„Fetisizarea ghidurilor si protocoalelor duce la rea practica”

Interviu cu prof.
dr. Vasile Astarastoae
Presedintele Colegiului
Medicilor din Romania

Interviu cu prof.
dr. Vasile Astarastoae
Presedintele Colegiului
Medicilor din Romania

Vorbim de malpraxis fara sa stabilim standardele de bune practica medicala. Ghidurile si protocoalele nu sunt decat instrumente pentru buna practica si nu intotdeauna ele si induc buna practica

Ati afirmat ca Romania este singura
tara din UE care nu are o
institutie nationala de bioetica.
Si de asemenea, ca „vorbim mereu
de malpraxis, dar nu stim ce
inseamna buna practica medicala”.
V-as ruga sa comentati.

Vasile Astarastoae: Sunt doua aspecte
diferite. Primul este cel legat de bioetica.
Bioetica nu supravegheaza numai practica
medicala, ci si comportamentul indivizilor
in toate stiintele vietii din punctul de vedere
al principiilor morale.

Intr-adevar, Romania este singura tara
care are 6 comisii de etica si bioetica, dar nu
are un comitet national si de aceea exista
o practica neuniforma. De altfel, intr-un
ultim raport al comisiei de lupta impotriva
torturii privind Romania, raport de 110
pagini, evaluatori din 17 tari ne-au dat o
nota negativa, pentru ca in tara noastra nu
se respecta drepturile omului si drepturile
pacientilor in cercetarea pe subiecti umani,
in studiile clinice. In Romania exista
un Comitet national de etica pe langa
Agentia Nationala a Medicamentului, dar
in care nu este nici o persoana care sa aiba
cunostinte de etica. Asa ca ei se raporteaza
la continutul stiintific si nu la respectarea
drepturilor omului, la drepturile pacientilor
inclusi in studiu si nu stiu nimic despre
ceea ce inseamna consimtamant informat,
confidentialitate, aprecierea riscurilor care
pot sa existe etc.

Avem un Comitet national de bioetica
UNESCO, avem o Comisie de bioetica a
Colegiului Medicilor, o Comisie de bioetica
a Ministerului Sanatatii, un Comitet
National de bioetica pe langa Ministerul
Educatiei si Cercetarii si toate aceste suprapuneri
fac ca de fapt in Romania sa nu
existe o supraveghere din acest punct de
vedere. Romania a fost printre primele tari
care a ratificat conventia de la Oviedo si
nu o respecta! Pentru ca aceasta conventie
spune foarte clar ca trebuie organizate dezbateri
publice atunci cand apar legi sau acte
normative care pot sa influenteze drepturile
omului sau drepturile pacientului.

Sa ne referim la a doua problema – buna
practica. Deocamdata nu avem standarde
de buna practica, nu avem un organism care
sa stabileasca si sa urmareasca ce inseamna
buna practica in domeniul sanatatii.

Exista tot felul de indici de calitate care
nu se pot aplica in sanatate, cum este de
exemplu parametrul ISO. Acesta se poate
aplica la un laborator, la o institutie, dar
nu se poate introduce si in ceea ce priveste
buna practica. Vorbim de malpraxis fara
sa stabilim standardele de buna practica
medicala. Ghidurile si protocoalele nu sunt
decat instrumente pentru buna practica si
nu intotdeauna ele si induc buna practica.

Daca mergem numai pe ghiduri si protocoale inseamna ca depersonalizam pacientul.
Daca incercam sa fetisizam ghidurile si
protocoalele se va ajunge si la reapractica.
De exemplu, am vazut situatii in strainatate
cand se mai putea face ceva pentru pacient,
dar se iesea din protocol. In aceste conditii
nici un medic nu isi mai asuma riscul si
medicina devine o medicina defensiva, in
care medicul este preocupat sa se protejeze
lasand deoparte interesul pacientului.

De cine ar depinde elaborarea
standardelor de buna practica?

