Miastenia gravis

Miastenia gravis este o afectiune cronica auto-imuna caracterizata prin slabiciune de diferite grade a muschilor scheletici. Defectul care sta la baza acestei boli este descresterea numarului de receptori pentru acetilcolina de la nivelul placii neuromusculare.

Miastenia gravis este o afectiune cronica auto-imuna caracterizata prin slabiciune de diferite grade a muschilor scheletici. Defectul care sta la baza acestei boli este descresterea numarului de receptori pentru acetilcolina de la nivelul placii neuromusculare.

Ceea ce este specific acestei afectiuni este slabiciunea musculara ce se accentueaza dupa perioade de efort si se amelioreaza dupa repaus. Anumiti muschi, cum sunt cei ce controleaza miscarile ochilor si ale pleoapelor, expresia fetei, mestecatul, vorbitul, inghititul sunt deseori, dar nu mereu, afectati.

Miastenia gravis este cauzata de un defect al transmiterii impulsurilor nervoase la muschi. Apare cand comunicarea normala dintre nerv si muschi este este intrerupta la nivelul jonctiunii neuromusculare. In mod normal, impulsul transmis de-a lungul neuronilor duce la eliberarea de acetilcolina la nivelul placii neuromusculare. Aceasta se leaga de receptorii de pe membrana fibrei musculare, determina deschiderea canalelor ionice. In continuare se produce depolarizarea membranei, cresterea influxului de calciu, legarea acestuia de proteinele contractile si, in final, contractia musculara.

In miastenia gravis, anticorpii blocheaza sau distrug receptorii pentru acetilcolina de la nivelul jonctiunii neuromusculare si, ca urmare, contractia nu se mai produce. Acesti anticorpi sunt formati de catre sistemul imun al pacientului. Motivul pentru care organismul produce anticorpi impotriva selfului nu este complet inteleasa, dar timusul pare sa joce un rol important in aceasta afectiune. S-a constatat ca, la un mare numar dintre adultii cu miastenie, timusul este anormal. Aceasta glanda joaca un rol important in dezvoltarea normala a sistemului imun si in selectionarea si eliminarea celulelor ce reactioneaza impotriva propriului organism. La bolnavii cu miastenia gravis timusul poate fi hiperplazic, continand centrii germinativi; la un procent mai mic s-a observat prezenta timoamelor. S-a postulat ideea ca timusul da informatii gresite sistemului imun, lasand sa se formeze celule ce secreta anti corpi impotriva receptorilor pentru acetilcolina.

Desi miastenia gravis poate afecta orice muschi striat, cei mai implicati sunt cei ce controleaza miscarile ochiului si ale pleoapei, expresia fetei si inghititul. Debutul poate fi brusc, de multe ori simptomele nefiind recunoscute drept mistenia gravis. De cele mai multe ori, primul simptom semnalat este slabiciunea la nivelul muschilor oculari. In alte cazuri dificultatile de inghitire si de vorbire pot fi primele semnalte.

Gradul slabiciunii musculare variaza foarte mult de la pacient la pacient. Se poate manifesta ca o forma localizata, limitata la musculatura ochiului, pana la o forma generalizata care, in cazuri foarte grave, poate afecta si muschii respiratori. Simptomele pot include ptozapalpebrala, diplopie, gat instabil, slabiciune la nivelul bratelor, degetelor, picioarelor, schimbarea expresiei fetei, dificultati de inghitire si scaderea amplitudinilor respiratorii, disartrie.

Miastenia gravis poate sa apara in orice grup etnic, la ambele sexe, dar afecteaza predominant femeile tinere (sub 40 de ani), si barbatii mai varstinici (peste 60 de ani). Acest lucru nu este insa o regula, boala putand debuta la orice varsta.

In cazul miasteniei neonatale, fetusul poate sa preia anticorpii de la mama afectata. Cel mai des aceste cazuri sunt temporare si simptomele copilului dispar in 2-3 luni de la nastere. Alte cazuri juvenile sunt identice cu cele ce apar la adulti.

Desi ocazional aceasta boala poate afecta mai multi membri ai familiei, nu exista dovezi ca este mostenita direct. Rar, copiii pot prezenta semne de mistenie congenitala sau de sindrom miastenic congenital. Acestea nu sunt boli autoimune, ci sunt cauzate de anomalii genetice ce duc la producerea de receptori sau colineste raza anormala.

Din pacate, intarzierea diagnosticului cu 1-2 ani de la debutul bolii nu este un lucru neobisnuit. Deoarece slabiciunea este un simptom ce apare in multe afectiuni, diagnosticul este de multe ori ratat la persoane care au simptome blande sau a caror slabiciune este restransa doar la nivelul catorva muschi.

Diagnosticarea miasteniei gravis

Primul pas in stabilirea diagnosticului de mistenia gravis este cercetarea istoricului medical al pacientului. Urmatorul pas este examenul fizic si neurologic. Semnele pe care medicul ar trebui sa le caute sunt modificari ale miscarilor oculare si slabiciune musculara, fara a fi insa afectata perceptia senzoriala. Daca se suspecteaza mistenia gravis, exista cateva teste ce pot confirma diagnosticul.

Testul cu anticolinesteraza. Acest test necesita administrarea intravenoasa de edrofonium (Tensilon), medicament care blocheaza degradarea acetilcolinei, prin inhibarea colinesterzei, si, ca urmare, creste temporar concentratia mediatorului la nivelul placii neuromusculare. La persoanele cu miastenia gravis, administrarea acestui medicament va ameliora simptomele pentru o scurta perioada de timp. In acest caz, testul se considera pozitiv.

