Tratamentul transfuzional, principii si riscuri

Studiul antigenelor si al anticorpilor din sange constituie bazele medicinii transfuzionale. In ziua de azi sunt cunoscute compozitiile moleculare ale majoritatii acestor structuri.

Cele mai studiate antigene sunt cele ale grupului ABO si Rh. Antigenele grupului ABO au structura de glicosfingolipide sau de glicoproteine si sunt atasate de membrana eritrocitara. Ele mai pot fi secretate direct in plasma sau alte lichide biologice sub forma de glicoproteine. Persoanele cu grup O nu au antigen nici A nici B, celelalte grupe sanguine purtand denumirea antigenului pe care il contin. Genele care determina fenotipurile A si B se gasesc pe cromozomul 9p si sunt exprimate in maniera mendeliana codominanta. Substanta H este precursorul imediat. Adaugarea ulterioara a N-acetilgalactozaminei formeaza antigenul A, in timp ce adaugarea de galactoza produce antigenul B.

Toti indivizii produc anticorpi fata de antigenul pe care nu il detin. Astfel, persoanele de grup A au anticorpi anti B, cele de grup B au anticorpi anti A, cele de grup O au anti A si anti B si cei de grup AB nu au anticorpi impotriva antigenelor din grupul ABO.

La majoritatea persoanelor, antigenele A si B sunt secretate de catre celule si prezente in circulatie. Persoanele nesecretorii sunt susceptibile pentru o serie de infectii cu germeni ca Neisseria meningitidis, Candida albicans, Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenze. Multe organisme se pot lega de polizaharidele de pe celule. Antigenele solubile de grup sanguin pot bloca aceasta legare.

Sistemul Rh este al doilea sistem de grup sanguin din punct de vedere al importantei pentru controlul pretransfuzional. Exista mai mult de 40 de antigene ce apartin sistemului Rh. Prezenta sau absenta antigenului D este cel care determina grupele Rh pozitiv, respectiv negativ. Antigenul D este un alloantigen puternic. Doar aproximativ 15% din populatie sunt Rh negative.

Desi sistemele prezentate mai sus sunt principalele sisteme de grup sanguin, se cunosc peste 100 de astfel de structuri, compuse din peste 500 de antigene. Anticorpii impotriva antigenelor glucidice ale sistemului Lewis constituie cea mai frecventa cauza de incompatibilitate in cadrul screeningului pretransfuzional. Produsul genei Lewis este o fucozil transferaza si se gaseste pe cromozomul 19.

Antigenul nu este o structura integral membranara, fiind absorbit pe membrana eritrocitelor din plasma. Anticorpii fata de aceste antigene sunt de obicei de tip IgM si nu pot traversa placenta. Antigene Lewis pot fi absorbite pe celulele tumorale si pot constitui tinte in cadrul tratamentelor.

Antigenele din sistemul I sunt oligozaharide inrudite cu H, A, B si Le. Unii pacienti cu boala aglutininelor la rece sau limfoame pot produce autoanticorpi anti-I care produc distrugerea globulelor rosii. Chiar daca majoritatea adultilor exprima antigenul I, legarea este in general foarte redusa la temperatura corpului, astfel administrarea de sange cald prevenind izoaglutinarea.

Sistemul P reprezinta un grup de antigene glucidice. Devine semnificativ clinic in cazuri de sifilis si infectii virale care duc la hemoglobinurie paroxistica la rece. In aceste cazuri se produce un antigen P care se leaga de eritrocite la rece si fixeaza complementul la cald. Antigenul P este exprimat si de celulele uroteliale si poate fi un receptor pentru legarea Escherichiei coli.

Antigenele sistemului MNSsU pot aparea dupa sarcina sau transfuzii si duc la hemoliza. Proteina Kell este asociata cu acantocitoza, scurtarea duratei de viata a globulelor rosii si o forma de distrofie musculara progresiva care include defecte cardiace. Imunogenitatea acestei proteine este crescuta, urmand celei a sistemului ABO si Rh. Absenta sau prezenta ei este controlata de o gena de pe cromozomul X.

