Tratamentul afectiunilor frecvente in dermatologia pediatrica

Medicul specialist medicina de familie ca si specialistul pediatru se confrunta adesea cu o serie de afectiuni dermatologice frecvente in populatia pediatrica.

Medicul specialist medicina de familie ca si specialistul pediatru se confrunta adesea cu o serie de afectiuni dermatologice frecvente in populatia pediatrica.

O afectiune extrem de frecventa la
nou-nascut este dermatita de scutec. Simptomatologia
include o serie de eruptii localizate
in zona scutecului, iar etiologia este
multifactoriala. Un procent foarte mare de
copii, aproximativ 30 %, vor dezvolta o forma
de dermatita de scutec, in special intre
6 -12 luni, sau pe parcursul anilor in care
poarta scutecul. Aspectele clinice ce se intalnesc
sunt usoare in majoritatea cazurilor,
insa un procent de 5% pot fi forme severe.

Din punct de vedere etiologic si fiziopatologic
au existat numeroase dezbateri in ceea
ce priveste aceasta dermatita iritativa atat
de frecventa. Este unanim acceptata producerea
alterarii barierei cutanate, cauzata de
hidratarea excesiva a pielii, injuriei prin frecare
si contactului prelungit si iritant cu materiile
fecale si urina. La actiunea factorilor
iritanti primari contribuie si produsele de
ingrijire neadecvate, factorii predispozanti
ca: seboreea sau atopia, factorii alergizanti,
precum detergentii, materialul scutecului,
sau factorii infectiosi: bacteriile din urina, in
special speciile de Proteus si Candida albicans
din materiile fecale.

Se pare ca tegumentul acestei zone
nu poate rezista la o agresiune iritativa si
repetitiva.

Aspectul clinic variaza in formele usoare
de la un eritem discret, cu leziuni maculopapuloase,
pana la placi, vezicule erozive
sau in formele extreme – noduli ulcerati. La
palpare se pot simti leziuni nonindurate,
sau chiar elevate, iar culoarea poate fi de la
eritem usor, pana la rosu viu – macerat.

Leziunile de tip pustula – satelita la
nivelul pliurilor sunt semn caracteristic de
suprainfectie cu Candida. Chiar si formele
comune de dermatita de scutec sunt adesea
erozive, fara sa fie neaparat un semn
de gravitate clinica. Zonele convexe sunt
primele afectate, mai rar pliurile. Acestea
vor fi afectate in cazul in care dermatita
de scutec se agraveaza. In schimb, o forma
deosebit de severa, dermatita de scutec
Jacquet, are aspecte clinice de cratere erozive.
Prezenta crustelor poate fi un semn clinic
de suprainfectie bacteriana. Ca evolutie,
dermatita de scutec se poate autolimita in
trei zile sau chiar mai repede, dar adesea
are o evolutie cronica, trenanta. Odata cu
imbunatatirea ingrijirii pe care o fac parintii,
severitatea si tendinta la cronicizare se reduc.

Pentru ca tratamentul sa aiba efect este
esentiala informarea parintilor asupra regulilor
generale de ingrijire a unui caz de
dermatita de scutec. Zona trebuie pastrata
cat mai curata si mai uscata, aerisita, schimbarea
scutecelor se face frecvent si ideal
dupa fiecare urinare sau defecatie. Agentii
de curatare vor fi neiritanti.

Calitatea scutecului in ceea ce priveste
absorbtia este desigur foarte importanta,
scutecele ce realizeaza un efect ocluziv fiind
contraindicate. Uneori, simpla schimbare a metodelor de ingrijire poate duce la vindecare.

Unguentele si pastele zincate se
vor utiliza regulat, deoarece vor proteja tegumentul
si astfel bariera cutanata va fi mai
greu alterata. Se pot accepta si pudrele de
talc in aceasta zona, dar nu si la nivelul pliurilor,
cu oarecare rezerva, deoarece pot duce
la reactii de tip corp strain. Topicele antifungice
sunt foarte utile si au putine reactii
adverse. Dermatocorticoizii pot fi necesari
pentru a opri lantul inflamator, dar se vor
utiliza numai cei cu potenta redusa, datorita
riscului crescut de absorbtie din zona scutecului.
Se poate opta pentru hidrocortizonul
acetat 1%.

Exista numeroase produse farmaceutice
ce contin combinatii cortizon-anticandidozic,
din pacate adesea au in compozitie
cortizonice potente de tipul betametazonei
dipropionat, care nu sunt recomandate
copiilor mici. Durata de utilizare a dermatocorticoizilor
trebuie sa fie cat mai scurta.