V.A.: Standardele de buna practica
trebuie elaborate de un organism neutru,
independent, ca atare, sa participe
asociatiile profesionale stiintifice din fiecare
domeniu medical, reprezentanti ai Ministerului
Sanatatii, reprezentanti ai Colegiului
Medicilor din Romania si reprezentantii
pacientilor. Impreuna trebuie sa stabileasca
pentru Romania, in baza posibilitatilor pe
care le avem, standardele minime de calitate.
Pentru ca noi copiem sau traducem
protocoalele facute de catre specialisti de
top. Dar un protocol trebuie sa fie individualizat
pe tara, iar la nivel de tara, chiar si
regional. Aceasta este in avantajul pacientului
care are dreptul la egalitate de sanse.

Nu inseamna ca trebuie sa abandonam medicina
de varf, dar trebuie sa cream centre
de excelenta in care sa se ajunga dupa ce
a existat un anumit triaj. In ultimul timp,
mai ales de la reprezentanti ai Ministerului
Sanatatii, am auzit un cuvant care, cel putin
pe mine, ma inspaimanta: concurenta! Daca
astfel sunt privite lucrurile, se poate ajunge
la malpraxis! In medicina nu poate sa existe
concurenta, poate exista doar competitie!
Concurenta este in economia de piata. In
medicina nu poate fi vorba despre institutii
profitabile asa cum spunea la inceputul
mandatului sau si ministrul Nicolaescu. Un
spital nu va fi niciodata profitabil, dar eficient
da. Spitalele nu sunt concurente, ele
rezolva probleme de sanatate, sunt complementare
si sunt intr-o competitie. In asa fel
incat se trag unul dupa altul sa ajunga la un
standard inalt. De aceea consider ca acest
cuvant, concurenta, pentru domeniul sanitar,
este periculos si trebuie sa-l inlaturam.

Si in contextul actual, cam pe cand
sperati ca si in Romania sa existe o institutie de bioetica si standarde
de buna practica?

V.A.: Nu stiu! Romania este o tara
in care nu se poate face nici un fel de
prognoza, nimeni nu are siguranta si predictibilitatea
carierei pentru ca astazi vine o
lege, maine o ordonanta scrisa pe genunchi
de regula, poimaine un ordin de ministru,
raspoimaine se trezeste o comisie ca are o
alta parere. Si tot in Romania, dezbaterea
publica este una formala. Nu cred ca, pentru
acte importante, o simpla afisare pe site
constituie o dezbatere publica.

Vaccinarea HPV ati apreciat-o ca pe
un caz de sfidare a eticii, un exemplu de
incalcare a normelor de bioetica. Reclama
celor doua firme producatoare a celor doua
vaccinuri a fost facuta pe fata si ma mir
ca CNA nu a luat masuri.

Daca cele doua
firme donau acest vaccin era alta situatie!
Mai mult, CNA, prin normativele sale,
spune ca pentru spoturile publicitare pentru
produsele paramedicamentoase trebuie
sa existe un aviz de la CMR. Dar nu ni s-a
cerut asa ceva! in ceea ce priveste vaccinarea
– era un act nou care necesita o dezbatere.
Si a fost chiar suspectat acest program
si de cercetare pe subiecti umani – nu stiu
daca este asa sau nu, dar fiind o actiune
noua se impunea de la inceput o dezbatere
publica de utilitate sau nu, de eficienta sau
nu, se impunea o instruire a medicilor, mai
ales a celor de familie. Medicului de familie
i s-a dat o brosurica abia dupa ce a inceput
scandalul. Cum sa recomande parintilor
vaccinul daca el nu era convins ca este bun
sau rau? Si in fine, as remarca agresivitatea
cu care s-a defasurat! Un formular de
consimtamant nu este o jucarie, el trebuie
sa acopere informatia si nu trebuie sa ia
consimtamantul prin inselaciune. M-am
pus in situatia unui parinte si ce responsabilitate
i s-a pus pe umeri, fara a fi informat.

