Sindromul metabolic ca factor de risc

Desi sindromul metabolic produce in primul rand afectiuni cardio-vasculare, cei mai
multi pacienti au si insulinorezistenta, ceea ce conduce la cresterea riscului pentru
diabet de tip 2. Experienta practica a aratat ca atunci cand diabetul devine clinic
manifest, riscul pentru boli cardio-vasculare se amplifica exponential.

Sindromul a fost definit pentru prima
data in anul 1988 de catre Reaven.
El a observat ca exista cativa
factori de risc pentru aparatul cardiovascular care sunt regasiti adeseori
impreuna: dislipidemia, hipertensiunea si
hiperglicemia. Acest grup a fost introdus sub
denumirea de sindrom X, cu mentiunea ca
el trebuia sa includa intotdeauna si insulinorezistenta
(o alta de nu mire a sindromului fiind
aceea de „sindrom de insulionorezistenta”).
The National Cholesterol Education Program’s
Adult Treatment Panel III report (ATP
III, 2002) a folosit in mod explicit denumirea
de sindrom metabolic, avand in vedere evitarea
considerarii insulino-rezistentei ca fiind cauza
unica sau primara a grupului de factori de risc.
Rezultatele NHANES III (Third National
Health and Nutrition Examination Survey,
2004) arata, intr-o populatie de peste 10.000
subiecti intre 20 si 89 ani, ca sindromul metabolic
este prezent la aproape un sfert dintre cei
studiati (24%) si ca acesta dubleaza riscul de
boala coronariana si AVC; o analiza a componentelor
sindromului metabolic in acest studiu,
evidentiaza faptul ca hipertrigliceridemia creste
riscul pentru afectiunile amintite cu 66%,
HTA cu 44%, HDL-colesterolul seric scazut
creste riscul cu 35%, iar rezistenta la insulina,
cu 30%. Desigur, exista si alte afectiuni pentru
care sindromul metabolic este un important
factor de risc: steatohepatita, sindromul de
ovar polichistic, litiaza biliara colesterolemica,
astmul, tulburarile de somn si anumite forme
de cancer.

Definitii

Cel putin 3 organizatii medicale au enuntat
criterii de diagnostic pentru sindromul metabolic, similare din multe puncte de vedere,
dar exprimand si diferente esentiale in ceea ce
priveste cauza fundamentala a sindromului.
Un grup de lucru al Organizatiei Mondiale
a Sanatatii a elaborat o definitie de lucru a sindromului
metabolic, in anul 1999 (tabel 1). Desi
bolile cardio-vasculare au fost recunoscute ca o
complicatie majora, insulino-rezistenta a fost
considerata esentiala pentru diagnostic.
Un dezavantaj practic al acestor criterii se refera
la testele dedicate glicemiei, care ies din rutina
clinica obisnuita si care sunt, in contextul
descris, strict necesare pentru diagnosticarea sindromului.
Urmatoarea definire a criteriilor pentru
sindromul metabolic a fost realizata in cadrul
ATP III, 2002 – the National Cholesterol Education
Program’s Adult Treatment Panel III report.
Accentul s-a pus de data aceasta pe bolile
cardio-vasculare. Criteriile ATP III sunt prezentate
in tabelul 2. Cand sunt prezente 3 din cele
5 criterii, diagnosticul este cert. Consecinta
clinica primordiala a sindromului metabo lic
este considerataa ca fiind aparitia de boli cardiovasculare. Demonstrarea explicita a insulinorezistentei nu este necesara pentru diagnostic,
cu toate ca cele mai multe persoane care indeplinesc
criteriile ATP III vor avea aceasta problema.
Prezenta diabetului de tip 2 nu exclude diagnosticul
de sindrom metabolic.

ATP III a identificat 6 componente ale sindromului
metabolic care au legaturi directe cu bolile
cardio-vasculare. Ele reprezinta o combinatie
particulara de factori de risc pentru respectivele
afectiuni, unii fiind factori predispozanti
– obezitatea, indeosebi abdominala, sedentarismul,
dieta aterogenetica, altii, majori – fumatul,
hipertensiunea arteriala, LDL crescut, HDL
scazut, varsta, antecedentele heredo-colaterale
de boala coronariana prematura, iar altii, factori
emergenti – hipertrigliceridemie, particule mici
LDL, insulinorezistenta, intoleranta la glucoza,
status proinflamator si status protrombotic.

