Somnologia, nerecunoscuta inca in Romania!

Interviu cu prof. dr. Florin Mihaltan, Presedinte Societatea Romana de Pneumologie

Interviu cu prof. dr.
Florin Mihaltan,
Presedinte Societatea
Romana de
Pneumologie

Ce importanta acorda romanii somnului?

Interferenta diverselor afectiuni cu somnul
este privita prin prisma actiunii ime diate
si nu a consecintelor la distanta. Si acest lucru
face ca de multe ori toata aceasta patologie
a somnului la romani sa fie semnalata
de ei, dar si de doctori, cu mare intarziere, iar
prezentarile la la boratoarele de investigatie sa
fie tardive, cu afectiuni care sa fie de multe
ori progresive si severe. Un exemplu clasic pe
care noi il vedem aici la Institut, si care nu
se mai intalneste in laboratoarele din alte tari,
este prezenta pacientilor cu sindrom de apnee
in somn in stadiu tardiv. Aceasta boala da
atatea efecte secundare, incat tulbura intreaga
activitate a individului, nu numai somnul
– activitatea sociala, profesionala si tulbura si
viata de familie.

Ce este sindromude apnee in somn?

Este o afectiune cronica, care are o
definitie bazata pe pauzele respiratorii, apneea
care trebuie sa fie de minimum 10
secunde, iar ca numar, mai multe de 5 pe
ora de somn. Cauzele determinante sunt
nenumarate. Eu le-as grupa doar pe diferite
ramuri ale patologiei, de la boli respiratorii,
pana la boli cardiace – insuficienta cardiaca,
tulburari de ritm, accidente vasculare cerebrale,
boli neurologice, boli din sfera ORL,
boli endocrine – unde „lideri” sunt hipotiroidia
si acromegalia, boli nutritionale, care
sunt legate de obezitate etc.

Problema este ca aceasta boala,
depistata tarziu, netratata, duce la o serie
de complicatii ca diabet, HTA rezistenta
la tratament, tulburari nocturne de ritm
cardiac cu stop cardiac si sigur ca lista de
complicatii ar putea continua. Se dezvolta
si un sindrom metabolic, iar in ultima faza,
o insuficienta respiratorie. Deci este vorba
de o boala cu evolutie in timp, agravanta,
progresiva, cu mari dezastre metabolice
pentru pacient.

In alte tari cu o populatie mai educata, oamenii sunt mai receptivi la astfel de tulburari?

Da, sunt mai receptivi. La noi este o
problema de sistem. De fapt, este vorba
de o deficienta a sistemului, o deficienta
de pregatire. Deficientele legate de sistem
rezulta din faptul ca somnologia a inceput
sa fie cunoscuta in Romania ca problema
de sanatate abia din anul 1996! Atunci am
infiintat primul laborator de somnologie
in Institut. Din ’96 si pana acum laboratoarele
au aparut in numar mare si practic
incepe sa existe o acoperire foarte buna pe
toata tara. Este insa necesar sa se inteleaga
importanta pregatirii medicilor care trebuie
sa depisteze semnele incipiente ale diverselor
boli din aceasta patologie. Si este
la fel de important educatia populatiei, care
sa se adreseze pentru astfel de tulburari. Si
in continuare avem deficiente serioase legate
de aceste doua aspecte care impieteaza
asupra adresabilitatii si asupra modului
de monitorizare. Inca o particularitate a
Romaniei care trebuie mentionata este ca
desi se practica somnologia de 13 ani, nu
avem inca competente recunoscute in specialitate,
nu exista o plata din partea Casei
de asigurari a tuturor investigatiilor si
medicii pneumologi fac aceasta munca pe
baza unui voluntariat. Deci, in aceasta supraspecialitate,
exista doua frane: lipsa
recunoasterii competentei si a recunoasterii
supraspecializarii si problemele care vin
de la Casa de asigurari care, in continuare,
dupa foarte multi ani de demersuri, refuza
sa acopere o parte din facilitatile terapeutice
absolut necesare acestor bolnavi. Acesti
pacienti au nevoie de proteze respiratorii pe
care Casa nu le acopera, iar pacientii nu si le
pot permite. Ori acest lucru loveste in alta
directie, opusa partii de diagnostic, in partea
de terapie. Bolnavii cu aceasta afectiune,
odata depistati, trebuie sa urmeze un tratament.
Fara tratamentul corespunzator
apare o problema majora, pentru ca boala
are un risc de deces foarte mare si o durata
scurta de supravietuire.

