Medicatia antiulceroasa

Medicamentele antiacide sunt substante care reactioneaza chimic cu acidul clorhidric, neutralizandu-l.

Exista mai multe teorii privind patogenia ulcerului gastric sau duodenal. Indiferent de teorie, intotdeauna se acorda o atentie speciala acidului clorhidric secretat de stomac si scaderea cantitatii acestuia din stomac conduce la vindecarea ulcerului gastric sau duodenal. Aceasta indiferent daca este vorba de o cantitate crescuta de acid clorhidric in stomac, cum se intampla adesea in ulcerul duodenal, sau daca este vorba de o cantitate normala sau scazuta de acid clorhidric in stomac, cum se intampla adesea in ulcerul gastric, cand probabil are un rol important scaderea mijloacelor de aparare a mucoasei gastrice la agresiunea acidului clorhidric. In aceste conditii cele mai multe medicamente antiulceroase urmaresc scaderea cantitatii de acid clorhidric din stomac, fie prin neutralizarea chimica a acestuia, prin medicamentele numite antiacide, fie prin scaderea secretiei de acid clorhidric, prin medicamentele numite antisecretoare gastrice.

Medicamentele antiacide sunt substante care reactioneaza chimic cu acidul clor hidric, neutralizandu-l. Ele au structuri chimice simple, fiind derivati de calciu (de exemplu carbonatul de calciu), magneziu (de exemplu oxidul de magneziu sau trisilicatul de magneziu), aluminiu (de exemplu hidroxidul de aluminiu) sau, pur si simplu, bicarbonat de sodiu. Administrate pe cale orala, aceste substante neutralizeaza acidul clorhidric din stomac si inlatura in mod caracteristic senzatia de arsura, durere sau disconfort efigastric.

Reactia chimica dintre aceste substante si acidul clorhidric este una simpla de chimie anorganica si se produce in mediul apos din stomac. Din aceste motive, viteza cu care aceste substante neutralizeaza acidul clorhi dric este cu atat mai mare cu cat sunt mai hidrosolubile. Dintre substantele mentionate, cea mai hidrosolubila este bicarbonatul de sodiu, care neutralizeaza brusc acidul clorhidric, generand printre altele bioxid de carbon. Bolnavul poate prezenta din acest motiv o eructatie in urma careia are o senzatie de bine, urmata de calmarea durerii, dar efectul dispare foarte repede prin epuizarea bicarbonatului. Celelalte substante, nefiind hidrosolubile, reactioneaza lent, numai la suprafata conglomeratului, pana cand si aceste substante ajung sa neutralizeze acidul clorhidric si sa calmeze durerea sau disconfortul.

O modalitate de crestere a vitezei lor de reactie o reprezinta prezentarea lor sub forma coloidala mai fin dispersata si cu o suprafata de reactie mai mare. Astfel sunt, spre exemplu, asanumitul lapte de magneziu sau preparatele de aluminiu coloidal. Durata efectului acestor medicamente depinde de timpul cat aceste medicamente raman in stomac. Reactia chimica avand loc numai in stomac (acolo exista acid clorhidric), o data cu golirea stomacului in duoden inceteaza si efectul acestor medicamente. Aceasta impune administrarea lor foarte frecventa in tratamentul de durata.

Uneori se recomanda, spre exemplu, ca aceste medicamente sa se administreze la o ora si la 2 ore dupa fiecare masa, iar bolnavul ulceros ar trebui sa aiba in principiu 5 mese pe zi. In mod evident un astfel de regim este foarte incomod. Datorita acestor aspecte, aceste medicamente sunt astazi putin utilizate ca tratament de baza al ulcerului gastric sau duodenal. Se prefera ca aceste medicamente sa se administreze simptomatic, ori de cate ori bolnavul prezinta disconfort sau arsura epigastrica, dar de obicei in cursul unui tratament cu alte medicamente antiulceroase, de regula antisecretoare gastrice.

Medicamentele antisecretoare gastrice scad secretia de acid clorhidric

Primele antisecretoare gastice au fost bolcantele receptorilor colinergici de tip muscarinic. Aceste medicamente scad secretia de acid clorhidric in faza cefalica, la apropierea orei de masa, la vederea sau la mirosul alimentelor, care se produce prin mecanism nervos, mai putin in faza gastrica din timpul mesei, care se produce printr-un mecanism mixt, atat nervos, cat si umoral, si foarte putin in faza intestinala, postprandial, care se produce prin mecanism umoral. Din aceste conside rente, aceste medicamente au eficacitate maxima daca se administreaza inainte de masa.

