Pseudonormalizarea si alte sindroame particulare ale undei T

Normalizarea undelor T inversate (pseudonormalizarea) poate aparea atat la pacientii coronarieni, cat si la cei cu patologie cardiaca noncoronariana sau extracardiaca. Detectarea pseudonormalizarii undelor T in ariile cu cicatrice postinfarct pare sa fie o metoda accesibila de prima linie pentru identificarea, atat a rezervelor microcirculatiei coronariene, cat si a miocardului viabil.

Pseudonormalizarea undei T

Normalizarea undelor T inversate (pseudonorma-lizarea) poate aparea atat la pacienti cu cardiopatie ischemica, cat si la cei cu coronarele normale. [14, 38]

Modificarile undei T sunt mai putin specifi ce pentru ischemia miocardica, decat subdenivelarea sau supradenivelarea segmentului ST. Se pot gasi unde T negative, simetrice, ascutite (ischemie subendocardica); unde T aplatizate sau modificate fata de traseele anterioare sau chiar „pseudonormalizate”. [29]

Uneori modificarile segmentului ST si/sau ale undei T se asocia za cu prelungirea intervalului QT, tot de origine ischemica [6,17], corelandu-se cu prezenta unui patten specific de cinetica parietala ventriculara. [22]

Inversarea dupa extrasistole este de asemenea sugestiva pentru ischemia miocardica silentioasa [10], ca si cresterea in amplitudine fata de undele T ale ritmului de baza. [16]

Pseudonormalizarea ST-T a fost observata si la bolnavii cu fibrilatie atriala care au primit digoxin, mecanismul incriminat de autori fiind o scadere a rezistentei electrice membranare in momentul imediat premergator diastolei electrice, cu un exces in reintrarea ionilor de potasiu intracelular si, consecutiv, o crestere a excitabilitatii si o amplificare a velocitatii de conducere electrica. [1,2,3,7,8,10]

Alti autori explica tulburarile de repolarizare ST-T, inclusiv PNT (pseudonormalizarea), prin sumarile algebrice vectoriale din zonele ischemice si din cele indemne, in acest sens fiind interpretata si „normalizarea” traseului ECG datorata anularii vectorilor patologici de sens opus ce mascheaza ischemia. [28]

Un alt mecanism posibil explica „normalizarea” traseului ECG prin anularea pozitiei elevate si orizontale a inimii, datorita diafragmului la pacientii obezi normotensivi, care au scazut in greutate. [24]

In cadrul testului farmacologic de stress cu clorura de potasiu, PNT apare frecvent la cazurile cu hipertrofie ventriculara sau care prezinta tulburari metabolice.

Absenta congenitala a pericardului poate reprezenta o cauza rara pentru modificarile permanente ale undei T, inclusiv PNT13, sau cu persisteta acestora timp de saptamani-luni si reaparitia sugestiva pentru recurentele unei hemoragii subarahnoidiene. [11]

In cazul pacientilor de rasa neagra care prezinta varianta normala a traseului ECG cu unde T negative, a fost observata aparitia PNT in timpul episoadelor de ischemie acuta, corelata cu leziuni critice pe artera coronara descendenta anterioara sau pe artera circumflexa dominanta. [32]

Asocierea PNT cu inversarea undei U prezenta in derivatiile precordiale anterioare in timpul testului de efort reprezinta un indicator de inalta specificitate (93%) si sensibilitate (80%) pentru detectarea unei stenoze semnificative la nivelul arterei coronare descendente anterioare, confirmata atat coronarografic, cat si prin scintigrafia cu Ta 201. [21]

Mentionam si faptul ca in practica „pseudonormalizarea undei T” in cursul efortului – unda T negativa in repaus care devine pozitiva la efort – este considerata ca avand semnificatie ischemica. Aceasta pozitivare a undei T poate fi intalnita si la individul sanatos si, izolata, nu trebuie sa i se acorde semnificatia de TE (test de efort) pozitiv. Ea trebuie luata in considerare doar cand se produce brusc (la o crestere redusa a frecventei cardiace si, in general, la valori joase ale acesteia) si se acompaniazade durere anginoasa. Desigur, semnificatia ischemica devine certa cand pozitivarea undei T este insotita de subdenivelarea semnificativa a segmentului ST. [38]

In legatura cu aceasta trebuie retinuta si aparitia in cursul efortului a subdenivelarii ST care este inlocuita imediat postefort de supradenivelarea ST5; la bolnavii cu subdenivelarea de repaus a ST, aparitia spasmului coronarian in efort poate normaliza segmentul ST (pseudonormalizare), dand o falsa impresie de „ischemie benigna” [38], aspect probabil similar cu normalizarea (pseudonormalizarea) undelor T. [14]