Testarea electrodiagnostica. Stimularea nervoasa repetitiva se poate utiliza pentru diagnosticul mias teniei gravis. Aceste test monitorizeaza slabiciunea mus-culara ce apare ca raspuns la stimularea repetitiva cu electrosocuri a nervilor care inerveaza anumiti muschi. Amplitudinea raspunsului evocat muscular scade la pacientii cu miastenie.

Masurarea concentratiei anticorpilor anti-receptori pentru acetilcolina din sange. Majoritatea pacientilor cu miastenia gravis au niveluri ridicate de anticorpi antireceptori pentru acetilcolina. Un teste negativ nu exclude boala, iar nivelul acestor anticorpi nu este direct proportional cu gravitatea ei. Totusi, se poate urmari dinamica nivelului concentratiei acestor proteine pentru a cuantifi ca raspunsul la tratament.

Electromiograma. Acest test masoara potentialul electric al fi brei musculare. Acesta, la pacientul cu miastenia gravis (dar si cu alte afectiuni neuromusculare), nu raspunde la fel de bine la stimularea electrica repetata, in comparatie cu o persoana normala.

Testarea functiei pulmonare. Se masoara volumele pulmonare pentru a putea prezice o eventuala insuficienta respiratorie sau o criza miastenica.

In ziua de azi, miastenia gravis este o boala ce poate fi controlata. Exista cateva metode de terapie ce pot fi folosite pentru a ameliora afectarea musculara.

Medicametele folosite pentrua tratamente includ agenti anticolinesterazici (cum ar fi neostigmina si pyridostigmina), care ajuta la cresterea transmiterii neuromusculare si cresc forta musculara.

Medicamentele imunosupresoare, cum sunt prednisonul, ciclosporina si azatioprina, pot fi folosite. Aceste medicamente imbunatatesc forta musculara prin suprimarea productiei de anticorpi anormali. Insa trebuie folosite cu mare grija pentru ca pot produce efecte adverse grave.

Timectomia, indepartarea chirurgicala a timusului, s-a dovedit a reduce simptomele in mai mult de 70% din pacientii cu timom si poate duce chiar la vindecare in cazul altora, posibil printr-o rebalansare a sistemului imun.

Alte terapii folosite pentru tratamentul miasteniei gravis includ plasmafereza, prin care anticorpii anormali sunt indepartati din circulatie. Dupa plasmaferza se adminstreaza o doza mare de imunoglobuline care, pentru o perioada, modifica sistemul imun si ofera organismului primitor anticorpi normali pentru a-l proteja. Acesta terapie se foloseste in special pentru a ajuta pacientii in perioadele de slabiciune severa. Neurologul este cel care va stabili ce tratament este optim pentru fiecare individ in parte, luand in calcul gradul slabiciunii, grupele musculare afectate, varsta pacientului si alte probleme medicale asociate.

Crizele miastenice se produc atunci cand muschii ce controleaza respiratia (diafragmul si muschii intercostali) sunt slabiti, putand determina insuficienta respiratorie. Aceasta manifestare a miasteniei gravis poate pune viata pacientilor in pericol. De multe ori respiratia artificiala este necesara. Crizele pot avea drept trigger diferite infectii, febra sau reactii adverse la diferite medicamente. Tratamentul se face intr-o unitate de terapie intensiva. Antibioterapia in scopul eliminarii infectiei sau plasmafereza de urgenta pot ajuta si ele la ameliorarea starii pacientului.

Sindromul miastenic Lambert Eaton este o dereglare a membranei presinaptice a placii neuromusculare. Da manifestari asemanatoare miasteniei gravis, dar este in special localizat la nivelul membrelor inferioare. Afectiuni ale nervilor cranieni, incluzind ptoza palpebrala si diplopia, apar la 70% din pacienti, determinand manifestari identice celor cu miastenia gravis. Spre deosebire de miastenie, organismul formeaza anticorpi impotriva canalelor de calciu de la nivelul teminatiilor nervoase, ce au drept rezultat scaderea eliberarii de acetilcolina. De cele mai multe ori, acest sindrom miastenic este semnul existentei unei tumori, cel mai frecvent un carcinom pulmonar cu celule mici. Tratamentul include medicatie imunosupresiva si plasmafereza, ca si in cazul miasteniei gravis. Spre deosebire de acesta din urma, in cadrul sindromului Lamber Eaton exista reflexe diminuate, semne vegetative (uscaciunea gurii, impotenta), si la testul cu stimulare electrica repetitiva exista raspunsuri crescute.

Cu tratament, prognosticul pentru cei mai multi pacienti cu mistenie este bun. Poate exista o imbunatatire semnificativa a starii generale si bolnavii se pot astepta sa duca o viata normala sau cat mai aproape de normal. In unele cazuri se poate observa o remisie temporara a bolii cu disparitia slabiciunii musculare, caz in care medicatia se poate opri. Remisia completa, stabila si de lunga durata este scopul timectomiei. In rare cazuri, slabiciunea marcata a musculaturii poate duce la aparitia crizei miastenice, care este o urgenta medicala.

Multe cercetari s-au efectuat in ultimii ani cu scopul de a intelege mai bine aceasta boala, de a elabora noi metode terapeutice si de a descoperi ce anume determina aparitia acestei anomalii autoimune.