Eu in acest moment va repet, nu
stiu ce sa recomand daca ma intreba cineva
si nu as vrea sa fiu in pielea unui parinte
pus sa ia o asemenea decizie! Eu nu stiu
care este efectul vaccinului, care este durata
pentru care este activ, daca e nevoie de revaccinare
sau nu si nu am inteles – desi am
intrebat si epidemiologi care nu mi-au dat
un raspus, de ce doua tipuri de vaccin?
Un alt aspect: inca nu s-a dovedit care
este relatia intre paliloma virus si cancerul
de col uterin. Sunt si ipoteze care sustin ca
dimpotriva, starea precanceroasa creeaza
un mediu favorabil dezvoltarii papiloma
virusului.

Cum comentati blocarea posturilor
pentru medicii specialisti?

V.A.: Ordonanta de blocare a posturilor
a fost facuta de catre Ministerul Finantelor
care a luat matematic ce exista in sistemul
bugetar si a anulat toate posturile vacante.
Pentru a face economie la buget au anulat
si bugetarii acestor posturi. Deci acele posturi
nu se pot da nici la plata cu ora, sau
conventii pe codul civil.

Ministerul Sanatatii de ce nu a
reactionat?

V.A.: Pentru ca acesta ordonanta de
blocare a posturilor pentru medici a fost
data pe coltul mesei!
Iar avizul Ministerului Sanatatii sau al
Ministerului Educatiei nu a fost cerut.
De-abia dupa ce Colegiul Medicilor
a tras semnalul de alarma au inceput sa
se intrebe ce se intampla in Sanatate?! In
Sanatate unde, avem medici insuficienti.
Si vrem, nu vrem, va trebui sa introducem
recomandarea UE de a respecta timpul
de lucru. Atunci va trebui ca numarul de
medici sa se tripleze. Altfel, nu se vor putea
acoperi orele de garda. Blocarea posturilor
afecteaza de fapt tot zonele defavorizate,
iar in centrele judetene, spitalele orasenesti
sau comunale va fi un dezastru.

Este un dezastru si pentru cariera
profesionala a viitorilor specialisti, care au
dat examen dupa care posturile s-au blocat.
Vor pleca in strainatate, acolo e nevoie
de medici si vor fi angajati. Asadar, Romania
este o tara atat de bogata incat isi permite
sa cheltuiasca si sa specializeze medici
pe care sa-i trimita in mod gratuit in America,
Canada, Franta, Anglia… si in sistemul
sanitar nu se fac transferuri ca la fotbal pe
bani grei!
Deci, ne permitem acest lux!

Ce solutie intrevedeti ?

V.A.: Exista o solutie pentru deblocarea
posturilor acolo unde este nevoie, dar
este un mecanism destul de greoi si dificil.
O idee ar fi descentralizarea, sa recream
consiliul de administratie al spitalelor si
spitalul sa hotarasca cate posturi are si sa-si
chibzuiasca bugetul pe care il are. Ideea ca
facem economie la buget nu tine in sanatate.
Mai ales ca medicii din spitale, ca si cei de
familie, nu sunt platiti din bugetul de stat,
ci din banii care vin din prestari servicii
medicale de la Casa de Asigurari. Exceptie fac rezidentii si medicii care lucreaza in
unitati primiri urgente Asta inseamna ca
nu se face nici o economie de la buget.

Cum afecteaza Ordonanta
medicii pensionari?

