Interactiunile medicamentelor cu alimentele

Medicamentul este definit ca o substanta, sau o asociatie
de substante, utilizata pentru profilaxia, diagnosticul sau
tratamentul unei boli.

Medicamentul este definit ca o substanta, sau o asociatie
de substante, utilizata pentru profilaxia, diagnosticul sau
tratamentul unei boli.

Aceasta presupune ca, prin definitie, medicamentele
sunt substante chimice, chiar daca sunt extracte naturale
sau produse de sinteza chimica si, ca atare, nu
pot sa nu aiba anumite efecte asupra noastra.

La baza oricarui efect farmacologic se situeaza un
efect molecular pe care il numim de obicei efect primar.

Asadar, odata ajunse in organism, moleculele de medicament
interactioneaza cu o serie de molecule endogene
care sunt numite molecule receptoare sau receptori
farmacologici.

Oricat ar fi de bine pregatite, cu mai mult sau mai
putina arta, alimentele sunt tot niste substante chimice.
Mai mult decat atat, alimentele sufera in organism complicate
procese biochimice – ne place sa le numim asa,
deoarece, inevitabil, sunt legate de viata.

In aceste conditii, nu numai ca apare ca fiind foarte
normal ca medicamentele sa interactioneze cu alimentele,
dar ar fi chiar absurd sa nu existe nici o interactiune
intre medicamente si alimente. Aceste interactiuni sunt
multiple si se pot manifesta atat farmacocinetic, cat si
farmacodinamic.

Interactiuni la nivelul procesului
de absorbtie digestiva

Cel mai frecvent alimentele vin in contact cu medicamentele
in cazul administrarii pe cale orala si, din
acest motiv, interactiunile la acest nivel pot fi multiple.

Medicamentele care se administreaza pe cale orala
sunt cel mai adesea forme farmaceutice solide – comprimate,
capsule etc. – si, drept urmare, administrarea
se face cu ajutorul apei. Absorbtia digestiva a medicamentelor
este intotdeauna riguros studiata inaintea introducerii
medicamentelor in terapie, dar foarte putin
este studiata influenta cantitatii de apa cu care se administreaza
acestea. Cantitatea de apa ingerata ar putea influenta efectul medicamentului administrat pe cale
orala deoarece, pentru a se putea absorbi, medicamentul
in forma farmaceutica solida ar trebui mai intai sa
se dezagregheze in tubul digestiv, iar viteza de dizolvare
a unei substante depinde in mod categoric de cantitatea
de apa in care se doreste a se dizolva respectiva
substanta. Studiile clinice prin care se evalueaza medicamentul
inainte de autorizare, recomanda de obicei
ca forma farmaceutica solida sa se administreze cu o
cantitate de 200-250 ml de apa. Ulterior se omite (in
general) aceasta precizare si nici nu exista studii care sa
demonstreze daca o cantitate mai mare sau mai mica de
apa influenteaza absorbtia medicamentului. Probabil ca
bolnavii ar trebui incurajati ca orice forma farmaceutica
orala sa fie administrata cu aceasta cantitate – de 200-
250 ml – de apa, care a fost utilizata si atunci cand s-au
definit proprietatile clinice ale medicamentului.

Medicamentele, in general, se absorb mai bine pe
stomacul gol, pe nemancate. De aceea este preferabil –
pentru a se obtine efectul maxim – ca produsele farmaceutice
sa se administreze inainte de masa. Exista insa situatii
in care medicamentele sunt iritante pentru mucoasa gastrica,
asa cum sunt, spre exemplu, cele mai multe medicamente
antiinflamatorii nesteroidiene. In aceste conditii
se impune cu necesitate administrarea postprandiala.

Absorbtia unora dintre medicamente poate fi influentata
de alimentele consumate in momentul ingestiei, cel mai
adesea scad absorbtia acestora in organismul uman si ideal
ar fi ca producatorii sa prezinte studii referitoare la modul
in care alimentele influenteaza absorbtia medicamentelor.
De exemplu, unele medicamente pot fi inactivate partial de
aciditatea clorhidropeptica, asa cum este cazul unor peniciline
de administrare orala. In cazul acestor medicamente,
alimentele care neutralizeaza aciditatea clorhidropeptica
pot favoriza absorbtia. Exista, de asemenea, situatii in care
absorbtia medicamentelor poate fi influentata numai de
anumite componente ale alimentatiei, nu de alimentatia
in ansamblul sau. Cel mai sugestiv exemplu il reprezinta
tetraciclinele. Acestea pot fi inactivate in tubul digestiv de
ionii de calciu care se gasesc in mod obisnuit in produsele
lactate, cum ar fi laptele si iaurtul. Fenomenul este interesant
in practica medicala uzuala, deoarece exista tendinta
ca in cursul unui tratament cu tetracicline sa se indice consumul
de lapte – pentru a contracara iritatia gastrica produsa
in mod obisnuit de aceste medicamente, dar si de
iaurt – pentru a repopula colonul cu Lactobacilus acidophylus,
stiut fiind ca antibioticele cu spectru larg pot distruge
flora saprofita a colonului. Se poate administra si lapte,
si iaurt in cursul unui tratament cu tetracicline, dar nu in
aceeasi priza, ci in prize separate intre ele, de perioade de
timp de aproximativ 2-3 ore.

