Rinita alergica

Debutul rinitei alergice are loc frecvent in copilarie,
adolescenta sau la adultul tanar, cu o varsta medie
la debut de 8 – 11 ani. Nu exista o predilectie de
sex, desi baietii cu varsta sub 10 ani sunt de doua
ori mai afectati decat fetele. Exista insa o puternica
predispozitie genetica pentru rinita alergica.

Rinita este o inflamatie a mucoasei
nazale, manifestata prin stranut,
congestie nazala, prurit nazal,
rinoree. De cele mai multe ori
procesul inflamator cuprinde si
ochii, urechile, sinusurile fetei, gatul. Este o
afectiune foarte frecventa, aproximativ 20%
din populatie prezentand la un moment dat
simptome de rinita.

Desi rinita alergica nu este o boala care sa
puna viata in pericol, pot apare complicatii
care sa afecteze calitatea vietii.
Rinita alergica se caracterizeaza prin
inflamatia mucoasei nazale, ochilor, trompei
lui Eustachio, urechii medii, sinusurilor,
faringelui. Tendinta de a dezvolta o reactie alergica, sau IgE-mediata, la alergeni exogeni,
are o componenta genetica.

La indivizii susceptibili, expunerea la
anumite proteine straine conduce la o sensibilizare
alergica. Apar IgE specifice care
acopera suprafata celulelor mastocitare din
mucoasa nazala, ceea ce conduce la eliberarea
unui numar mare de mediatori, ca histamina,
triptaza, kinine, heparina. Acesti
mediatori determina simptome ca rinoree
(congestie nazala, stranut, prurit, roseata,
edem, senzatie de presiune in urechi), care
apar la cateva minute dupa expunerea la alergen.
Datorita acestui raspuns inflamator pot
apare si efecte sistemice, ca fatigabilitate,
somnolenta, ca si cefalee, afectarea mirosului,
care altereaza calitatea vietii si pot conduce
la scaderea performantei scolare si chiar
accidente rutiere.

Costurile directe legate de tratamentul
rinitei alergice sunt estimate la 1.0 – 1.5 miliarde
euro, iar costurile indirecte la 1.5-2 miliarde
de euro in Europa.

Rinita alergica poate coexista cu alte
afectiuni ca astmul bronsic alergic, otita medie,
sinuzita, polipoza nazala, conjunctivita
alergica, dermatita atopica.

Factorii declansatori
ai rinitei alergice

Debutul rinitei alergice are loc frecvent
in copilarie, adolescenta sau la adultul tanar,
cu o varsta medie la debut de 8 – 11 ani.
Nu exista o predilectie de sex, desi baietii
cu varsta sub 10 ani sunt de doua ori mai
afectati decat fetele. Exista insa o puternica
predispozitie genetica pentru rinita alergica.
Un parinte cu istoric de rinita alergica
are aproximativ 30% sanse de a avea un descendent
cu rinita alergica; riscul creste la
50% daca ambii parinti au istoric de alergie.
In 80% din cazuri, rinita alergica apare pana
la varsta de 20 ani.

Factorii declansatori includ expunerea la polen, spori de mucegai, anumite animale,
praf, fum. Sporii de mucegai se dezvolta in
mediu cald si umed. Cel mai mare numar de
spori de mucegai apare primavara devreme,
la sfarsitul verii si inceputul toamnei.
Dintre animale, pisica secreta un alergen
major prin glandele sebacee ale pielii; aceste
proteine mici, usoare, pot ramane suspendate
in aer timp de pana la 6 ore si chiar pot
fi identificate timp de cateva luni dupa ce
pisica este indepartata din mediul interior.
Exista anumite afectiuni cu care rinita
alergica se poate confunda: rinita nonalergica,
sensibilitatea la aspirina, efectele secundare
ale anumitor medicamente, utilizarea abuziva
a decongestionantelor topice (rinita
medicamentoasa) si chiar rinita idiopatica.
In plus, trebuie excluse polipoza nazala,
sinuzita cronica, fibroza chistica, boala Wegener,
tumori benigne sau maligne.

Diagnosticul de rinita alergica se poate
pune uneori foarte usor, insa uneori poate fi
dificil. Este foarte important sa se stabileasca
un istoric al alergiei, bazat pe istoricul personal
sau familial, datele clinice recente si
tratamentul urmat.

Trebuie sa se identifice prezenta posibila a
unor afectiuni ale tractului respirator inferior,
semne cutanate sau alergii alimentare, deoarece
acestea sunt asociate deseori rinitei.