Boala este tratabila, sau cu aceste proteze ar trebui sa traiasca toata viata?

Exista diferite patologii si somnul este
perturbat de o varietate mare de boli.
Daca este vorba de un sindrom de apnee
in somn, adica acele pauze de minim 10 secunde pe care le face de obicei un
sforaitor care este si supraponderal, care are
gatul scurt, ceafa lata, care doarme in pozitie
sezand – forma severa a bolii, are mictiuni
frecvente peste noapte si dureri de cap
dimineata iar in timpul zilei somnoleaza,
atunci proteza este necesara uneori pe viata.
Sigur ca acest sindrom este determinat si
de o serie de boli endocrine, boli cardiace,
de medicamente consumate in exces sau de
boli neurologice. Daca se reuseste corectia
cauzei, se corecteaza si apneea si se poate
renunta la proteza.

Ce este de fapt aceasta proteza?

Proteza nu permite la nivelul faringelui
prabusirea muschilor care se inchid ca
o supapa si blocheaza orificiul de intrare al
aerului. Este un aparat care introduce aer
in presiune continua pe o masca cuplata
printr-o tubulatura la acest aparat.
Sigur ca este necesara o perioada de
adaptare pentru pacient, in alte tari existand
o intreaga echipa de tehnicieni si de
asistenti pregatiti pentru aceasta.

Aveti sperante ca aceasta proteza sa fie decontata de catre CNAS?

Avem un ultim raspuns, recent, de la
Casa, care spune ca va analiza demersul
nostru si va incerca sa il pozitioneze in noile
norme. Dar, in acelasi timp, in raspunsul pe
care l-am primit, ne atrage atentia ca fondurile
Casei au scazut. Eu consider aceasta
un mesaj pesimist pentru partea mea de
asistenta.

Somnologia nu este recunoscuta ca o competenta sau supraspecializare. Ce veti intreprinde?

Prevalenta bolii este de aproximativ
46% si este ciudat ca in Romania o
boala cu acesta acoperire este neglijata in
comparatie cu alte boli pentru care s-au
creat programe.

Incercam acum sa aplicam la Centrul
de perfectionare pentru crearea unei
competente de trei ani asa cum este si in
strainatate, desi nici in aceasta directie demersurile noastre de pana acum nu
au avut succes. Insa medicii nu asteapta,
iar interesul lor creste pentru aceasta specialitate.

Mai ales pneumologii au inteles
ca poate fi o supraspecializare atractiva din
toate punctele de vedere. Din pacate, interesul
celorlate specialitati pentru acesta
specilitate este mult mai mic. Iar cea mai
stransa colaborare, pana acum, o avem cu
medicii specialisti ORL.

Toate congresele si conferintele le folosim
pentru a forma specialisti in acest domeniu,
cu o pregatire de baza. Din pacate
nu le putem da si acea diploma necesara
si de aceea facem si acel demers pentru
acceptarea unei competente la Centrul de
perfectionare.

Daca somnologia va primi toate valentele
necesare unei supraspecializari sunt sigur ca
va exista si o incurajare puternica si ca o parte
dintre specialistii pneumologi se vor orienta
strict pe somnologie.

