Parazitozele intestinale

Autor: Sef Lucrari Dr. Corina – Aurelia Zugravu, medic primar igiena alimentatiei si nutritie, Doctor in medicina,
Catedra de Igiena si Ecologie Medicala UMF Bucuresti, ISPB

Desi astazi suntem mult mai bine educati in ceea ce priveste igiena, cei mai multi
paraziti gasesc minime brese create in apararea noastra, facand ca numarul de
cazuri de parazitoze intestinale sa fie, in continuare, mare peste tot in lume. Ceea
ce intr-adevar variaza este tipul de paraziti determinanti ai afectiunilor.

Parazitozele intestinale sunt afectiuni
frecvente in Romania, dar
si in alte tari europene, desi se
presupune ca in aceste zone,
regu lile de igiena sunt respectate
cu minutiozitate. Desigur, parazitozele
nu sunt specifice copiilor, insa varstele mici
sunt cel mai des confruntate cu acest gen de
afectiuni.

Frecventarea unor institutii de profil,
care aduc laolalta un numar mare de copii,
provenind din medii cu igiena foate diferita
(crese, gradinite, camine), lipsa unei supravegheri
atente din partea adultilor, ca si imposibilitatea
respectarii normelor stricte de
igiena din motive obiective, sunt tot atatea
motive pentru care, foarte des, identificam
parazitoze la copii, mai mult decat la adulti.
In lumea contemporana exista conditii favorizante in ceea ce priveste transmiterea acestor
parazitoze la indivizi de varste mai mari.

Cresterea numarului de mese luate in unitati
de alimentatie publica (fast fooduri, restaurante),
circulatia marfurilor alimentare de-a lungul
si de-a latul intregului Glob, deplasarile
frecvente ale indivizilor in tari straine mai
mult sau mai putin dezvoltate, consumul mai
frecvent, decat in trecut, al produselor din carne,
reprezinta factori favorizanti pentru transmiterea
tuturor bolilor infecto-contagioase, ca
si a parazitozelor intestinale.

Desi astazi suntem mult mai bine educati
in ceea ce priveste igiena, cei mai multi paraziti
gasesc minime brese create in apararea noastra,
facand ca numarul de cazuri de parazitoze intestinale
sa fie, in continuare, mare peste tot in
lume. Ceea ce intr-adevar variaza este tipul de
paraziti determinanti ai afectiunilor.

Giardiaza

Este produsa de parazitul Giardia intestinalis,
(numita si Giardia lamblia sau Giardia
duodenalis), un protozoar flagelat. Boala este
intalnita peste tot in lume, afectand 2% dintre
adultii si 6% – 8% dintre copiii din tarile
dezvoltate. Procentul creste in tarile in curs
de dezvoltare, unde aproximativ 33% din oameni
au Giardiaza.

Se estimeaza ca 200 milioane de oameni
se infecteaza anual cu Giardia.
Intr-o clasificare facuta de CDC (Center
of Disease Control), Giardiaza este cea mai
frecventa parazitoza din Statele Unite si cea
mai frecventa cauza de diaree cronica la cei
care calatoresc. Indivizii se contamineaza ingerand
chisturile Giardiei, prin intermediul
apei sau al alimentelor.

Transmiterea bolii se datoreaza chisturilor
rezistente ale parazitului (Yoder, 2010),
desi in fecalele purtatorilor se gasesc si chisturi
(cel mai des evidentiati in fecalele nondiareice)
si trofozoiti (vizibili la examenul
coroparazitologic).

Chisturile au o durata mare de supravietuire
in mediu, de 2-3 luni sub 10 grade Celsius si o
luna la 21 de grade Celsius.
Odata ingerate, elibereaza trofozoiti in intestinul
subtire, acestia, la randul lor, ramanand
liberi sau fixandu-se de mucoasa intestinala.

Pe masura pasajului catre colon, parazitii se
inchisteaza si apoi se elimina odata cu materiile
fecale. Chisturile sunt agentul infectios evacuat
in scaun de persoanele purtatoare, ele putand
elimina 1 – 10 miliarde de chisturi zilnic,
timp de mai multe luni. Aceasta nu inseamna
ca este nevoie de un mare numar de chisturi
pentru a dobandi boala. Doza infectanta este
foarte mica, in jur de 10 – 25 chisturi.

