Noi directii in terapia bronsiolitei acute

Adevaratul criteriu al eficacitatii unui ghid terapeutic, rezulta din combinarea rezultatului favorabil al evolutiei pacientului cu satisfactia parintilor referitor la rezultat si timpul necesar obtinerii lui.

Parintii pot incerca un sentiment de insecuritate, daca sunt externati rapid si li se recomanda sa aplice la domiciliu un tratament atat de nefamiliar cum este administrarea bronhodilatatoarelor in aerosoli.

Bronsiolita acuta este o afectiune frecvent intalnita la copilul mic, ce presupune aparitia unui sindrom obstructiv de cauza inflamatorie la nivelul cailor respiratorii inferioare. Astfel aproape toti copii de pana la 2 ani prezinta in antecedente cel putin un episod de bronsiolita, cei mai frecvent afectati fiind copii cu varste cuprinse intre zero si sase luni.

Etiologie

Boala predominent virala, bronsiolita acuta este legata in cele mai multe cazuri (peste 50%) de infectia cu virusul respirator sincitial (VRS). Intr-o proportie mai redusa, boala mai poate fi declansata si de eventualele infectii cu: virusul paragripal 3, Adenovirus (caz in care boala se asociaza cu complicatii severe la distanta, incluzand bronsiolita obliteranta si sindromul plamanului unilateral hipertransparent sau sindrom Swyer-James), Rinovirusuri si de Mycoplasma pneumoniae. Nu exista inca o dovada certa privind legatura dintre o infectie bacteriana si aparitia bronsiolitei, desi nu in putine cazuri, un initial episod brosiolitic a fost urmat de o suprainfectie bacteriana sau s-a mimat clinic o pneumonie bacteriana.

Factori favorizanti

Din anamneza copiilor diagnosticati cu bronsiolita, s-a constatat o corelatie intre antecedentele personale ale copilului cum ar fi : prematuritatea, alimentatia la san, diverse episoade de infectii ale tractului respirator, sexul masculin si mediul social sau familial al copilului: copii din mame fumatoare, copii institutionalizati sau care traiesc in familii numeroase, precum si copii care traiesc alaturi de persoane in varsta sau debilitate care ar putea fi purtatori de diferiti triggeri ce ar declansa boala.

Fiziopatologie

Studiile de specialitate au aratat ca un rol determinant al severitatii sindromului inflamator obstructiv din bronsiolita il au trasaturile anatomice si imunologice ale gazdei, astfel copiii cu leziuni pulmonare preexistente comporta forme mult mai agresive de boala. In plus infectia cu virusul respirator sincintial (la care sunt expusi cu o frecventa crescuta pacientii din grupa de varsta 0 – 2 ani) genereaza aparitia unui raspuns imun complex ce determina eliberarea de proteine cationice din eozinofilele degranulate ce determina la randul lor o cascada de fenomene citotoxice la nivelul epiteliului bronsiolar. Totodata are loc eliberarea crescuta de IgE, fapt ce explica aparitia wheezingului in tabloul clinic al bolii. S-a estimat ca aproximativ 50% din sugarii ce au suferit de bronsiolita produsa de VRS vor dezvolta ulterior wheezing recurent sau astm bronsic, afirmandu-se chiar ca sugarul cu bronsiolita este un potential viitor astmatic si ca bronsiolita este un mod de reactie la agresiunea VRS, la un sugar care va manifesta ulterior astm bronsic. Antigenele virale lezeaza epiteliul bronsic rezultand inflamatie. Leucocitele infiltreza tesutul epitelial peribronsic, determinand edem cu acumularea concomitenta de mucus si detritusuri celulare.