Mai trebuie spus ca exista o problema
in crearea laboratoarelor de somnologie.
Aparatura este extrem de scumpa, de
la 10.000 pana 30.000 de euro, aparate
care se achizitioneaza pe baza unor granturi,
a unor proiecte, deci nu din fondurile
institutiilor. Este si acest lucru un factor care
impieteaza asupra dezvoltarii specialitatii.
Lipsa bazei tehnice, deficitul educational la
nivel de populatie, dar si a medicilor, dificultatea
achizitionarii aparaturii, ca si lipsa
recunoasterii supraspecializarii prin
competenta, sunt problemele majore actuale
ale somnologiei in Romania.

Care sunt caracteristicile standard ale sindromului de apnee in somn?

In primul rand in majoritatea cazurilor
este prezent sforaitul, dar atentie! Sforaitul
(roncopatia) nu inseamna obligatoriu boala!
Exista si roncopatie independent de aceasta
afectiune.

Apoi exista acele pauze in respiratie, iar
cand se reia, este zgomotoasa.
Al treilea semn – somnolenta in cursul
zilei, acesta fiind un semn de gravitate!
in faze avansate apar tulburari de memorie,
urinatul des noaptea, dureri de cap
si vertij dimineata, tulburari de libidou,
iarasi foarte importante! Tulburarile de
libidou si disfunctiile sexuale, impotenta,
sunt spectaculos corectate de proteza de
care vorbeam.

Este sindromul de apnee in somn o problema a cuplului?

Aceasta boala afecteaza sever viata in
cuplu. Pacientii cu forme severe ajung sa
nu faca altceva in casa decat sa doarma, sa
manance, sa mearga la toaleta. Deci sunt
inactivi, inactivitatea accentuaza obezitatea,
se creeaza un cerc vicios si sunt un balast
pentru familie. Aceasta este o fateta, dar mai
exista si o alta problema: bolnavul ajunge
sa-si deranjeze partenerul de viata, caci
sforaitul este deranjant sub toate formele!
Se gaseste solutia de a dormi in camere
separate, dar uneori sunt atatia decibeli in
sforait incat deranjeaza oriunde ar dormi.

Care este sexul cel mai frecvent afectat?

Barbatii! Pentru ca au conformational
genetic o predispozitie prin particularitatile
structurilor osoase si a partilor moi de la
nivelul gatului! Si se pare ca sexul feminin
are o protectie hormonala. De aceea, de
obicei, femeile dezvolta aceasta patologie la
menopauza.

Debutul bolii acopera toate categoriile
de varsta, existand si la copii aceasta
afectiune, ca prima cauza, in peste 50% dintre
cazuri, fiind hipertrofia amigdaliana. Iar
prin amigdalectomie se obtine un raspuns
spectaculos.

Din pacate, la ora actuala, in Romania
nu avem laboratoare de somnologie in sfera
pediatrica.

Ce presupune confirmarea diagnosticului sindromului de apnee in somn?

Pacientul face o serie de investigatii
obligatorii, se completeaza un chestionar,
pe baza caruia se face o cuantificare a
numarului de puncte acumulat, un scor,
care ne spune stadiul bolii – daca este
usoara, severa sau moderata. Apoi se face
programarea pentru noaptea de diagnostic
cand pacientul doarme cuplat la un aparat
care inregistreaza toate miscarile acestuia,
inclusiv stadiile somnului. Sunt monitorizate,
de asemenea, tulburarile care apar
in respiratie, tulburarile de ritm cardiac,
gradul de oxigenare, de relaxare musculara,
miscarile ochilor. in functie de diagnosticul
stabilit dupa aceasta evaluare, se trece la cea
de-a doua etapa: noaptea de terapie in care
se testeaza proteza respiratorie – aparat in
presiune pozitiva continua (CPAP) care este de fapt un ventilator. Dimineata au un
raspuns spectaculos si de cele mai multe
ori spun ca nu au mai dormit asa bine din
copilarie! Aceste aparate, proteze respiratorii,
sunt dupa cum spuneam destul de
scumpe, de la 800 de euro cel mai ieftin,
pana la 2500 de euro. Asadar, accentuez
situatia cu care ne confruntam in Romania:
dupa ce ca depistarea este tardiva, pacientul
odata diagnosticat nu isi poate permite
terapia!