Antigenele Duffy sunt alele codominante Fya si Fyb care servesc si ca receptori pentru Plasmodium vivax. Peste 70% dintre persoanele care traiesc in zone cu malarie endemica sunt lipsite de aceste antigene, acest fapt fiind probabil rezultatul unor influente selective ale infectiei asupra populatiei.Antigenele Kidd, Jka si Jkb pot determina productia tranzitorie de anticorpi. O reactie hemolitica tardiva, care apare dupa transfuzia de sange confirmat ca fiind compatibil, este adesea legata de formarea tardiva a anti Jka.

Produsele sanguine

Produsele sanguine destinate transfuziei sunt colectate de obicei ca sange integral pe diferite solutii anticoagulante. Cea mai mare parte a sangelui colectat este prelucrat in componente: masa eritrocitara, plachete, plasma proaspata congelata, crioprecipitat.

Singele total integral asigura atat cresterea capacitatii de transport a oxigenului, cat si cresterea volumului. Masa eritrocitara asigura cresterea capacitatii de transport a oxigenului la pacientul anemic. Plachetele sunt administrate fie ca amestecuri, preparate din 5-8 unitati RD, fie ca unitati provenind de la un singur donator. Pragul transfuziei profilactice de plachete este un subiect controversat. Se foloseste in general cifra de 10.000-20.000/uL. Recent s-a sugerat ca 5.000 plachete/uL ar fi suficiente pentru a preveni hemoragiile spontane. Cu toate astea, nivelul minim ce trebuie atins in procedurile invazive este de 50.000 plachete/uL.

Plasma proaspata congelata contine factori de coagulare si proteine plasmatice ca: fi brinogen, antitrombina, albumina, proteinele C si S. Administrarea acestui produs este recomandata pentru corectarea coagulopatiilor, inclusiv pentru corectarea rapida a efectelor cumarinei, asigurarea proteinelor plasmatice deficitare si pentru tratarea purpurei trombotice trombocitopenice.

Crioprecipitatul este o sursa de fibrinogen si de factor von Willebrand. Este un produs ideal pentru administrarea la pacientul cu probleme de volum circulant, fi ind folosit si ca sursa de fibrinogen pentru producerea cheagului de fibrina.

Derivatele plasmatice reprezinta concentrate specifice de proteine care includ albumina, imunoglobulinele pentru administrare intravenoasa, antitrombina si concentrati ai factorilor de cogulare.

Reactii adverse la transfuzia de sange

Desi fiecare unitate de sange recoltata este supusa la numeroase teste, se produc totusi reactii adverse la componentele de sange recoltat. Aceste reactii pot fi provocate de mecanisme imune sau non-imune. Reactiile imune apar din cauza prezentei de anticorpi preformati de la primitor sau donator. Cauzele non-imune apar datorita proprietatilor chimice si fizice ale componentelor sanguine care au fost stocate, cat si datorita aditivilor.

Reactiile mediate imun.

Hemoliza mediata imun apare cand primitorul are anticorpi preformati care se fixeaza pe globulele rosii de la donator, hemolizandu-le. Izoaglutininele ABO sunt raspunzatoare pentru majoritatea acestor reactii, desi alloanticorpii indreptati impotriva altor antigene eritrocitare (Rh, Kell, Duffy) pot de asemenea produce hemoliza intravasculara. Reactiile hemolitice acute se insotesc de hipotensiune, tahicardie, febra, frisoane, tahipnee, hemoglobinemie, hemoglobinurie, dureri toracice si/sau lombare, senzatie de iritare la locul perfuziei. Erori la patul bolnavului, cum ar fi etichetarea gresita sau transfuzarea altui pacient, sunt raspunzatoare de majoritatea acestor reactii.

Reactiile imune intarziate nu pot fi complet prevenite. Riscul poate fi diminuat prin anamneza corecta a antecedentelor tranfuzionale ale pacientului. Astfel de reactii survin la pacientii sensibilizati anterior la alloantigene din grupul ABO si care au rezultat negativ la triere, din cauza unui titru scazut de anticorpi.

