Alocarea resurselor in sanatate este un exemplu de problema suplimentara in situatia
in care finantarea sanatatii nu este facuta intr-un model clar si sustenabil. Din pacate,
in situatia in care banii sunt insuficienti si responsabilitatile nu sunt clare, alocarea
resurselor ramane un proces in mare suferinta.

Dezvoltarea unui sistem de
alocare a resurselor, bazat pe
transparenta si evidente medicale

Din acest punct de vedere, transparenta
decizionala este un aspect cheie; toata lumea
accepta ca nivelul resurselor este mai mic decat
cel al nevoilor, insa foarte putini se pot declara
multumiti cu starea actuala a lucrurilor.
Pe de o parte, ar trebui sa beneficiem de partea
retrospectiva, de istoricul recent al MS si CNAS
in ceea ce priveste sursele, sta diul de finantare,
ca si cel de fixare si atingere a obiectivelor; din
pacate, atat accesibilitatea, cat si nivelul de structurare
a acestor informatii lasa de dorit si face
dintr-un astfel de potential demers o aventura
de durata. Pe de alta parte, partea proiectiva
presupune cunoasterea disponibilitatilor si
prioritatilor pentru perioada urmatoare, in
asa fel incat si furnizorii si be neficiarii sa-si
poata ajusta actiunile si asteptarile; din pacate,
desfasurarea aleatorie si modificarea regulilor
in timpul jo cului au devenit deja un modus
vivendi. Din acest punct de vedere, clarificarea
si aplicarea corecta in practica a atributiilor
MS si CNAS este critica, si ea trebuie sa fie in
concordanta cu mecanismele de finantare: ori
evoluam catre un sistem inalt centralizat – ca cel
din Marea Britanie, in care partea majoritara a
fondurilor vin din bugetul de stat, al caror ordonator
este MS, iar CNAS trebuie subordonata
acestuia (varianta mai putin adecvata sau
functionala), ori evoluam catre un sistem descentralizat
(ca cele din Germania si Franta), in
care MS este preponderent autoritate reglatoare,
iar CNAS asigura scheletul sistemului, la care se
adauga asiguratorii privati, ca surse majore de
finantare. Capcana in care cred ca sunt prinsi
decidentii in perioada actuala este lipsa unui
raspuns clar la intrebarea anterioara; consecinta
este riscul de a-si dori un sistem centralizat, dar
la care finantarea centralizata lipseste sau este
insuficienta, iar asteptarile de finantare de tip
descentralizat nu se vor concretiza pana cand
sistemul nu va fi descentralizat in mod real si
functional.

Demararea parteneriatelor public-privat
este o alta directie de interes in perioada
urmatoare, datorita nevoilor ridicate si
necesitatii de eficientizare a resurselor din
sistem. Acest proces nu va fi unul foarte simplu,
pentru ca – in lipsa creerii unui cadru clar – va
fi foarte greu de atras resurse din zona privata
daca acestea se vor lovi mereu de tratarea lor ca
si cum ar apartine sectorului public. Directiile
principale de interes ar putea fi utilizarea mai
buna a resurselor existente (plecand de la contracte
de management, trecand prin concesionare,
leasing de active, joint-venture sau privatizare
larga cu pastrarea unor constrangeri
publice si ajungand la privatizare completa),
sau contractarea unor obligatiuni viitoare (nevoi
de tratament la un pret predictibil) unor
operatori complet privati.

In sfarsit, dar nu in cele din urma, practica
privata este cheia viitorului sistem de sanatate,
daca acest lucru va fi pregatit corespunzator
si acceptat ca atare. Chiar daca suntem foarte
la inceput in domeniul practicii medicale private,
putem capitaliza pe experienta privatizarii
asistentei cu medicamente, care este cu 10-15
ani inaintea pietei de servicii medicale si in care,
resursele si experienta operatorilor privati este
suficienta pentru buna derulare a acesteia, singura
problema semnificativa fiind de buna incadrare in sistemul de sanatate. Practica privata ar putea
fi aplicata imediat pentru medicii de familie, si
este necesar modificarea finantarii acestora la
consultatie si nu la capitatie, ca si introducerea
unor forme de co-plata.