Daca se suspecteaza o etiopatogenie
alergica a bolii, se recomanda testarea cutanata
(skin prick test) cu alergeni standard.
De asemenea, poate fi utila masurarea
IgE alergen-specifice in sange, in cazuri
selectionate ca de exemplu la copii, in situatii
cand testarea cutanata ofera rezultate greu
interpretabile, etc.

In ultimii ani au fost obtinute informatii
noi legate de mecanismele fiziopatologice
implicate in aparitia rinitei alergice. Bazat pe
aceste date noi, strategiile terapeutice au fost
partial modificate sau imbunatatite, au fost
studiate si validate noi medicamente, noi cai
de administrare si doze.

Evenimentul-trigger al rinitei alergice
este contactul alergenului responsabil cu
mucoasa nazala. Acest eveniment, in principal
prin degranularea celulelor mastocitare,
conduce la un raspuns clinic precoce si
initiaza procesul alergic inflamator. Severitatea
bolii si evolutia sa naturala se coreleaza
bine cu concentratia de alergen din mediul
inconjurator.

Tratamentul
rinitei alergice

Primul abord terapeutic al controlului
simptomelor este preventia, prin identificarea
si evitarea alergenului cauzal. In majoritatea
cazurilor, nu este posibila indepartarea
totala a alergenului datorita unor ratiuni
practice si/ sau economice. Totusi, masurile
de evitare a contactului cu alergenul trebuie
sa fie primele luate in considerare.

Antihistaminicele orale: Histamina este
mediatorul major incriminat in dezvoltarea
simptomelor rinitei alergice. Cresterea
concentratiei histaminei in secretiile nazale
ale pacientilor atopici dupa expunerea nazala
la alergen a fost clar demonstrata. Simptomele
nazale, cu exceptia obstructiei, pot
fi reduse prin administrarea antagonistilor
H1. Utilizarea antihistaminicelor de prima
generatie (clorfeniramina, difenhidramina,
prometazina, tripolidina) este limitata
de efectul lor sedativ si anticolinergic, ca si
de durata mica de injumatatire. Antihistaminicele
mai noi (acrivastina, astemizol, azelastina,
cetirizina, fexofenadina, loratadina,
mizolastina, terfenadina) sunt eficiente in
ameliorarea simptomelor nazale ca prurit,
stranut, rinoree apoasa, insa sunt mai putin
eficiente in tratamentul obstructiei nazale.
Antihistaminicele orale au avantajul suplimentar
al reducerii simptomelor nonnazale
ca urticaria si conjunctivita. Din cauza
efectelor secundare cardiotoxice, in unele
tari astemizolul si terfenadina au fost retrase
de pe piata. Totusi, pentru celelalte antihistaminice
nu s-a demonstrat o relatie cauzala
directa cu evenimentele cardiace, astfel incat
pot fi considerate sigure.

In concluzie, datorita raportului risc-beneficiu
favorabil la dozele standard, farmacocineticii
avantajoase si capacitatii de a
ameliora simptomele nazale si nonnazale,
antihistaminicele de a doua generatie pot fi
considerate prima optiune de tratament pentru rinita alergica. Pentru a compensa dezavantajul
efectelor limitate asupra obstructiei
nazale, antihistaminicele au fost combinate
cu decongestionante orale (pseudoefedrina).
Totusi, aceste combinatii determina frecvent
insomnie si nervozitate.

Antihistaminicele topice: In prezent,
doua antihistaminice topice sunt disponibile
pentru tratamentul rinitei alergice, azelastina
si levocabastina. Spray-urile nazale cu
azelastina si levocabastina sunt eficiente in
tratamentul stranutului si pruritului si, cand
sunt folosite de doua ori pe zi, pot preveni
aparitia simptomelor.

Corticosteroizii topici: De la introducerea
beclometazonei in 1973, tratamentele
topice au fost utilizate cu succes in rinita
alergica. Ulterior, au aparut si alti corticosteroizi
topici, ca budesonidul, flunisolidul,
propionatul de fluticazona, mometazonfuroatul,
triamcinolonacetonidul. Preparatele
topice intranazale sunt bine tolerate si pot fi
folosite pe termen lung fara atrofia mucoasei.
Ocazional, steroizii topici pot cauza efecte secundare
locale ca uscaciunea mucoasei, epistaxis
minor, insa aceste efecte sunt usoare.
Corticosteroizii topici sunt considerati foarte
eficienti in tratamentul de prima linie al
pacientilor cu rinita alergica moderata sau
severa si/ sau simptome persistente.