Topicele antibiotice sunt bacitracina, mupirocinul,
polimixina B si este de evitat neomicina,
deoarece poate da reactii de sensibilizare.
Foarte rar pot fi necesare antibioticele
administrate sistemic. Atunci cand in zona
scutecului exista cruste, acestea se pot inmuia
cu comprese antiseptice, iar daca forma
dermatitei de scutec este exudativa va fi
preferata terapia cu lotiuni, deoarece cremele
si unguentele prin efectul ocluziv, vor
agrava dermatita.

Foarte frecvente in practica dermatologica
pediatrica sunt si dermatitele eczematoase:
dermatita atopica; dermatita
seboreica; dermatita de contact; eczemele
numulare; eczemele dishidrozice; lichenul
simplex cronic.

Dermatita atopica este una dintre
cele mai frecvente afectiuni cutanate ce se
intalneste in practica. De regula este o
dermatita cronica, fiind o inflamatie
pruriginoasa a epidermului si dermului.
Poate aparea la cei cu istoric de atopie in
familie si in asociere cu febra fanului, ri nita
alergica sau astm. Foarte utila este clasificarea
in functie de varsta copilului: dermatita
atopica a nou-nascutului, a copilului si
a adolescentului. Dermatita atopica a devenit asadar o afectiune comuna si are
o prevalenta de 15 % in populatia copiilor,
iar debutul apare mai devreme daca nounascutul
nu a fost alimentat la san, posibil
chiar in primele 2 luni de viata. Peste 60%
din cazuri debuteaza spre varsta de 1 an, alte
30% pana la varsta de 5 ani. Cam 75% din
cazuri se amelioreaza spre varsta de 10-14
ani. Aceste date sunt extrem de utile, atunci
cand se face informarea parintilor despre
evolutia cronica a acestei afectiuni. De
asemenea parintii vor fi informati asupra
reactivitatii crescute a tegumentului copiilor
atopici la multitudinea de factori iritanti:
detergenti si sapunuri, lana, variatii ale temperaturii,
a predispozitiei de a dezvolta
infectii cutanate bacteriene, virale sau fungice.

Foarte frecvent, parintii afirma ca dermatita
atopica a copilului este agravata de
ingestia de lapte, oua, peste, unele fructe sau
legume, desi acestea sunt adeseori dificil de
documentat stiintific. O intrebare frecvent
adresata medicului este cea legata de dieta
atopicului. Desi parintii au incercat de multe
ori sa restrictioneze unele alimente „incriminate”, fara a avea efectul terapeutic
asteptat, medicul nu va incuraja dietele drastic
restrictive sau asa-numitele monodiete,
deoarece exista riscul unor deficiente calorice
sau vitaminice cu intarzierea cresterii.

Se poate incerca o documentare prin testare
in vitro a alergenului presupus, cu reducerea
ulterioara a consumului. Pentru
cea mai frecventa intrebare ce este adresata
medicului de catre parinti: „care este cauza
afectiunii copilului meu?”, explicatia
este simpla, si anume: ipoteza igienei. Stilul
de viata occidental, imunizarea prin vaccinare,
abuzul de antibiotice, inclina balanta
catre reactiile alergice. Ipoteza are suport in
numarul crescut de LTH2 ce apar in alergii,
spre deosebire de infectii care induc un
raspuns imunologic mediat prin LTH1.
LTH1 antagonizeaza producerea de LTH2,
de aceea, scaderea infectiilor din copilarie
predispune la reactii alergice mediate de
catre LTH2.

Aspectele clinice sunt polimorfe, dar
obligatorie este xeroza cutanata. Pruritul
duce la leziunile de grataj, aparitia rashului
si in timp se produce lichenificarea. Are
loc un cerc vicios: prurit – grataj – prurit.
Manifestarile sunt in functie de varsta copilului:
la nou-nascut pot fi prezente veziculele
la nivelul unei suprafete aspre, scuamele,
exudatia cu cruste umede sau chiar fisurile.
Distributia incepe la nivelul extremitatii
cefalice si apoi catre trunchi si membre. La
copil predomina leziunile papuloase, pe un
fond eritematos prost delimitat, cu aparitia
placilor lichenificate, excoriatiilor, se distribuie
predominant in fosele antecubitale sau
poplitee, glezne, articulatia carpiana. Mai
putin sever este afectat trunchiul. La adolescent
sunt papulele coalescente la nivelul
unor placi lichenificate situate in pliurile
flexoare, toracele superior, gat, fata, palme
si plante. Exista numeroase manifestari minore
ale dermatitei atopice, care adesea
nu sunt astfel interpretate in practica. Iata
doar cateva exemple: pitiriazisul alb, keratoza
pilara, hiperliniaritatea palmara, pulpita
fisurara, cheilita cronica simpla, lichenul
simplex, dermatita cronica a pleoapelor,
prurigo strofulus si altele.