Primul medicament anticolinergic utilizat a fost atropina, care este eficace in tratamentul ulcerului, dar este relativ greu suportata. Ea poate prezenta efecte nedorite sistemice si digestive. Printre efectele sistemice se numara uscaciunea gurii, tulburari de vedere (perturba vederea de aproape), tahicardie, agravarea glaucomului, risc de glob vezical la bolnavii cu adenom de prostata etc.

Printre reactiile digestive sunt de notat constipatia si ingreunarea golirii stomacului care poate agrava o eventuala boala esofagiana de reflux. O mare parte din aceste neajunsuri au putut fi eliminate prin producerea unor medicamente anticolinergice cu structura cuaternara de amoniu, cum ar fi propantelina, butantelina, metantelina etc.

Aceste medicamente, avand molecula polara, nu se pot absorbi din tubul digestiv, astfel incat, daca se administreaza pe cale orala, isi mentin efectul antisecretor gastric si deci antiuceros, dar neabsorbindu-se, nu mai prezinta reactiile adverse sistemice ale atropinei. Si aceste medicamente continua sa prezinte insa reactiile adverse digestive ale atropinei, respectiv constipatia si ingreunarea golirii stomacului.

In fine, ultimul mare progres in acest domeniu l-a reprezentat aparitia medicamentului pirenzepina. Acesta este un medicament care blocheaza numai un anume subtip de receptori muscarinici numiti M1, care se gasesc practic numai la nivelul stomacului, ceea ce face ca acest medicament sa prezinte proprietatile antiulceroase ale atropinei, fara sa prezinte reactiile adverse ale atropinei, nici cele sistemice, nici constipatie. Din pacate, insa, selectivitatea de actiune a pirenzepinei dispare la doze mari, la doze mari medicamentul comportandu-se apropiat de atropina.

A doua grupa de medicamente antisecretoare gastrice intrata in terapie a fost reprezentata de medicamentele blocante ale receptorilor histaminergici de tip H2. Acestea sunt medicamente care blocheaza receptorii prin intermediul carora histamina stimuleaza secretia clohidropeptica la nivelul stomacului si, spre deosebire de medicamentele anticolinergice, inhiba secretia de acid clorhidric in toate fazele sale, iar efectul antisecretor este mult mai intens.

Primul medicament din aceasta grupa a fost cimetidina, al carei efect antiulceros a fost atat de intens, iar medicamentul atat de bine suportat, incat practic a inlocuit medicamentele anticolinergice mai slabe ca intensitate de actiune si cu mai multe efecte nedorite. Principalul risc al ranitidinei il reprezinta posibilitatea foarte rara de a produce ginecomastie.

Al doilea medicament important din aceasta grupa a fost ranitidina, care are potenta mai mare, adica se administreaza in doze mai mici, are durata mai lunga de actiune, astfel incat se administreaza de doua ori pe zi, nu de patru ori pe zi ca cimetidina, ceea ce este mult mai avantajos, iar riscul de ginecomastie este mai mic.

Toate acestea au facut ca majoritatea medicilor sa prefere ranitidina cimetidinei.

Un comportament asemanator ranitidinei il are de asemenea famotidina, desi are potenta mai mare decat ranitidina.

In fine, un alt medicament din aceasta grupa il reprezinta nizatidina, care are practic toate efectele ranitidinei la care se adauga cateva particularitati care pot constitui avantaje in anumite situatii clinice. Printre acestea, nizatidina creste secretia si alcalinitatea salivei, precum si secretia de bicarbonat la nivelul stoma cului si, dupa unele studii, favorizeaza golirea stomacului. Aceste proprietati fac ca efectul antiulceros al nizatidinei sa se instaleze mai repede, prin neutralizarea acidului clorhidric de catre bicarbonatul de sodiu secretat de stomac si de catre saliva alcalina inghitita, si de asemenea ca nizatidina sa fie mai avantajoasa decat alte medicamente antihistaminice H2 in boala de reflux esofagian.