Interactiuni farmacocinetice
postabsorbtie digestiva

Cele mai multe interactiuni farmacocinetice intre
medicamente si alimente, dupa absorbtia digestiva a
medicamentelor, apar in cazul medicamentelor care se
elimina din organism prin metabolizare, proces care are
loc prin actiunea unor enzime a caror functie poate fi
modificata de alte substante chimice administrate concomitent.

Unele substante chimice cresc activitatea respectivelor
enzime prin fenomenul numit inductie enzimatica,
iar alte substante chimice scad activitatea acestor
enzime prin fenomenul de inhibitie enzimatica. Printre
substantele capabile sa modifice functia acestor enzime
sunt si unele alimente. Substantele care sunt inductoare
enzimatice grabesc eliminarea unor medicamente din
organism, scazandu-le in acest fel activitatea, pe cand
substantele inhibitoare enzimatice scad eliminarea medicamentelor
din organism, crescandu-le efectul, dar si
riscul de reactii adverse toxice. Cele mai multe enzime
implicate in metabolizarea medicamentelor apartin unui
complex enzimatic care absoarbe lumina cu lungimea
de unda de 450 nm, cunoscute sub denumirea generica
de citocrom P450. Sunt foarte multe enzime incluse in
aceasta categorie si ele sunt desemnate intr-o nomenclatura
unitara prin notatia CYP, la care se adauga o succesiune
cifra-litera-cifra, in functie de gena care codifica
enzima respectiva. Fiecare dintre aceste enzime metabolizeaza
anumite medicamente pot fi induse, dar si inhibate
de anumite substante chimice. Dintre substantele
inductoare enzimatice, una dintre cele mai populare este,
desigur, alcoolul etilic, un cunoscut inductor al enzimei
citocromului P450, notata CYP2E1. Prin aceasta inductie
enzimatica, alcoolul etilic poate sa scada eficacitatea
unor anestezice generale precum enfluran, halotan, isofluran sau metoxifluran, dar si a altor substante, cum ar
fi clorzoxazona, paracetamolul sau teofilina.

Efectul contrar il are sucul de grapefruit, care este
un inhibitor al enzimei notata CYP3A4 si implicata in
metabolizarea multor medicamente, printre care:

• antibiotice macrolide (claritromicina, eritromicina)
• antiaritmice (chinidina)
• benzodiazepine (alprazolam, diazepam, midazolam,triazolam), imunomodulatori (ciclosporina, tacrolimus)
• antivirale anti-HIV (indinavir, nelfinavir, ritonavir,
  saquinavir), medicamente prokinetice (cisaprida)
• antihistaminice (astemizol, clorfeniramina, terfenidina)
• blocante ale canalelor de calciu (amlodipina, diltiazem,
  felodipina, nifedipina, nisoldipina, nitrendipina,
  verapamil)
• statine (atorvastatina, cerivastatina, lovastatina,
  simvastatina)
• steroizi (estradiol, hidrocortison, progesteron, testosteron)
• alte diverse medicamente, printre care cocaina,
  codeina, dextrometorfan, fentanil, haloperidol, metadona,
  propranolol, salmeterol, sildenafil, tamoxifen, taxol,
  vincristina.

Teoretic, tuturor acestor medicamente sucul de grapefruit
le poate creste eficacitatea, ceea ce in principiu nu
este rau, dar in cazul medicamentelor care prezinta riscuri
importante de toxicitate poate creste si frecventa reactiilor
adverse. Din pacate, printre medicamentele citate mai sus
exista substante cu risc toxic important, cum ar fi :

• imunomodulatorii – ciclosporina, tacrolimus
• antiviralele anti-HIV – indinavir, nelfinavir, ritonavir,
  saquinavir
• cisaprida
• antihistaminicele – astemizol, clorfeniramina, terfenidina,
  la care sucul de grapefruit ar putea potenta
  efectul sedativ nedorit.