Diagnosticul diferential al dermatitei
atopice include atat afectiuni comune: dermatita
de contact, scabia, dermatita seboreica,
psoriazisul, dar si afectiuni rare ca: histiocitoza,
acrodermatita enteropatica, boli
metabolice.

Informarea parintilor asupra evolutiei
cronice a afectiunii si posibilitatea de remisiune
spontana este esentiala. Nu se
urmareste vindecarea, ci controlul bolii cutanate,
schemele de tratament sunt individuale,
iar greselile terapeutice sunt cele mai
periculoase. Evitarea factorilor agravanti este
de asemenea foarte importanta: schimbarile
bruste de temperatura, baile prea dese si uscarea
excesiva a tegumentului, contactul cu
lana, animalele cu blana, expunerea la praf
si polen, stresul emotional.

Tratamentul zilnic
nu poate fi conceput fara aplicarea emolientelor,
cel mai bine dupa baie. Se aleg
exclusiv produse fara coloranti si conservanti.
In baie se pot adauga uleiuri emoliente,
cum ar fi parafina lichida, iar durata bailor
va fi de aproximativ 10 minute. Ca agenti de
curatare se vor utiliza numai produsele fara
sapunuri si alcali. Emolientele se aplica imediat
dupa baie, atat pe suprafetele afectate,
cat si pe cele sanatoase. In general, cu cat
este mai uscata pielea, cu atat este de preferat
un emolient mai gras. Emolientele sunt
deosebit de importante, deoarece nu numai
ca refac bariera cutanata alterata, dar vor reduce
semnificativ necesarul de dermatocorticoizi.

Aceasta clasa de medicamente este
foarte eficienta pentru controlul dermatitei
atopice. Desi parintii sunt initial speriati,
trebuie sa fie asigurati ca utilizarea corecta a dermatocorticoizilor de potenta redusa si
medie la copil nu va duce la reactii adverse,
ci la ameliorarea semnificativa a semnelor
si simptomelor. Clasa dermatocorticoizilor
potenti este bine de evitat mai ales la copiii
mici, riscul dezvoltarii reactiilor secundare si
a tahifilaxiei, fiind mult mai ridicate pentru
acestia.

Corticosterozii sistemici vor fi rezervati
numai cazurilor deosebit de grave, atent selectate
si de preferat administrarea va fi
facuta si decisa de catre medicul dermatolog.
Imunomodulatorii sunt reprezentati de
pimecrolimus si tacrolimus. Medicamente
eficiente, cu potential de producere a unor
usoare reactii iritative tranzitorii, au drept
avantaj lipsa reactiilor adverse ale cortizonicelor.

Se administreaza copiilor mai mari
de 2 ani. Nefiind o clasa terapeutica de prima
intentie, este bine ca decizia administrarii
lor sa fie luata de un medic specialist dermatolog.
Se administreaza pe suprafete mici
si o durata cat mai scurta. Unii medici dermatologi
privesc cu retinere aceasta clasa
terapeutica, nefiind foarte bine cunoscut
efectul lor imunosupresor, si in general nu
vor fi de acord cu prescrierea lor pe termen
lung si suprafata cutanata mare.

Antibioticele topice sau sistemice pot fi
eficiente atunci cand apare o suprainfectie
bacteriana. Exemple de medicatie topica
antibiotica: mupirocinul, bacitracina, sau
sistemica: cefalosporine, eritromicina etc.
Nu trebuie uitat riscul crescut al acestor
pacienti de a dezvolta infectii bacteriene, virale
sau fungice.

Antihistaminicele aduc beneficiu cand
sunt administrate sistemic in acutizarile eczemei
atopice. Se prefera cele cu efect sedativ
administrate la culcare. Si Antihistaminicele
isi pierd eficienta atunci cand sunt
utilizate foarte mult timp, chiar daca se creste
doza, de aceea vor fi rezervate acutizarilor.
Pentru formele severe de dermatita atopica
se poate efectua si fototerapia si nu este de
neglijat climatoterapia.

Din aceasta scurta prezentare reiese ca
afectiunile comune dermatologice la copil
pot fi o provocare pentru medic, iar atunci
cand tabloul clinic se schimba sau raspunsul
terapeutic este sub cel asteptat este bine sa fie
consultat medicul specialist dermatolog.