V.A.: Medicii pensionari care
cumuleaza pensia cu salariul au primit un
aviz de munca de la CMR si de la MS.
Dar acest aviz nu se acorda decat la cererea
explicita, cu justificare, pentru ce motiv
o institutie medicala doreste sa-i pastreze
si numai cu dovada ca postul a fost de 2 ori
scos la concurs si nu s-a prezentat nimeni
la concurs. Ar parea ca numarul medicilor
pensionari la nivelul tarii este foarte
mic. Ce inseamna 600 – 700 de medici
pensionari pe toata tara?! Numai ca ei
afecteaza 100 de institutii medicale, avand
specialitati „rare” -pentru ca sunt radiologi,
specialisti medicina de laborator, anatomie
patologica, anestezie – terapie intensiva,
discipline pentru care este o criza nationala.
Daca acestia vor pleca, acel spital va muri
pentru ca nu poate incheia contract cu
Casa de asigurari. Neavand toate serviciile,
spitalul nu mai primeste nici o finantare.

Sunt de acord ca toata lumea sa se
pensioneze la varsta de pensionare, dar in
acelasi timp trebuie sa pastrezi oamenii de
valoare si sa folosesti experienta acestora,
pentru ca medicina dintotdeauna a trait
prin traditie si transferul experientei de la
o generatie la alta.

Ce parere aveti despre preluarea
spitalelor de catre Primaria
Capitalei?

V.A.: Eu sunt adeptul descentralizarii.
Peste tot in lume administratia locala e cea
care cunoaste mai bine si este mai apropiata
de sistemul sanitar. Comunitatea locala
trebuie sa fie direct implicata in sistemul
sanitar, numai ca aici lucrurile nu trebuie
facute la intamplare. Pentru ca una este a
gestiona si alta e a administra. Din fericire,
Bucurestiul are ca primar un medic, dar
asta e o situatie fericita si o exceptie!

In acest context considerati ca
si spitalele de urgenta solicitate de
Primarul Oprescu sa treaca la municipalitate?

V.A.: Aici, intre punctul de vedere al
Ministerului si opinia mea, exista o
divergenta. Dupa parerea mea, firesc ar fi
ca toate spitalele sa fie in custodia primariei,
pentru ca un sistem care nu este gandit in
intregime este un sistem amputat.

Credeti ca este necesar ca
PNES-ul sa fie continuat?

V.A.: Programul de evaluare al starii de
sanatate a populatiei trebuie sa fie evaluat
si apoi, dupa parerea mea, continuat. De
ce a fost bun acest program de evaluare?
A fost un mijloc de educare al populatiei.
Un semnal de alarma pentru cetateni. Pe
termen lung va avea un impact pozitiv
asupra sistemului sanitar, pentru ca daca
exista o depistare precoce, costurile suportate
de sistemul de sanatate se reduc. Un
alt aspect important al depistarii precoce al
unor afectiuni este si cresterea calitatii vietii
pacientilor. Si nu trebuie sa neglijam si posibilitatea
de evaluare a riscului pentru anumite
boli prin acest program. Care au fost
punctele slabe: analizele de laborator impuse,
gandite intr-un anume set. Noi am
propus de la inceput sa se fixeze o suma fixa
si nu o baterie de analize, dar nu s-a tinut
cont de acest punct de vedere. Numai ca
in varianta propusa de noi, se individualizau
analizele si rolul medicului era activ, evitandu-se aspectul formal. Consider totodata ca
ar mai trebui evaluata si modalitatea in care
laboratoarele si-au facut datoria.

Cum intrevedeti colaborarea cu
noul ministru al Sanatatii?

V.A.: Ca si pana acum, mingea este in
teritoriul Ministerului Sanatatii.
Noi suntem dispusi insa, la maximum
de colaborare, pentru ca suntem actori
in sistem si interesul nostru este ca
sistemul sa functioneze. Trebuie sa se
tina cont ca suntem o organizatie
puternica si putem sa si reactionam
atunci cand se aduc atingeri intereselor
medicilor in particular sau
a corpului medical in general.

Nu dorim sa fim priviti ca
niste accesorii. Suntem
parteneri egali si daca se
intelege acest lucru vom
merge impreuna, daca nu,
vom avea si confruntari.
Si de regula, din aceste
confruntari pe care le-am
avut cu ministerul, cel
putin pe imagine, ei au
pierdut foarte mult.