Cele mai puternice medicamente antisecretoare de care dispune medicina actuala sunt medicamentele inhibitoare ale pompei de protoni, precum omeprazolul, pantoprazolul, lansoprazolul si altele. Pompa de protoni este o structura extrem de activa care practic produce acidul clorhidric din stomac, iar aceste medica-mente se fixeaza ireversibil de acreasta structura pe care o scot din functie definitiv. Disparitia efectului acestor medicamente se produce prin sinteza de noi pompe de protoni. Aceasta face ca durata de actiune a acestor medicamente sa fie foarte lunga, de 2-3 zile, motiv pentru care ele nu se administreaza mai frecvent de o data pe zi. Efectul antisecretor extrem de intens, comoditatea administrarii (o data pe zi sau o data la doua zile) si riscul foarte mic de reactii adverse au facut aceste medicamente foarte atragatoare pentru tratamentul ulcerului gastric sau duodenal.

Totusi, si aceste medicamente prezinta une le riscuri teoretice legate de inhibitia foarte puternica a secretiei de acid clorhidric. Cel mai important este acela ca organismul incearca sa contracareze lipsa secretiei de acid clorhidric prin cresterea activitatii unor glande secretoare de gastrina, substanta care in mod normal stimuleaza secretia de acid clorhidric, glandele res pective se pot hiperplazia, iar aceasta hiperplazie gastrinica ar putea fi considerata teoretic o stare precanceroasa. Aceasta ii face pe unii autori sa recomande ca aceste medicamente sa nu fie utilizate pentru perioade de timp mai lungi de 2 saptamani. Totusi, utilizarea larga a acestor medicamente in clinica nu a confirmat acest risc teoretic.

Mai exista si alte medicamente antisecretoare gastrice, dar acestea sunt putin utilizate in tratamentul ulgerului gastric sau duodenal.

In afara medicamentelor descrise mai sus, exista o serie de medicamente care actioneaza prin protejarea mucoasei gastrice si duodenale de agresivitatea acidului clorhidric, fara sa scada secretia clorhidropeptica. Astfel sunt unele prostaglandine, cum ar fi misoprostolul, care sunt eficace mai ales in profilaxia ulcerului produs de medicamentele analgezice antiinflamatoare antipiretice, de tip aspirina, care produc ulcer tocmai prin scaderea productiei de prostaglandine. La fel este sucralfatul, un medicament care adera selectiv de zona lezata pe care o protejeaza in acest fel de agresiunea acidului clorhidric. Si tot in aceasta categorie sunt incluse sarurile de bismut care, desi au un slab efect antiacid, probabil ca actioneaza in principal prin adererea lor neselectiva de mucoasa tubului digestiv, protejand-o in acest fel de orice fel de agresiune, inclusiv de agresiunea acidului clorhidric.

Oarecum asemanator antiacidelor, si sarurile de bismut pot modifi ca tranzitul intestinal, dar probabil ca cel mai important inconvenient al lor este colorarea scaunului in negru, ceea ce preteaza la confuzie de diagnostic cumelena, risc important al ulcerului.

Din cele prezentate mai sus rezulta in mod evident ca, in fapt, medicamentele antiulce roase nu vindeca ulcerul, ci impiedica agresiunea acidului clorhidric asupra mucoasei gastrice sau duodenale, lasand organismului posibilitatea sa se vindece prin mijloace proprii in lipsa acestei agresiuni.

Vindecarea ulcerului este cu atat mai rapida cu cat medicatia reuseste sa pastreze mucoasa gastrica sau duodenala fara agresiune o perioada mai lunga de timp. Aceasta face ca, in cazul ulcerului gastric sau duodenal de gravitate usoara sau medie, toate medicamentele antiulceroase sa aiba aceeasi eficacitate daca sunt administrate in doze sufi cient de mari si la intervale de timp corespunzatoare, adica de 10 ori pe zi in cazul antiacidelor, de 4 ori pe zi in cazul ranitidinei, de 2 ori pe zi in cazul ranitidinei, famotidinei sau nizatidinei si o data pe zi in cazul inhibitoarelor pompei de protoni. Sigur ca antiacidele sunt foarte incomod de administrat intr-un asemenea ritm. In ulcerele severe, cum este spre exemplu sindromul Zolinger-Ellisson, in care exista o secretie enorma de acid clorhidric, se impune insa o medicatie cu un efect antisecretor foarte intens cum sunt medicamentele antihistaminice H2 sau inhibitoarele pompei de protoni.