O problema ceva mai dificila ar fi introducerea
practicii private la medicii specialisti, care
se confrunta cu constrangerile acordarii unor servicii
mai complexe in cadrul spitalicesc, dar care
in majoritate ar putea fi la fel de bine acordate in
ambulator in model de cabinet privat. In fine, cel
mai dificil, dar si cel mai presant segment de reformat
este cel al asistentei spitalicesti, care insa
nu va putea evolua ascendent daca pe de o parte
nu se pun bazele unei asistente ambulatorii mai
performante, iar pe de alta parte nu va fi pusa in
competitie corecta cu spitale mixte de tip publicprivat
si cu spitale private.

Introducerea si sustinerea
mecanismelor de plata bazate
pe eficienta si calitatea actului
medical

Ideea de corelare a platii cu performanta
este una extrem de valoroasa. In general,
aceasta idee se gaseste mult mai bine aplicata in
sectorul privat si mai putin in sectorul public.
Definirea performantei, cantitativ si calitativ,
nu este intotdeauna o treaba simpla, iar cand
vorbim de sanatate, tinde sa devina una extrem
de complicata.

In asistenta ambulatorie, medicii de familie
au fost remunerati ani de zile la capitatie
si cred ca acest criteriu a fost mai atractiv din
motive de fezabilitate si controlul costurilor;
o abordare mult mai adecvata ar fi remunerarea
la serviciile medicale prestate (in primul
rand consultatii), in conditiile in care, pe baza
studiilor noastre, numarul de consultatii pe
saptamana variaza in limite destul de largi. Incepand
cu anul acesta se intentioneaza aplicarea
partiala a acestui criteriu, iar rezultatele vor
depinde de coerenta aplicarii.

In asistenta spitaliceasca, aplicarea sistemului
DRG a fost la vremea respectiva prezentat
ca un mare progres, insa rezultatele de astazi
sunt mai degraba modeste. Iar rezultatele provin
din implementare si nu neaparat din calitatea
sau modernitatea unui anume model.
In conditiile in care raportarea DRG a fost
pozitionata ca principalul obstacol in a obtine
banii doriti, respectiv modalitatea principala
de imbunatatire a finantarii, calitatea acesteia
in timp a avut de suferit.

In ambele cazuri, un rol important in
functionarea deficitara l-a avut cuantumul oferit
de catre sistemul public de asigurari, cuantumul
respectiv provenind din fondurile disponibile
impartite la numarul estimativ de servicii.
Daca acest cuantum nu acopera costul real al
serviciului, iar mecanismul nu prevede posibilitatea
achitarii diferentei de catre beneficiar, din
punct de vedere economic se creeaza o pierdere,
iar acest tip de pierderi stau la baza colapsului de
astazi al asistentei medicale. Astfel, piere rolul de
selectie in timp al furnizorilor performanti fata
de cei mai putin performanti, sfarsind prin a crea
pierderi pentru toata lumea.

Reorganizarea sistemului cu
des centralizarea organizationala
si decizionala

Nu sunt deloc optimist cu privire la sansele
reale de a edifica in Romania un sistem de
sanatate de tip mamut, exemplul cel mai frecvent
utilizat fiind cel al NHS din Marea Britanie, cel
mai de succes exemplu al acestui model. Celelalte
re plici, in special din zona mediteraneeana,
nu sunt exemple de sisteme cu performante
stralucite. Motivele care ne impiedica
sa facem un NHS romanesc tin
in primul rand de finantare;
si chiar daca am putea
fac e
rost
de acesti bani, ne
despart distante mari in
ceea ce priveste traditia,
seriozi tatea si priceperea de a
face un astfel de sistem functionabil. Cred ca
este mult mai interesant pentru noi modelul
continental, inaugurat de Bismarck in sec. XIX
in Germania, adoptat si adaptat apoi de tarile
in care ne-am dori sa ne tratam: Franta, Elvetia,
Austria, Olanda, unde definitorie sunt finantarea
prin contributii obligatorii si optionale.