Ingestia a mai mult de 25 de chisturi
determina imbolnavirea in 100% din cazuri.
O alta cale de transmitere a bolii este
de la om la om (inclusiv prin practici sexuale
diferite – Escobedo, 2007) sau de la animal
la om (importanta animalului ca rezervor
este neclara), cu toate ca cele mai frecvente cai
raman apa si alimentele contaminate. Aproximativ
25% din adultii care au in familie copii
infestati ajung, in scurt timp, sa fie si ei
parazitati.

Unii considera ca animalele salbatice care
traiesc langa ape (castorii) joaca un rol important
ca rezervoare naturale. Tot ca rezervoare
naturale sunt considerati cainele si sobolanul.
O problema extrem de importanta, in
cazul Giardiei, este aceea ca poate scapa frecvent
dezinfectiei uzuale a apei, inclusiv a celei
din retelele municipale.

Incubatia parzitului este de 1 – 2 saptamani
(in medie 7 zile). Frecventa maxima
a imbolnavirilor este constatata in lunile de la
sfarsitul verii si inceputul toamnei. Receptivitatea
la parazitoza este generala, riscul de contaminare
fiind mai mare la cei care calatoresc
in tari unde afectiunea este foarte frecventa,
la adultii care ingrijesc copii mici, contacti
ai celor parazitati, la indivizii care inghit apa
contaminata, atat de la reteaua urbana, cat si
din surse de apa netratata (lacuri, rauri), la oamenii
care vin in contact cu animale parazitate,
la homosexuali (Hoque, 2001, Stuart, 2003).

Simptomatologie

Durata semnelor si a simptomelor este de
aproximativ 1 – 2 saptamani, insa, nume roase
cazuri evolueaza mult timp asimptomatic.
Boala acuta se manifesta, de regula, prin:
diaree, balonare, scaune steatoreice, crampe
abdominale, discomfort in abdomenul superior,
greata, varsaturi care pot determina deshidratare
(Robertson et al, 2010).

Multe alte manifestari sunt citate cu o
frecventa mai redusa: semne alergice cum ar
fi urticaria, eritemul multiform, bronhospasmul,
artritele reactive; afectarea tractului biliar;
intoleranta brusc instalata la lactoza; malabsorbtia
lipidelor si vitaminelor A si B12 (Hill, 2001).
In timp, se poate constata astenie, anorexie,
scaderea in greutate (la aproximativ 50%
din cazuri), incetinirea dezvoltarii neuropsihice
si fizice a copiilor, malnutritie (Botero-Garces
et al, 2009). De foarte multe ori, faza acuta se
poate rezolva, simptomatologia revenind dupa
o perioada de latenta.

Trebuie insa subliniat ca, multe cazuri
de giardioza evolueaza inaparent, fara manifestari
evidente clinic, indivizii respectivi, nediagnosticati
si netratati, reprezentand un
adevarat izvor de paraziti pentru cei din jur.
Manifestarile polimorfe nu permit diagnosticul
exclusiv clinic al Giardiazei, acesta trebuind
completat cu examene adecvate de laborator.
Se impune efectuarea coproculturii, cel putin
3 probe recoltate, la intervale de doua zile, deoarece
chisturile pot fi excretate intermitent, mai
ales la cei care poarta de mult timp parazitul.
Astazi avem la dispozitie si teste de determinare
a antigenelor de Giardia in materiile fecale,
ca si de determinare a anticorpilor serici
anti Giardia.

Reguli de tratare a apei pentru distrugerea
chisturilor de Giardia

Chistuile de Giardia sunt mai rezistente la
actiunea clorului, de aceea apele banuite a fi
contaminate trebuie tratate cu doze mai mari si
un timp mai indelungat. Daca se foloseste apa
netratata, ea trebuie fiarta sau filtrata.
Chisturile sunt sensibile la tratament termic,
se distrug in 10 minute la 54 de grade si
intr-un minut la 100 de grade.