Cele 6 componente ale
sindromului metabolic

– obezitatea abdominala: este cea mai specifica
forma de obezitate asociata cu sindromul
metabolic
– dislipidemia aterogenetica: este eviden tia ta
de analiza de rutina si se manifesta prin: hipertrigliceridemie
si HDL colesterol diminuat
– hipertensiunea arteriala: are valori ridicate
la obezi si apare in mod obisnuit la persoanele insulinorezistente
– rezistenta la insulina: e prezenta la marea majoritate a celor cu sindrom metabolic, se
asociaza cu alti factori de risc metabolic si este si,
per se, un factor de risc pentru bolile cardiovasculare.
Pacientii care au un istoric indelungat de insulinorezistenta, manifesta frecvent si intoleranta
la glucoza, un alt factor de risc emergent. Cand
intoleranta la glucoza evolueaza catre diabet, hiperglicemia
devine un factor de risc major si independent
pentru bolile cardiovasculare.
– statusul proinflamator: caracterizat prin
niveluri crescute de proteina C reactiva (CRP),
are la baza numeroase mecanisme, printre care
obe zitatea, deoarece tesutul adipos in exces elibereaza
citochine proinflamatorii care scot in
evidenta crestera CRP
– statusul protrombotic, caracterizat, prin
cresterea inhibitorului activatorului de plasmi nogen
(PAI)-1 si a fibrinogenului. Fibrinogenul, ca si CRP,
creste ca raspuns la statusul citokinic ridicat. Astfel,
sindroamele protrombotic si proinfla mator sunt conectate
din punct de vedere metabolic.

Al treilea set de criterii clinice pentru sindromul
metabolic, care l-a denumit „sindrom
de insulino-rezistenta”, a fost stabilit de Asociatia
Endocrinologilor Americani (tabelul 3). Criteriile
sunt o combinatie a celor date de OMS si
ATP III, dar se pune un mare accent pe judecata
clinica. Cand o persoana face diabet, nu se mai
aplica termenul „sindrom de insulinorezistenta”.

Sindromul metabolic = multiplu
factor de risc

Este evident ca un conglomerat de factori de
risc, asa cum este sindromul metabolic, va avea
consecinte importante asupra starii de sanatate
a individului. Aceasta concluzie a fost implicita
in ecuatiile de risc Framington, care includeau
multe elemente, astazi recunoscute a face parte
din sindromul metabolic. Pentru „Natio nal
Heart, Lung, and Blood Institute/American
Heart Association Conference”(2004), investigatorii
au examinat baza de date a studiului pentru
a urmari legaturile sindromului metabo lic cu
bolile cardio-vasculare si diabetul. Analiza a cuprins
3323 de indivizi, cu o varsta medie de 52
de ani, urmariti pe un interval de 8 ani. S-au tras
urmatoarele concluzii in ceea ce priveste:

a) Sindromul metabolic – bolile
cardio-vasculare

Indivizii cu sindrom metabolic au prezentat,
asa cum era de asteptat, un risc crescut pentru bolile cardio-vasculare. Aproximativ
25% dintre cazurile noi de boala cardio-vasculara
au fost prezise de sindromul metabolic, dar in
absenta diabetului, sindromul nu a ridicat riscul
pe 10 ani de boala cardio-vasculara cu un procent
mai mare de 20%. Cresterea riscului pe 10 ani,
la barbatii cu sindrom metabolic, a fost situat intre
10 si 20%. Femeile din studiul Framington au
avut putine eventimente cardio-vasculare pe parcursul
celor 8 ani de urmarire, probabil datorita
faptului ca cele mai multe dintre ele aveau o
varsta inferioara celei de 50 de ani. In incerca rea
de a pune la punct un model predictiv, rezultatele
au identificat urmatoarele elemente aflate in
relatie cu bolile cardio-vasculare, ca fiind primordiale:
varsta, tensiunea arteriala, colesterolemia
(totala), diabetul si HDL colesterolul. Predictiile
nu au fost influentate decat in foarte mica masura
de alti factori cum ar fi: obezitatea, trigliceridemia
si glicemia ( in absenta diabetului).

b) Sindromul metabolic – diabetul zaharat

Analiza riscului de diabet in cohorta Framington
a aratat ca prezenta sindromului metabolic
are o putere predictiva importanta. Jumatate
din riscul atribuibil pentru diabet poate fi explicat
de prezenta sindromului metabolic, asa cum
este descris de criteriile ATP III.