Ce rol are medicul de familie in diagnosticul precoce si corect al sindromului de apnee in somn?

Medicul de familie are un rol extrem de
important, unul major! Medicul de familie
periaza mult mai multi pacienti decat specialistul
si trebuie sa recunoasca simptomele
acestei afectiuni ca sa trimita la timp pacientul
la medicul pneumolog.

Poate face un scor simptomatic simplu:
daca pacientul adoarme in fotoliu
dupa ce mananca fara sa fi baut alcool,
in timp ce vorbeste cu familia, in situatii
in care trebuie sa astepte – sala de cinema,
teatru, in timp ce se uita la televizor,
in timpul mersului in masina ca pasager
sau chiar sofer asteptand la un semafor etc.
Iar eu intodeauna am spus, dar din pacate
semnalele mele nu au relevanta pentru
factorii raspunzatori: pacientii cu sindrom
de apnee in somn si care sunt soferi
profesionisti, datorita bolii, sunt adevarate
bombe pe autostrazi prin adormirea la
volan. Ca sa revin la intrebare, consider
insa ca la acest moment sunt
putini medici de familie care stiu
despre aceste probleme si mai au si
timp sa faca aceste evaluari.

Si cum vedeti rezolvata aceasta problema?

Pana acum am realizat ghidul de astm
si ghidul de asistenta al fumatorului, o
prioritate absoluta mai ales ca procentul
de fumatori este de 30% . Acum incepem
sa lucram si la ghidul de somnologie pe
care ulterior il vom sustine, in sensul in
care sa aiba acoperire in toata tara si sa
fie promovat in asa fel incat medicul de
familie sa reactioneze standardizat cand
intalneste aceasta boala. Pentru medicul
de familie mai sunt multe de facut pentru
ca el poate si monitoriza pacientul, odata
diagnosticat.

Care sunt perspectivele somnologiei romanesti?

In mod special as vrea sa spun ceva despre
specialitatea de pneumologie care ar
trebui sa fie mult mai mult luata in seama
de catre MS si CNAS.

Vorbim despre de o specialitate care
figureaza cu numele de pneumologie,
acceptata ca atare in toate statele UE! Noi
in continuare cochetam cu denumiri intermediare
de pneumoftiziologie!

Ftiziologia ca specialitate, este un termen
arhaic pe care il mai intalnim in fostele
tari exsovietice si care se refera la
asistenta stricta a pacientului tuberculos.
Dar din punctul de vedere al specialitatii,
noi suntem formati, crescuti, prin tot ceea
ce achizitionam in anii de rezidentiat, pentru
a asista si bolile netuberculoase, multe
la numar, o patologie mult mai vasta decat
tuberculoza. insa de fiecare data cand
vrem sa omologam aceasta specialitate
intampinam o serie de rezerve si
dificultati birocratice legate de programele
pe tuberculoza. Este momentul
sa depasim acest impas.

Trebuie sa inteleaga si MS si CNAS
ca nu putem face o segregatie si unii
dintre colegii nostri sa se ocupe numai
tuberculoza, iar altii numai de patologia
netuberculoasa. E o limitare de
acti vitate care creeaza in sanul pneumologiei
romanesti tensiuni care
nu sunt firesti. Societatea Romana
de Pneumologie face eforturi pentru
modernizarea specializarilor, a
tipului de asistenta, logisticii si
mi se pare firesc sa apara si
recunoasterea acestei spe cialitati
care este in curricula
europeana.

Caci daca
dorim sa „stam”
in Europa, trebuie
sa acceptam ceea
ce este modern
si nou si
sa re nuntam
la concepte
desuete in care
fizilogul era medicul
care se ocupa
de o singura boala.