Profilaxia leziunilor gastroduodenale induse de AINS

Autor: Dr. Arama Stefan Sorin, UMF Carol Davila Bucuresti, medic primar medicina interna, competenta endoscopie digestiva, Policlinica Biomedica International si Reteaua Privata de Sanatate Regina Maria

Pe plan mondial AINS sunt cele mai utilizate clase de medicamente. Este firesc ca in aceste conditii si numarul de pacienti cu reactii adverse digestive induse de AINS sa creasca. Din volumul foarte mare de date in acest sens se desprind cateva concluzii:

Dupa HP, AINS sunt cel mai important factor etiologic al UGD;
– Se estimeaza ca AINS produc 35% din UGD la nivel mondial;
– Pe plan mondial se inregistreaza circa 100 000 decese/an prin complicatii ale UGD;
– AINS produc mai frecvent leziuni gastrice decat duodenale (invers fata de HP);
– AINS produc mai multe complicatii ale UGD decat HP – hemoragie, perforatie, stenoza. Studiile au aratat ca riscul global de reactii adverse grave digestive la pacientii care iau AINS este de trei ori mai mare decat la subiectii din loturile de control, iar la pacientii de peste 60 de ani riscul creste de 5 ori;

Efectele adverse digestive ale AINS se caracterizeaza printr-o slaba corelare clinico-endoscopica:
– Gastropatia AINS este asimptomatica in 50% din cazuri;
– 80% dintre pacientii cu RA digestive severe sunt asimptomatici;
– 1/2 dintre pacientii cu epigastralgii si sindrom dispeptic nu au leziuni endoscopice;
– 60% dintre UGD se pot complica cu HDS sau perforatie in absenta durerii;
– Pacientii in varsta au mai frecvent tendinta la UGD asimptomatic, dar cu complicatii;
– Prognosticul HDS si perforatiilor induse de AINS este mai grav decat in populatia non-consumatoare de AINS.

Pentru protectia mucoasei gastroduodenale se pot lua masuri nespecifice si masuri specifice.

Masurile nespecifice sunt :
– Evitarea asocierii AINS cu alte medicamente care cresc riscul de HDS : anticoagulantele, antiagregantele plachetare, glucocorticoizii si inhibitorii specifici ai recaptarii serotoninei.
– Se recomanda utilizarea unui singur AINS, la doza minima eficienta.

Masurile specifice de protectie a mucoasei digestive sunt :
– Administrarea pe durata tratamentului cu AINS de: IPP, blocante de receptori H2 in doza mare sau PG exogene (misoprostol).
– Inlocuirea AINS neselective cu preparate COX2 selective.

Tratamentul gastropatiei induse de AINS consta in oprirea administrarii de AINS, urmata de administrarea de IPP sau antagonisti de receptori H2 in doza standard.
Medicii care prescriu AINS trebuie sa identifice pacientii la risc pentru reactii adverse digestive si sa aplice strategia optima pentru a le preveni pe acestea, in special UGD si complicatiile lui. In afara de riscurile digestive, medicul trebuie sa aiba in vedere si riscurile cardiovasculare ale AINS, mai ales ale celor COX-2 selective.

IPP

S-au efectuat numeroase studii multicentrice pe loturi mari de pacienti, care au confirmat superioritatea asocierii IPP pe durata tratamentului cu AINS neselective, fata de asocierea cu H2 blocante, misoprostol si sucralfat.

Dozele de IPP recomandate sunt:
– Omeprazol 20-40 mg/zi
– Pantoprazol 40 mg/zi
– Esomeprazol 20-40 mg/zi
– Lansoprazol 30 mg/zi

Conform rezultatelor unui studiu publicat in 2001 de Chan F.K. et al., administrarea concomitenta de omeprazol a fost eficienta pentru prevenirea resangerarii la un lot de pacienti HP negativi sub tratament cu AINS neselective care prezentasera anterior ulcere hemoragice induse de AINS.
Intr-un trial clinic publicat in 2006 de Scheiman J.M. et al, esomeprazolul a fost de circa 4 ori mai eficient decat placebo in prevenirea ulcerelor induse de AINS.
Un studiu clinic mai recent, publicat de Regula J. et al in 2006, a comparat eficacitatea protectiei oferite de pantoprazol (20 sau 40 mg/zi) comparativ cu omeprazol (20 mg/zi) pe un lot de 595 de pacienti cu artrita reumatoida, sub tratament zilnic cu AINS neselective. Dupa 6 luni de tratament, probabilitatea pacientilor de a nu prezenta UGD a fost de 91% pentru pantoprazol 20 mg/zi, 93% pentru omeprazol 20 mg/zi si 95% pentru pantoprazol 40 mg/zi.

Concluzii

– Asocierea IPP este alternativa optima pentru profilaxia leziunilor gastroduodenale induse de AINS.
– Blocantii receptorilor H2 nu sunt recomandati la pacientii cu risc crescut de reactii adverse digestive.
– AINS COX-2 selective prezinta un risc mai mic de efecte adverse digestive comparativ cu AINS clasice. Acest avantaj dispare daca pacientul primeste si aspirina in doza mica.
– Pentru limitarea riscului de reactii adverse cardiovasculare la coxibi se recomanda utilizarea dozei minime necesare.
– Strategia test-and-treat pentru infectia cu HP trebuie aplicata la pacientii care incep un tratament cronic cu AINS sau care primesc dubla terapie antiagreganta.
– La pacientii sub dubla terapie antiagreganta se recomanda evitarea omeprazolului sau administrarea lui la distanta de 12-15 ore de clopidogrel.
– La pacientii cu risc mare pentru reactii adverse digestive (ex. HDS in antecedente) se recomanda asocierea coxibi-IPP.