c) Diabetul – bolile cardio-vasculare

Datele cohortei Framington arata ca cei mai
multi barbati cu diabet au prezentat un risc mai
mare cu 20% pe 10 ani pentru bolile cardio-vasculare
Femeile au depasit numai rar acest procent.
Se crede ca o ameliorare a evaluarii riscului
la indivizii cu diabet este utila clinic in managementul
riscului. Exista, la ora actuala, un instrument
de evaluare a riscului, UKPDS Risk Engine,
pus la punct de cercetatorii britanici de
la Oxford, construit pe baza de date a UK Prospective
Diabetes Study si care difera de algoritmul
Framinghton. El a fost elaborat deoarece s-a
considerat ca ecuatiile Framington subestimeaza
substantial riscul de boli cardiovasculare si stroke
in populatia diabetica.

Implicatii terapeutice

In recomandarile ATP III, obezitatea
reprezinta tinta primara de interventie. Scaderea
ponderala trebuie asociata cu o activitate fizica
crescuta. Beneficiile sunt confirmate de practica
curenta: simpla scadere in greutate coboara colesterolemia
si hipertrigliceridemia, creste HDL
colesterolul, diminueaza tensiunea arteriala si
glicemia si amelioreaza insulinorezistenta. Mai
mult, si nivelurile CRP si PAI-1 scad. Desi, la
acest capitol nu exista pareri divergente, implementarea
directa a masurilor de normalizare
ponderala poate ridica probleme deosebite, indeosebi
in ceea ce priveste mentinerea in timp a
deperditiei ponderale.

O alta tinta utila este rezistenta la insulina,
ca si componenta primara sau secundara a sindromului
metabolic. Desigur, un instrument util
este scaderea in greutate. Se adauga instrumente
farmaceutice, unele inca in studiu. La ora actuala
exista doua clase de medicamente care scad
rezistenta la insulina: metformina si substante
care cresc sensibilitatea la insulina, cum este tiazolidin-
dionele(TZD).

Prima substanta, metformina, se foloseste de
mult timp in tratamentul diabetului de tip 2 si
a avut efecte pozitive dovedite in diferite studii,
atat in reducerea incidentei bolilor cardio-vasculare
la pacientii obezi cu diabet, cat si in prevenirea
sau amanarea instalarii diabetului la persoanele
cu toleranta diminuata la glucoza.

TDZ amelioreaza mai multi factori de
risc metabolici, reduc insuluinorezistenta si au
o actiune pozitiva asupra raspunsului arterial
anormal. Pana acum, nu avem studii care sa
dovedeasca efectul pozitiv al acestor substante in
prevenirea bolilor cardio-vasculare.

Si dislipidemia aterogenetica a sindromului
metabolic poate fi o tinta terapeutica. Astfel,
nivelul LDL poate fi redus cu ajutorul statinelor,
studii recente aratand ca folosirea lor
este utila in prevenirea evenimentelor cardiovasculare
la pacientii cu sindrom metabolic.

Dislipidemia mai poate fi influentata de fibrati.
Combinatia statine-fibrati a dovedit un efect
dublu in ameliorarea modelelor patologice lipoproteinice.
Evident, si tensiunea arteriala trebuie adusa
in limite normale, atat prin ameliorarea sti lului
de viata, cat si prin folosirea de hipotensoare.
In absenta produselor farmaceutice specifice
pentru scaderea PAI-1 si a fibrinogenului, este
utila terapia antiagreganta. Recomandarile actuale
indica aspirinoterapia cu doze mici, care
a dovedit eficienta (mai mare decat eventualele
efecte colaterale) atunci cand riscul de boala
cardiovasculara in urmatorii 10 ani a depasit sau
a fost egal cu 10%.

Iar daca apare si diabetul de tip 2, glicemia
trebuie in mod clar pastrata in limite normale,
atat prin modificarea stilului de viata, cat
si prin agenti hipoglicemianti , astfel incat valorile
hemoglobinei glicozilate sa se pastreze in
limite optime.

Prin complicatiile sale, mai ales cele cardiovasculare
si de glicoreglare, sindromul metabolic
scade dramatic nivelul de sanatate al celui
implicat si are urmari pe termen lung asupra
calitatii vietii.