Autor: Dr. Camelia Cristina Diaconu, Asist. univ. UMF Carol Davila, medic primar medicina interna

Infectiile tractului urinar (ITU) reprezinta una dintre cele mai frecvente patologii.
Un studiu facut in SUA si Canada a aratat ca aproximativ jumatate dintre femei
dezvolta o infectie urinara in timpul vietii, iar un sfert dintre femei fac infectii
recurente de tract urinar.

Costurile implicate de tratamentul
acestor infectii sunt destul
de mari, de aceea orice progres
in diagnosticul precoce
si tratamentul acestei entitati
patologice poate avea un impact economic
major.

Epidemiologie si etiologie

ITU se definesc ca prezenta a mai mult de
100 000 germeni/mL de urina la o pacienta
asimptomatica sau a mai mult de 100 germeni/
mL de urina in prezenta piuriei (peste
7 leucocite/mL) la o pacienta simptomatica.
Escherichia coli este cea mai frecventa
cauza a infectiilor necomplicate de tract urinar,
fiind raspunzatoare de aproximativ 75
pana la 95% din toate infectiile. Staphylococcus
saprophyticus este al doilea germen
implicat, raspunzator de 5-20% din infectii.
Alte Enterobacteriaceae, cum ar fi Klebsiella
si Proteus, provoaca ocazional infectii de
tract urinar. Desi S.saprophyticus este mai
putin frecvent decat E. coli, este mai agresiv.
Aproximativ jumatate dintre pacientele infectate
cu S.saprophyticus prezinta afecta rea
tractului urinar superior, iar aceste paciente
vor dezvolta probabil infectii recurente.

Infectiile cu Chlamydia conduc la piurie
sterila (30% din ITU nonbacteriene).

Patogenie

Uretra femeii, de 3-4 cm lungime, este
localizata aproape de o zona colonizata de
flora enterica (incluzand vaginul si rectul).
Dupa colonizarea uretrei, bacteriile pot ascensiona,
cauzand ITU.

Formele clinice de infectii urinare sunt
bacteriuria asimptomatica, cistita acuta si
pielonefrita acuta.

Bacteriuria asimptomatica se defineste
ca prezenta a mai mult de 100 000 microorganisme/
mL in doua probe consecutive de
urina, in absenta simptomelor.

Cistita acuta este cea mai frecventa
infectie bacteriana la femei. Se deosebeste de
bacteriuria asimptomatica prin prezenta unor
simptome ca disurie, hematurie, disconfort
suprapubian, mictiuni imperioase, polakiurie
la paciente afebrile, fara semne de afectare
sistemica. Ascensiunea bacteriilor in trac tul
urinar la femei este favorizata de uretra mai
scurta a femeilor, aceasta ascensiune avand loc
cel mai frecvent in timpul actului sexual. Urina
este bactericida in mod natural, avand un
pH scazut si o osmolaritate crescuta. Bacteriile
sunt eliminate din tractul urinar de catre
fluxul normal urinar si mictiune. Un strat protector
de mucina inhiba de asemenea aderenta
bacteriana. Femeile au in mod normal colonizare
cu lactobacillus a mucoasei vaginale.
Secretiile vaginale au un pH scazut care inhiba
cresterea E. coli. Anumite paciente prezinta
afectarea acestor mecanisme de aparare. Cele
mai frecvente situatii care determina cresterea
incidentei infectiilor de tract urinar la femei
sunt rezumate in tabelul 1.

Anumite femei prezinta receptori determinati
genetic pe celulele uroepiteliale care
permit atasarea de fimbriile glicolipidice a
multor subtipuri bacteriene fimbriate. Femeile
cu acesti receptori, care nu au secretie
mucosala a unei enzime fucosiltransferaza (care blocheaza aderenta bacteriana) sunt
mai predispuse la colonizarea cu Escheri chia
coli si alti coliformi din rect si la aparitia
unei cistite recurente. De vreme ce acesti receptori
uroepiteliali se gasesc de asemenea in
tractul urinar superior, aceste femei sunt de
asemenea predispuse la pielonefrite.

In tabelul
2 sunt listate cele mai frecvente bacterii
implicate in infectiile tractului urinar.
Pielonefrita este a treia forma clinica de
ITU. Cistita acuta se complica in 15-50%
din cazuri cu pielonefrita. Diagnosticul se
pune cand prezenta bacteriuriei este insotita
de simptome sistemice sau semne ca febra,
frisoane, greata, varsaturi, durere in flancuri.
Simptomele de tract urinar inferior (polakiurie,
disurie) pot sau nu sa fie prezente.