Semnificatia clinica a unor asemenea interactiuni nu
a fost foarte clar elucidata. Cu siguranta ca nu se pune
problema scoaterii complete a sucului de grapefruit din
alimentatia bolnavilor. Foarte probabil, un pahar de suc
de grapefruit administrat ocazional, din cand in cand,
nu are nici o semnificatie. Daca ar exista insa consumatori
pasionati si constanti de suc de grapefruit, probabil
ca atunci problema ar trebui analizata cu seriozitate. Dar
exista si interactiuni farmacocinetice total neasteptate si
chiar ciudate. Un exemplu in acest sens il constituie capacitatea
etanolului de a inhiba activitatea penicilinelor, asa ca
este categoric bine ca in cursul unui tratament antibiotic cu
peniciline sa nu se consume alcool etilic. Un alt exemplu il
constitue faimosul ” gratar „, mult agreat si prezentat adesea
de presa ca ” distractia ” preferata a romanilor. Carnea
fripta pe carbuni poate genera insa unele substante inductoare
enzimatice, capabile sa favorizeze metabolizarea si
eliminarea din organism a multor substante, printre care si
unele medicamente, precum cele antiastmatice.

Interactiuni farmacodinamice ale
alimentelor cu medicamente
Interactiunile farmacodinamice intre medicamente
si alimente reprezinta categoric exceptii de la regula deoarece,
in principiu, alimentele nu au efecte farmacodinamice
in adevaratul sens al cuvantului. Totusi, pot
exista asemenea interactiuni.

Pe de o parte, cum orice exceptie confirma regula,
exista unele produse alimentare care prezinta cu
adevarat efecte farmacodinamice. Un exemplu de notorietate
il reprezinta alcoolul etilic, care este un sedativ
in adevaratul sens al cuvantului. In aceste conditii,
etanolul potenteaza efectul tuturor medicamentelor
care au efect sedativ, indiferent daca acesta este efectul
principal, cum este cazul medicamentelor sedative sau anxiolitice,
sau daca efectul sedativ este unul secundar al medicamentelor
administrate, cum este cazul antiepilepticelor,
antipsihoticelor, unele antidepresive, antihistaminice,
chiar unele antihipertensive. Potentarea poate fi inteleasa
in ambele sensuri, fie sub aspectul ca medicamentul are
un efect sedativ mai intens in prezenta alcoolului decat in
absenta sa, fie in sensul ca persoana atinge mai usor starea
de ebrietate daca consuma alcool etilic in timpul tratamentului
cu asemenea medicamente.

Un alt exemplu, de asemenea foarte cunoscut, il
reprezinta cafeaua, un foarte cunoscut excitant psihomotor.
Cafeina continuta nu numai de cafea, ci si de
ceai potenteaza efectele stimulante psihomotorii ale
unor medicamente, ca de exemplu, antiastmaticele, in
special aminofilina. In principiu, cafeina nu trebuie contraindicata
la bolnavii astmatici, deoarece, la fel ca aminofilina, prezinta un efect bronhodilatator, antiastmatic.

Daca insa bolnavul astmatic este in tratament cronic cu
doze mari de aminofilina, consumul de cafea sau ceai
poate sa potenteze hiperexcitabilitatea sistemului nervos
central, ceea ce este daunator. Referitor la cafeina,
se poate aduce in discutie si efectul sau diuretic, care
poate sa potenteze efectul unor medicamente diuretice
administrate concomitent. Nici riscul aritmogen al cafeinei
nu poate fi neglijat, daca bolnavul este in tratament
cu medicamente care prezinta riscuri de aritmii
ca reactii adverse. Pe de alta parte, exista medicamente
care actioneaza prin intermediul unor nutrienti endogeni.
Spre exemplu, diureticele actioneaza, cel putin in
tratamentul hipertensiunii arteriale si al insuficientei cardiace,
prin eliminarea sodiului din organism. Excesul alimentar
de sare, in mod logic, contracareaza efectul terapeutic
al acestor medicamente.

Un alt exemplu mai recent este cunoscutul medicament
Xenical, care impiedica absorbtia grasimilor
din tubul digestiv. Administrarea acestui medicament
impreuna cu un regim alimentar bogat in grasimi poate
determina o accelerare a tranzitului intestinal. In fine,
exista si interactiuni exceptionale intre medicamente si
alimente. Spre exemplu, unele medicamente antidepresive,
inhibitoare de monoaminoxidaza (IMAO), care
potenteza efectul tiraminei – un aminoacid ce elibereaza
catecolamine in fantele sinaptice. Or, tiramina se gaseste
in mod obisnuit in unele alimente fermentate, precum
branzeturile sau berea. Asemenea alimente consumate
in cursul tratamentului cronic cu antidepresive IMAO
pot produce crize hipertensive severe si periculoase.

In concluzie, se poate afirma cu siguranta ca exista
interactiuni intre medicamente si alimente, dar este
greu de stabilit cu certitudine care sunt regulile care guverneaza
asemenea interactiuni. Pe de alta parte, nici nu
se poate renunta la medicamente atunci cind sunt necesare
si nici la alimente pe perioada tratamentului medicamentos.
Singura regula care poate fi aplicata ramane
informarea corecta si completa asupra medicamentului
care urmeaza a fi utilizat.