Exista filtre speciale pentru curatirea apei
de chisturi, insa cei care le utilizeaza trebuie sa
tina seama de faptul ca ele se adreseaza exclusiv
Giardiei, fiind ineficiente pentru chisturile altor
paraziti, care au dimensiuni mai mici, cum
ar fi, de exemplu, Cryptosporidium.

Ascaridiaza

Parazitoza determinata de geohelmintul
Ascaris lumbricoides, cel mai frecvent intalnit
vierme din familia nematodelor.

Se estimeaza ca, in jur de 1,2 miliarde de
oameni sunt infestati cu ascarizi in intreaga
lume. Desigur, frecventa ascaridiazei este
mare in zonele tropicale si subtropicale, mai
ales daca exista conditii deficitare de igiena.
Si in tara noastra, ascaridiaza este intalnita
indeosebi la copii.

Prin parazitarea cronica a copiilor de
varsta scolara, ascarizii, alaturi de alte nematode
(dintre care cele mai frecvente, dupa ascarid,
sunt Trichiurus trichiura si Ancylostoma
duodenale) contribuie semnificativ la aparitia
deficitelor cognitive, a retardului neuropsihic
si fizic si a malnutritiei.

De remarcat ca acelasi copil poate
avea concomitent mai multe parzitoze. Povara
reprezentata de cele trei parazitoze o
echivaleaza, pe plan mondial, pe cea produsa
de malarie sau tuberculoza.

Genul Ascaris are 17 specii. Ascaris lumbricoides
este specific omului si, exceptional,
a fost gasit si la porc. Desi a fost evidentiat si
la multe alte gazde (pisici, cimpanzei, diferite
primate, cobai, iepuri, sobolani, veverite)
nu exista dovezi ca poate atinge maturitatea
sexuala si produce oua fertile.
Ascaris lumbricoides este cel mai mare
nematod care paraziteaza omul, femelele
atingand 30 cm x 0.5 cm. Viermele adult
traieste in lumenul intestinului subtire, iar femela
produce zilnic aproximativ 200 de mii
de oua, care se elimina prin materiile fecale.
Ouale nefertilizate nu sunt infectante. Ouale
fertilizate embrioneaza si devin infectante
dupa aproximativ 18 zile, termenul putand
fi mai lung in functie de conditiile de mediu.
Parazitul prefera solurile calde si umede, ferite
de actiunea directa a soarelui, care le distruge
rapid. Este importanta si adancimea la care se afla ouale pe sol: la suprafata ele rezista
21 – 29 de zile, iar la 40 – 60 de centimetri
pot supravietui pana la 2 ani si jumatate!
Ouale pot strabate iarna pe sol, provocand
infectii la incalzirea vremii. In conditii experimentale,
ouale au trait 6 – 14 ani, desi in
general supravietuirea este de circa 28 – 84
de zile.

Etapa de dezvoltare pe sol este obligatorie,
ca in cazul tuturor geohelmintilor, viermele
trecand aici in a doua faza larvara. Ouale
pot fi imprastiate in sol de catre rame, insecte,
animale care sapa.

Praful contaminat cu oua poate fi diseminat
de vant si poate conduce la cazuri de infectare
prin inhalare sau inghitire. In ariile
endemice, ouale sunt prezente in numeroase
spatii sau pe obiecte: monede, clante de
usa, praf, degete, deseuri subunghiale, mobile,
fructe, insecte, toalete publice, mijloace
de transport in comun, clase de scoala, legume,
etc.

Omul inghite ouale ce contin stadiul al
doilea larvar, acestea eclozeaza si invadeaza
mucoasa intestinala, dupa care sunt transportate
prin sangele portal si circulatia generala
catre plamani. Larvele se maturizeaza in
plaman (10 – 14 zile), penetreaza peretele alveolar,
ascensioneaza prin arborele bronsic
si ajung in faringe, de unde sunt inghitite a
doua oara. Ajung in intestinul subtire unde
evolueaza la stadiul de adult. Adultul poate
trai 1 – 2 ani, iar durata de timp scursa din
momentul ingestiei oului, pana la cel al depunerii
de oua de catre o femela adulta este
de 2 – 3 luni.