Modificarile undei T nu sunt considerate, in general, criteriu de pozitivitate a testului de efort, cu exceptia pseudonormalizarii undelor T (negative in repaus) in cursul efortului, pseudonormalizare asociata cu durerea toracica. [29]

Pseudonormalizarea undei T asociata cu modificarile segmentului ST poate releva ischemia acuta miocardica atat spontan, cat si in timpul testelor de stress miocardic la cicloergometru si cu dobutamina, sau prin scintigrafia cu Ta 201, fiind un marker pentru zona de risc ce necesita explorare rapida si tratament adecvat. [1,23,35]

In infarctul miocardic recent evidentierea PNT sugereaza pericardita postinfarct sau ischemia recurenta. [18,19]

PNT poate aparea si asociata unui BRD in contextul IMA, undele T negative secundare tulburarii de conducere fiind inlocuite in acest caz cu unde T primar pozitive cu polaritatea concordanta cu a complexului QRS in derivatiile V1-V4. [18]

PNT spontana in derivatiile cu unde q sechelare post IM anterior se coreleaza cu ameliorarea cineticii parietale segmentare si a fractiei de ejectie, sugerand viabilitate miocardica. [27]

Semnificatia ischemica a modificarilor undei T nu este intotdeauna corelata cu rezultatele testelor de stress miocardic cu dobutamina sau ale coronarografi ei, iar predictia pentru viabilitatea miocardica apare deseori scazuta. [12]

La bolnavii cu sindroame coronariene acute si evolutie clinica stabila, evidentierea PNT prin teste de efort la cicloergometru este un predictor bun pentru specifi citatea, dar nu si pentru sensibilitatea privind indicele de supravietuire la sase luni. [9]

Studiul comparativ prin test de efort, coronarografi e si PET confirma totusi ca PNT este un indice sensibil si specific pentru evidentierea prezentei viabilitatii miocardice reziduale postinfarct, iar gradul de acuratete creste in cazurile cu IM anterior. [25]

PNT semnifica recuperarea functionala a miocardului viabil la pacientii cu sechela de IM anterior, confirmata la 1-6 luni prin evidentierea unor dimensiuni mai mici ale cicatricii de infarct, scaderea disfuntiei ventriculare stangi si ameliorarea neta a tulburarilor de cinetica parietala. [36]

Aparitia PNT la testele de efort miocardic confera o sensibilitate de 84%, o specificitate de 82% si o acuratete diagnostica de 83% privind aprecierea rezervei contractile in ariile cu unda q dupa IM anterior. [26]

PNT a selectat pacientii cu risc crescut pentru evenimente cardiace recurente si a optimizat acuratetea prognostica privind atat viabilitatea miocardica, cat si ischemia, devenind un predictor independent la cazurile evaluate precoce postinfarct prin echo-stress test cu dobutamina. [33]

PNT poate aparea intermitent in timpul si dupa procedurile percutanate de revascularizare miocardica (PTCA) datorita episoadelor ischemice tranzitorii de scurta durata realizate prin obstructia coronariana la umflarea balonasului din sonda de dilatare. [37]

Semnificatia PNT la testele de stress miocardic privind aprecierea viabilitatii reziduale miocardice si ameliorarea fractiei de ejectie post PTCA la pacietii cu IMA fara angor rezidual a fost confirmata prin SPECT (in repaus si la test de efort), respectiv prin ventriculografia de contrast efectuata inainte si dupa procedura de revascularizare miocardica. [2]

Urmarindu-se PNT si modificarile ST la testul de efort submaximal in paralel cu echo2D (scorul dischinetic la 1-6 luni) si respectiv coronarografia la un lot de pacienti cu IM anterior, s-a evidentiat cea mai inalta valoare predictiva pozitiva (100%) privind recuperarea functiei contractile, confirmandu-se totodata viabilitatea miocardica cu ameliorarea perfuziei coronariene rezi duale. [31] De asemenea, s-a observat prezenta lor mai ales in derivatiile cu unde q, ambele corelandu-se cu presiunea enddiasto lica crescuta in ventriculul stang si modificari de cinetica parietala (dischinezie), subliniindu-se precocitatea si aparitia mai exprimata a PNT fata de modificarile ST, asociindu-se mai putin cu lactatul sanguin si cu ischemia miocardica comparativ cu tulburarile de motilitate parietala. [30]

Detectarea PNT in ariile cu cicatricile postinfarct pare sa fie o metoda ieftina de prima linie pentru identificarea atat a rezervelor microcirculatiei coronariene, cat si a miocardului viabil. [20]

Aspecte („sindroame”) particulare a undei T

1. Sindromul „T1 negativ”

T1 negativ este intotdeauna patologic si trebuie cautate urmatoarele cauze:

• infarctul miocardic si ischemiile acute ale peretelui anterolateral (predomina componenta laterala in proiectia lui T negativ in DI)
• pericardita acuta in stadii relativ mai avansate
• SVS de la un anumit stadiu de evolutie
• BRS si BIRS
• sindrom WPW (tip B)
• miocardite.