Efectul acestor procese inflamatorii este aparitia obstructiei, care alaturi de cresterea grosimii peretilor bronsici prin edem si cresterea rezistentei cailor aeriene de calibru mic afecteaza serios circulatia fluxului de aer ducand la hiperinflatie, in cazurile moderate de boala, si aparitia atelectaziilor in cazul formelor mai severe de boala in care obstructia este completa. Intr-o faza ulterioara (mai ales cand este implicat VRS) apare necroza, distructia celulelor neciliare cu diminuarea miscarilor proximale ale secretiilor catre caile respiratorii mai mari, afectarea schimburilor normale de gaze in plamani si dereglarea mecanismul de ventilatie – perfuzie. Rezultatul final al modificarilor histopatologice este aparitia hipoxemiei si a hipercapniei.

Manifestari clinice

Majoritatea pacientilor coreleaza debutul bolii cu o eventuala interactiune cu o persoana cu o afectiune respiratorie minora. In urma unei astfel de expuneri, co-piii manifesta un tablou clinic ce debuteaza cu rinoree, tuse, febra sau hipotermie, inapetenta si alterarea starii generale. Treptat, in zilele ce urmeaza contaminarii, simptomatologia de debut devine mai zgomotoasa, astfel ca rinoreea initial seroasa si redusa cantitativ devine mucopurulenta si in cantitate mare; tusea seaca de la inceput devine spastica, iritativa si uneori chiar emetizanta. La acestea se adauga aparitia expirului prelungit si a wheez-ingului, cianoza, anorexie, refuzul alimentatiei, iritabilitate sau somnolenta, varsaturi sau meteorism abdominal.

La un astfel de pacient examenul fizic poate descoperi tahipnee (60-80 respiratii/min) crize de apnee, detresa respiratorie si cianoza (in formele severe, mai accentuata la nivelul mucoasei bucale si al patului unghial) tiraj, hipersonoritate toracica si crepitante fine la sfarsitul inspirului si inceputul expirului, batai ale aripilor nasului, tahicardie, hepatomegalie (reala sau pseudo-hepatomegalie prin coborarea diafragmului, din cauza hiperinflatiei plamanului). Faza critica a bolii dureaza 48-72 de ore de la debut, dupa care in 2-3 zile se produce vindecarea. Contagiozitatea este foarte mare, eliminarea virala prin secretiile nazale este prezenta 6-12 zile de la debut. Incubatia este de 2-5 zile.

Factori de risc

• copiii imunodeficienti (indiferent de cauza si forma), prematuri, copii cu boala congenitala de cord, displazie bronhopulmonara, boala pulmonara cronica, fibroza chistica.
• crize de apnee, insuficienta respiratorie acuta
• suprainfectare bacteriana (pneumonie/bronhopneumonie, septicemie, otita medie)
• insuficienta cardiaca
• wheezing recurent sau astm bronsic.

Examene paraclinice

Rezultatele radiologice pot releva imagini de hiperinflatie pulmonara cu transparenta bazala bilateral crescuta, coborarea diafragmului cu cresterea diametrului anteroposterior al toracelui, orizontalizarea coastelor, cu cresterea spatiilor intercostale. La nivelul cailor aeriene inferioare se observa ingrosarea tramei peribronsice cu infiltrat interstitial difuz, zone de hipoventilatie mergand pana la zone atelectatice in formele cu secretii abundente de mucus, cu formarea de dopuri de mucus care obstrueaza partial sau total anumite bronsii, cu posibil colaps al unui segment sau lob pulmonar.

Hemoleucograma arata un numar normal sau usor crescut de leucocite, cu predominanta limfocitelor (ceea ce atesta absenta unei componente bacteriene a infectiei).

Pulsoximetria poate evidentia o presiune partiala a oxigenului in sangele arterial scazuta, presiunea partiala a dioxidului de carbon crescuta elemente ce se coreleaza frecvent cu un ph scazut.

Identificarea virala rapida se poate face prin imunofluorescenta in 2-6 ore sau ELISA in 30 de minute, cu o acuratete de 87-91% si o specificitate de 96-100% pentru VRS. Culturile pentru VRS sunt mai putin sensibile (60%) dar au specificitate de 100% sireprezinta metoda cea mai sigura de diagnostic. In cazul in care s-au obtinut rezultate negative la testele rapide se recomanda efectuarea urmatoarelor teste pentru confirmarea etiologica si epidemiologica: DFA (direct fluorescent antibody) si PCR (polymerase chain reaction).