Este de remarcat ca ascarizii sunt paraziti
mobili, care se deplaseaza in tubul digestiv,
inclusiv prin diferite orificii, putand produce
astfel, obstructii.

De asemenea, ei pot muri, determinand
inflamatie, necroza, infectie si abcese. Mai
mult, larvele migrante pot ajunge la creier,
maduva spinarii, rinichi, determinand granuloame
si diferite fenomene infectioase.

Din punct de vedere clinic, majoritatea
celor infectati sunt asimptomatici, chiar si in
comunitatile cu prevalenta ridicata.
Se intampla ca diagnosticul sa fie pus tarziu,
datorita pasajului asimptomatic rectal al
unui vierme adult.

Simptomatologie

La unii indivizi cu grad ridicat de parazitare
se poate constata existenta anorexiei, a
discomfortului abdominal sau a diareei, insa
acestea nu pot fi atribuite direct ascaridiazei.
Rar intalnite sunt simptomele de ascaridiaza
pulmonara, de sindrom Loeffler (a carui cea
mai comuna cauza este ascaridiaza), urticaria
(la 15% din bolnavi, in primele 4 – 5 zile de
boala), obstructia intestinala (85% din cazuri
au aparut la copii de 1 – 5 ani si localizarea
obstructiei a fost in ileumul terminal).

Ascaridiaza hepatobiliara sau pancreatica
sunt rare, ca si alte afectari digestive cum ar fi
apendicita, colangita, colicile biliare, icterul
obstructiv, granulomatoza peritoneala, etc.
Desi toti clinicienii sunt de acord ca numai
un procent redus de ascaridiaze conduce
la o patologie severa, aceasta trebuie avuta in
vedere pentru ca, nu mai putin de un sfert
din populatia Globului este parazitata.
Diagnosticul de certitudine in cazurile
necomplicate de ascaridiaza se pune pe
coprocultura, dar un indicator care poate
orienta diagnosticul este si eozinofilia (poate
ajunge la 50% in stadiile pulmonare).

Oxiuraza

Eeste o parazitoza produsa de Enterobius
vermicularis, un nematode mic, a carui
femela atinge, in medie 10 mm x 0.7 mm,
masculii fiind mai redusi ca dimensiune. Trebuie
remarcat ca parazitoza apare indiferent
de statutul socioeconomic al individului si ca
este mai frecventa in focare familiale.

Oxiuraza nu reprezinta in niciun fel un indicator
al lipsei de igiena, lucru care trebuie spus
pacientilor pentru a evita eventuala auto-culpabilizare.
Transmiterea se face cel mai des pe
cale fecal-orala, prin intermediul hainelor sau a
jucariilor, parazitul fiind unul specific omului.
Dupa ingestie, ouale eclozeaza in duoden
in aproximativ 6 ore. Viermii ajung la maturitate
in 2 saptamani si au o durata de viata de
circa 2 luni. Adultii paraziteaza ileum-ul terminal,
cecul, apendicele si zonele proximale din
colonul ascendent.

Femelele migreaza in rect dupa fecundare
si ies la exterior depunand oua (in medie
11.000 de oua) si murind ulterior. Fenomenul
se datoreaza faptului ca ouale au nevoie de oxigen
pentru a se dezvolta.

Deplasarea femelelor este receptionata de
gazda ca o senzatie locala de prurit intens, predominant
nocturna. Ouale devin infestante in
6 – 8 ore si, in conditii optime, raman viabile in
mediu pana la 3 saptamani.

O modalitate de reinfestare o reprezinta
ouale care ajung sub unghii in urma gratajului.
Infestarea sau reinfestarea se poate produce si
prin inghitirea sau inhalarea oualor infestante
suspendate in aer, la scuturarea lenjeriei, paturilor,
hainelor.

Din punct de vedere al prevalentei, se
estimeaza ca 5 – 15% din populatia generala
are oxiuri, desi procentul este in scadere.

Manifestarile clinice

Acestea sunt de cele mai multe ori absente
sau discrete.

Parazitoza devine evidenta atunci cand
viermele este identificat in scaun, in zona
perineala sau datorita pruritului anal si vulvar.
Copiii parazitati pot prezenta si neliniste
sau enurezis nocturn.