Corticosteroizii sistemici: Nu sunt prima
linie de tratament pentru rinita alergica. Pot
fi administrati oral (de exemplu prednisolon,
20-40 mg/ zi) sau injectabil (metilprednisolon
40-80 mg/ injectie). Contraindicatiile steroizilor
siste mici sunt reprezentate de glaucom,
keratita herpetica, diabetul zaharat,
tulburari psihiatrice, osteoporoza avansata,
hipertensiunea arteriala severa, tuberculoza
sau alte infectii cronice.

Decongestionantele: Disponibile pentru
uz clinic, includ agonistii alfa1-adrenergici
(fenilefrina), agonistii alfa2-adrenergici
(oximetazolina, xilometazolina, nafazolina),
eliberatorii de noradrenalina (efedrina, pseudoefedrina,
fenilpropanolamina, amfetamine).
Vasoconstrictoarele orale ca efedrina,
fenilefrina, fenilpropanolamina si in special
pseudoefedrina sunt cele mai utilizate decongestionante
nazale sistemice. In general,
au un efect mai slab decat decongestionantele
topice, insa nu determina vasodilatatie
de rebound.

Majoritatea studiilor cu decongestionante
topice au aratat ca utilizarea pe termen
scurt nu conduce la modificari morfologice
sau functionale. Utilizarea prelungita
(peste 10 zile) a vasoconstrictoarelor topice
poate conduce la tahifilaxie, edem de rebound
al mucoasei nazale si la asa-numita
rinita medicamentoasa. De aceea, utilizarea
decongestionantelor topice trebuie limitata
la o durata mai mica de 10 zile. Decongestionantele
trebuie utilizate cu precautie la
copiii cu varsta sub 1 an.

Mai mult, nu se recomanda pseudoefedrina
copiilor sub 1 an si adultilor peste 60
ani, femeilor gravide, pacientilor cu hipertensiune
arteriala, cardiopatie, hipertiroidie,
hipertrofie de prostata, glaucom, afectiuni
psihiatrice, ca si celor care iau betablocante
sau inhibitori de MAO.

Agentii anticolinergici: Bromura de
ipra tropium este comercializata in mai
multe tari sub forma de spray nazal. Doza
zilnica totala recomandata variaza intre 120
si 320 micro-g, administrata in 3-6 prize. Bromura
de ipratropium este eficienta in controlul hipersecretiei nazale, insa nu influenteaza
obstructia nazala sau stranutul.

Efectele secundare ale anticolinergicelor
sunt frecvente si includ uscaciune nazala,
iritatii, senzatie de arsura, uscaciunea gurii,
cefalee. Efectele secundare sistemice sunt
rare, la doze care depasesc 400 micro-g/ zi.

Blocantele de leucotriene: Montelukastul
a fost initial dezvoltat pentru tratamentul
astmului bronsic, insa acum este aprobat si
pentru tratamentul rinitei alergice.

Studiile au aratat ca acest medicament nu
este la fel de bun ca antihistaminicele orale
in tratamentul alergiilor, insa poate fi superior
acestora in tratamentul congestiei nazale.
In plus, combinatia dintre montelukast
si un antihistaminic oral poate fi mai buna
in tratamentul alergiilor decat oricare alta
medicatie singura.

Montelukast-ul poate fi, in special, benefic
in cazul pacientilor cu astm usor si
rinita alergica; trebuie insa luat zilnic pentru
a obtine cel mai bun efect.
Efectele secundare sunt de regula usoare si sunt reprezentate de cefalee, durere abdominala,
fatigabilitate.

Tratamentul
pediatric

In principiu, tratamentul rinitei alergice
la copii nu difera de al adultilor. Totusi,
dozele trebuie adaptate. Pentru copiii cu
varsta sub 2 ani exista putine optiuni terapeutice.
Picaturile saline nazale sau spray-u rile
pot fi utile in curatarea nasului inainte de somn sau masa. Tratamentul rinitei alergice
la copiii cu varsta sub 4 ani impune evitarea
alergenului, insa pentru aceasta grupa
de varsta sunt disponibile si antihistaminice
orale si cromoglicatul sodic.

Antihistaminicele, topice sau orale, sunt
eficiente si bine tolerate, insa in special antihistaminicele
de prima generatie pot reduce
performanta scolara a copii lor. Propionatul
de fluticazona este disponibil pentru copiii
peste 4 ani.