2.Sindromul S1Q3T3

• sugestiv pentru embolia pulmonara
• asociat posibil cu deviatie axiala dreapta anormala, BRD tranzitor, unde T inversate in precordialele drepte. [11]

3. Sindrom Dressler – postinfarct, postoperator

• supradenivelare difuza ST cu negativarea undelor T dupa revenirea ST la linia izoelectrica. [11]

4. Sindromul de „left main”

• subdenivelarea ST in toate derivatiile si supradenivelarea ST in aVR
• trombi pe ACS sau echivalent
• IMA fara supradenivelare ST. [18]

5. Sindrom Yamaguchi

• unde T negative adanci, simetice in derivatiile precordiale, specifice pentru CMH apicala. [11]

6. Sindrom Brugada

• BRD minor, mai rar BRD major, asociat cu supradenivelare tranzitorie ST in V1-V3, asociat frecvet cu sindromul QT lung
• incidenta crescuta a mortii subite. [6,11]

7. Sindromul QT lung

• familial, include sd. Romano-Wart si sd. Jervell-Lange-Nielson
• prelungirea semnificativa a intervalului QT, inversarea si largirea undei T, unda U larga, bradicardie sinusala si aritmii ventriculare complexe (regula fiind torsada varfurilor). [6]

8. Sindromul Wellens

• tip I – cu T bifazic in V2-V3
• tip II – cu T negativ, adanc, simetric in V2-V3
• supradenivelare ST in timpul crizei anginoase
• evolutie naturala spre IMA anterior sau moarte subita, asociat cu stenoza critica proximala pe ADA. [34,39]

9. Sindromul posttahicardic

• undele T negative dupa TPSV, durata ore-zile. [4]

10.Sindromul de spate drept

• unda T negativa si complex QS in V1-V2, aspect persistent la controale repetate. [15]

11. Sindromul de prolaps de valva mitrala

• unde T negative, unde U si ST subdenivelat in DII, DIII, aVF, tulburari supraventriculare de ritm. [6,11]

12. Efect postextrasistolic

• T negativ la primul complex normal postextrasistolic (demasca ischemia) datorat anularii vectoriale.

13. „Memoria cardiaca”

• unde T negative tranzitor dupa cardiostimulare permanenta/temporara, fara semnificatie ischemica.

14. Sindroame de unde T ischemice

• post PTCA
• forme „atipice” de IMA- IMA nonQ anterior sau inferior in functie de unda T negativa- T gigante negative in V1-V4 – ocluzie ADA- IMA trombolizat.

15. Modificarile undei T la testele de stress miocardic

• test farmacologic de stress cu potasiu – nu se coreleaza cu valorile potasemiei extracelulare
• test de efort la cicloergometru – prin asocierea sau negativarea undei U si/sau subdenivelarea segmentului ST imbunatateste valoarea diagnostica.

16. Modificarile undei T in diselectrolitemii

• aplatizarea undei T in hipopotasemie usoara, aspect de leziune/ischemie subepicardica in formele severe, cresterea amplitudinii undelor U
• cresterea in amplitudine a undei T, simetrica, ascutita, largita la baza si supradenivelare ST in precordialele drepte („curent dializabil al leziunii din intoxicatia potasica”)
• unde T negative, ST subdenivelat in precordiale – hipercalcemie/hipomagneziemie.

17. Modificarile undei T induse de medicamente

• efectul digitalic depinde de „fondul” de sumare a modificarilor ST-T si U (efect tranzitor)
• chinidina are efecte directe metabolice asupra fibrei miocardice si efect vagolitic cu aplatizarea si uneori inversarea undei T.

18. Pseudonormalizarea undelor T

• apare atat la pacienti coronarieni, cat si la cei cu coronare normale
• IMA – pericardita postinfarct/ischemia recurenta, asociat cu BRD
• PTCA – intra- si postprocedural prin episoade ischemice tranzitorii
• in derivatiile cu unde q sechelare post IM anterior, indica ameliorarea cineticii parietale si a fractiei de ejectie sugerand viabilitatea miocardica
• in FA tratata cu digoxin
• testul farmacologic de stress cu potasiu
• test de efort la cicloergometru si cu dobutamina
• pericardite/pericardectomii
• hemoragii subarahnoidiene.