Prima idee esentiala este evolutia principalelor
doua organisme actuale din sanatate, Ministerul
Sanatatii si Casa Nationala de Asigurari.

Ministerul Sanatatii ar trebui sa-si regaseasca
identitatea intr-o functionare de tip for reglator
al sistemului de sanatate, intr-un sistem in care
coexista armonios sectorul public cu cel privat,
si care elaboreaza, aplica si finanteaza politici
sectoriale de imbunatatire a starii de sanatate
sau de perfectionare a sistemului. O subliniere
particulara as acorda-o pozitiei pe care MS
ar putea-o juca in viitor, aceea de a reprezenta
contributia statului roman in finantarea
acordarii de ingrijiri medicale persoanelor fara
statut de contribuabil si care risca ramanerea in
afara sistemelor de asigurari.

CNAS, desi beneficiaza de circumstantele
atenuante ale unei perioade istorice relativ scurta
de functionare si ale asteptarilor frecvent exagerate
in raport cu potentialul sau real, are in fata
cea mai mare provocare, aceea de a renunta la
monopolul aparent pe care-l are in sanatate si de a
se transforma in „fratele mai mare” al unui sistem
care sa cuprinda si alti asiguratori, privati si publici,
care sa imparta riscurile si finantarea unui
sector care are o nevoie stringenta de investitii si
de bune practici, nevoie pe care – daca ramane
s-o satisfaca singura – foarte probabil nu va fi
in masura sa o duca la bun sfarsit. Beneficiind
de o autonomie reala, (fara tutela Ministerului
de Finante si a Ministerului Sanatatii), Casa
Nationala ar putea reprezenta un adevarat factor
de progres in dezvoltarea sanatatii in Romania.

A doua idee esentiala in reorganizare si descentralizare,
tine de teritorializarea tarii. Formula
actuala, cu cateva zeci de judete, este prea
fragmentata pentru a permite reproducerea de
instante locale suficient de competente si performante,
dar nu exagerat de costisitoare. Reforma
organizarii teritoriale, cu formarea a
5-10 regiuni, ar fi o abordare de interes si ar
trebui sa ne invingem inertia care ne poate indemna
sa sustinem status quo-ul.

Revenind la functionarea sanatatii, autonomia
gresit inteleasa de care beneficiaza in perioada
actuala Casele Judetene de Asigurari ar trebui
sa inceteze, deoarece principiul solidaritatii care
caracterizeaza sistemul public de asigurari ar trebui
sa nu fie grevat de interpretari si alte aplicari
creative locale, ci sa contribuie la promovarea
unui standard mediu national care sa sporeasca
aderenta contribuabililor la acest sistem.

Dezvoltarea sistemului de
asigurare a calitatii in sanatate

Importanta asigurarii calitatii in sanatate
este atat de importanta incat pare un fapt
aproape de la sine inteles. Cu toate acestea
nu este prezent aproape deloc, iar nivelul
evaluarii tehnologiilor din sanatate (Health
Technology Assesment, HTA) este unul complet
nesatisfacator. Edificarea unei Agentii
Nationale (ANCIS) sugerata in raport mi se
pare un obiectiv nobil, dar si nerealist. Nu este
deloc clar cum ar putea fi finantata o astfel de
agentie, care ar avea nevoie de fonduri consistente
pentru a-si putea indeplini misiunea; fara
o finantare corespunzatoare, ar fi un trist exemplu
de masura insuficient pregatita.

Motivele pentru care nu vad posibila in Romania
o institutie de talia NICE din Marea Britanie
sunt aceleasi pentru care NHS ramane o varianta
utopica. O abordare mai realista ar putea fi o
institutie de tipul HAS (Haute Autorite du Sante)
din Franta, un consiliu de experti independenti,
care nu necesita finantare exagerata, dar care ar
putea juca un rol de consiliere extrem de necesar
pentru luarea unor decizii cu consecinte semnificative
in sistemul de sanatate.

Leave a reply