Reactia, care se asociaza cel mai frecvent cu transfuzia de componente sanguine celulare, este o reactie febrila, non-hemolitica caracterizata de frisoane si de cresterea temperaturii cu unul sau mai multe grade Celsius. In mod clasic s-a sugerat ca sunt implicati anticorpii indreptati impotriva antigenelor leucocitare ale donatorului si ale antigenelor HLA. Folosirea produselor de sange sarace in leucocite poate preveni sau intarzia sensibilizarea la antigenele leucocitare si prin aceasta sa reduca incidenta accidentelor febrile.

Proteinele plasmatice din componentele transfuzate pot determina diferite reactii alergice. Acestea pot fi reactii urticariene caracterizate de eruptii pruriginoase, edem, cefalee, ameteala. In cazuri rare, aceasta reactie alergica poate fi foarte grava, ducand la soc anafilactic. Un risc mai ridicat de a face acesta complicatie o au pacientii cu deficit de Ig A, care pot fi sensibilizati la acesta clasa de imunoglobuline.

Boala grefa contra gazda este o complicatie mediata de limfocitele T ale donatorului, care recunosc antigenele HLA ale primitorului ca antigene straine la care reactioneaza imun. Aceasta problema poate fi eliminata prin iradierea componentelor celulare inainte de transfuzare.

Administrarea intravenoasa de plasma ce contine titruri mari de anticorpi HLA poate duce la aparitia unor leziuni pulmonare. Anticorpii se leaga de antigenele corespunzatoare de pe leucocitele primitorului. Se presupune ca acestea se agrega in vasele pulmonare, unde elibereaza mediatori ce duc la cresterea permeabilitatii capilare. Tratamentul este suportiv, pacientul recuperandu-se de obicei fara sechele.

La 7-10 zile dupa transfuzia de plachete poate sa apara o trombocitopenie, ce se manifesta ca o purpura. Acest fenomen apare din cauza formarii de anticorpi ce reactioneaza atat cu trombocitele primitorului, cat si ale donatorului. Tratamentul este reprezentat de administrarea de imunoglobulina intravenos sau se poate folosi plasmafereza in cazuri mai severe.

Reactii non-imunologice.

Toate componentele sanguine pot duce la cresterea volumului circulant, astfel existand riscul supraincarcarii volemice. Hipotermia poate sa apara in cazul in care sunt utilizate produse pastrate la temperaturi joase. O atentie deosebita trebuie acordata acestui aspect atunci cand se utilizeaza un cateter central.

Pierderea de electroliti din eritrocitele conservate poate creste concentratia plasmatica a potasiului din unitatea de sange. Nou-nascutii si persoanele cu insufi cienta renala sunt supuse riscului de a face hiperpotasemie. Fierul din sangele transfuzat se adauga rezervelor primitorului si poate atinge concentratii toxice, iar calciul poate fi chelat de catre citratul folosit pentru prevenirea coagularii. Toate aceste posibile complicatii fac necesara urmarirea continua a valorilor electrolitilor din sangele primitorului.

Complicatiile infectioase au o frecventa mult mai scazuta decat in trecut, dar reprezinta inca o problemade temut. Principalii agenti infectiosi virali implicati sunt reprezentati de virusul hepatitei B, virusul hepatitei C, virusul imunodeficientei umane tip I, virusul citomegalic, virusul uman T-limfotrop tip I, parvovirusul B-19.

Contaminarea bacteriana se pote realiza in momentul donarii, in cursul prelucrarii componentelor sau de la un donator cu bacteriemie. Deoarece majoritatea bacteriilor nu cresc la temperaturi scazute, masa eritrocitara si plasma proaspata congelata nu sunt surse obisnuite de contaminare bacteriana. Cu toate acestea, unele bacterii gram negative cum sunt cele din speciile Yersinia si Pseudomonas, pot creste la temperaturi cuprinse intre 1 si 6 grade Celsius.

Diferiti paraziti, inclusiv cei ce transmit malaria, babesioza si boala chagas, pot fi transmisi prin perfuzie. Migrarile geografice si calatoriile pe care le fac donatorii pot sa modifice incidenta acestor infectii rare.