Diagnostic diferential

Se face cu pneumoniile virale sau bacteriene comune, bronhopneumonia asociata cu hiperinflatie pulmonara obstructiva, wheezing recurent si astmul bronsic, ultimele doua fiind si cel mai frecvent confundate cu bronsiolita acuta (vor fi avute insa in vedere particularitatile astmului). Probleme de diagnostic diferential pot pune de asemenea: refluxul gastroesofagian, fibroza chistica, insuficienta cardiaca, tusea convulsiva, prezenta de corpi straini in caile respiratorii, aspirarea de fum sau de diferite substante chimice (in special organofosforice) sau alte toxice.

Tratament

Infectiile virale ale cailor respiratorii inferioare, respectiv bronsiolitele, cunosc o mare varietate de tipuri de tratament, in functie de experienta si preferintele medicului. Utilizand criteriile medicinei bazate pe dovezi, se spera la unificarea atitudinii terapeutice. Ghidul American de Diagnostic si Tratament al Bronsiolitei subliniaza caracterul autolimitat al acestei afectiuni, valoarea indoielnica a utilizarii excesive a unor teste de diagnostic, precum si a unui tratament agresiv cu unul sau mai multe bronhodilatatoare, antibioterapie parenterala, bronsiolita reprezentand modelul optim de demonstrare a inutilitatii acestor masuri.

Recomandarile Ghidulului American de Diagnostic si Tratament in Bronsiolita

1. Evitarea contactului cu alti copii bolnavi de boli respiratorii in timpul internarii.
2. Diagnosticul radiologic si de labo-rator este necesar doar pentru identifi carea situatiilor de comorbiditate.
3. Aspirarea secretiilor nazale este importanta inainte de alimentare sau de administrarea medicatiei inhalatorii.
4. Continuarea tratamentului inhalator doar la acei pacienti la care se demonstreaza ameliorarea raspunsului clinic (compararea scorului respirator inainte si dupa aerosoli bronhodilatatori).
5. Efectuarea pulsoximetriei atunci cand examenul clinic sugereaza o posibila hipoxie.
6. Suplimentarea cu oxigen ori de cate ori copilul devine cianotic si saturatia oxigen este sub 91%.
7. Incurajarea aportului oral de lichide, administrarea lichidelor parenterale fiind utilizata doar daca este absolut necesar.
8. Minimalizand utilizarea rehidratarii parenterale, a oxigenoterapiei sau a monitorizarii continue a functiilor vitale, se reduce durata internarii.
9. Educarea parintilor referitor la necesitatea aspiratiei secretiilor nazale, a semnelor si simptomelor de aparitie a sindromului de deshidratare sau de agravare a conditiei respiratorii. Este necesara, de asemenea, avizarea lor cu privire la normalitatea prelungirii simptomatologiei respiratorii in bronsiolita.

In aplicarea acestui ghid trebuie sa existe si acceptul familiei, care va fi informata asupra superioritatii utilizarii lui. Implementarea ghidului de diagnostic si tratament in bronsiolita trebuie sa aiba drept scop ameliorarea rezultatelor terapeutice si nu reducerea pretului de cost al prestatiei medicale. Scurtarea duratei spitalizarii nu constituie un argument va labil pentru o schema terapeutica sau alta, daca sunt internati sugari fara indicatie corecta si deci ei pot fi rapid externati.

Criteriile de internare a unui sugar cu bronsiolita

• frecventa respiratorie peste 70/minut;
• aport oral inadecvat, existand riscul de deshidratare;
• saturatie a oxigenului sub 90%, ceea ce impune oxigenoterapie;
• situatii comorbide: fibroza chistica, boli congenitale de cord, displazie bronhopulmonara, malformatii ale cailor respiratorii superioare, imunodeficienta.