Diagnosticul ITU

Infectiile necomplicate de tract urinar,
apar la pacientele care au un tract genitourinar
normal, care nu au in antecedentele recente
manevre instrumentale si ale caror
simptome sunt limitate la tractul urinar inferior.
Infectiile necomplicate ale tractului urinar
sunt mai frecvente la femeile tinere, active
se xual. Pacientele se prezinta de obicei cu
disurie, polakiurie, mictiuni imperioase si/sau
durere suprapubiana. Febra sau durerea in unghiul
costovertebral indica afectarea tractului
urinar superior. Un test diptick urinar pozitiv
pentru esteraza leucocitara si/sau nitriti
efectuat din urina recoltata la jumatatea jetului
sustine diagnosticul de infectie a tractului
urinar. Esteraza leucocitara este specifica
(94-98%) si sensibila (75-96%) pentru detectarea
uropatogenilor echivalenti cu 100 000
unitati formatoare de colonii (UFC)/mL de urina. Testul nitritilor poate fi negativ
daca microorganismul cauzator nu este
nitrat-reducator (de exemplu, enterococi,
S. Saprophyticus, Acinetobacter). De aceea,
sensibilitatea testului la nitriti variaza de la
35 la 85%, insa specificitatea este de 95%.
Testarea nitritilor poate fi de asemenea fals
negativa daca speci menul de urina este prea
diluat. La 40-60% din pacientii cu infectii
de tract urinar poate fi prezenta hematurie
microscopica.

Efectuarea de rutina a uroculturii nu
este necesara, bacteria cauzala fiind adesea
anticipata. Totusi, analiza urinii poate
fi necesara la pacientele care nu raspund la
tratamentul initial sau la gravide. Urocultura
este standardul de aur pentru diagnosticul
bacteriuriei. Urina se recolteaza corect de la
jumatatea jetului, in conditii sterile, dupa
toaleta regiunii genitale si trebuie trimisa
imediat la laborator, pentru a nu se dezvolta
colonii fals crescute. Dezavantajul sau este ca
rezultatul se obtine dupa 24-48 de ore.
Infectiile de tract urinar sunt in mod
clasic considerate complicate la femeile gravide
si la cele cu comorbiditati (diabet zaharat,
diverse manevre instrumentale pe tractul
urinar in antecedentele recente, boli cronice
renale, anomalii ale tractului urinar, imunosupresie).

La aceste femei, se recomanda
efectuarea uroculturii cu antibiograma pentru
determinarea sensibilitatii la antibiotice.
Investigatiile imagistice pot fi necesare
la pacientele cu ITU recurente sau cu simptome
de nefrolitiaza. Ecografia renala este
usor de efectuat si neinvaziva. Urografia i.v.
se indica numai daca infectia persista dupa
tratament antibiotic adecvat, cand exista suspiciunea
unei anomalii structurale ce nu se
poate vizualiza ecografic.

Tratamentul ITU

O dilema frecventa a medicinii clinice
este daca pacientele asimptomatice cu bacteriurie
trebuie tratate sau nu. Exista cateva
scenarii in care tratamentul antibiotic al
bacteriuriei asimptomatice a fost dovedit ca
amelioreaza evolutia pacientelor. Din cauza
cresterii rezistentei la antibiotice, este important
sa nu se trateze pacientele cu bacteriurie
asimptomatica decat daca exista dovezi
ale beneficiilor clinice potentiale. Femeile
negravide, premenopauzale, cu bacteriurie
asimptomatica, de obicei se vindeca spontan
si elimina bacteriile urinare. Totusi, aceste femei
au o predispozitie mai mare de a dezvolta
in viitor ITU simptomatice decat femeile care
nu au bacteriurie asimptomatica. S-a constatat
ca tratamentul bacteriuriei asimptomatice
nu scade frecventa ITU simptomatice si nu
previne episoadele ulterioare de bacteriurie.
Nu s-a dovedit ca bacteriuria asimptomatica
se asociaza cu complicatii pe termen lung (hipertensiune
arteriala, insuficienta renala, neoplasm
genitourinar, scaderea supravietuirii).
Din aceste motive, IDSA (Infectious Diseases
Society of America) nu recomanda tratamentul
bacteriuriei asimptomatice la femeile negravide
in premenopauza.

Femeile gravide trebuie supuse screening-
ului pentru bacteriurie asimptomatica
in primul trimestru de sarcina si tratate,
daca sunt pozitive. Gravidele cu bacteriurie
asimptomatica au risc mai mare de nastere
prematura si de copii cu greutate mica la
nastere, precum si un risc de 20-30 de ori
mai mare de a face pielonefrita in comparatie
cu gravidele fara bacteriurie. Alegerea antibioticului
trebuie sa se adreseze celor mai
frecventi germeni implicati (germenii Gramnegativi
intestinali). De asemenea, antibioticul
trebuie sa fie fara efecte secundare
asupra mamei si fatului. Ampicilina a fost
multi ani antibioticul de electie, insa in ultimii
ani E. Coli a devenit din ce in ce mai
rezistenta la Ampicilina. Nitrofurantoina
poate fi o alegere buna datorita concentrarii
sale urinare. Cefalosporinele sunt bine tolerate
si trateaza adecvat microorganismele importante.
Sulfonamidele pot fi administrate
in primul si al doilea trimestru de sarcina dar,
in al treilea trimestru, folosirea lor implica
riscul pentru fat de a dezvolta kernicterus, in
special la copiii prematuri. Alte antibiotice
cum sunt fluorochinolonele si tetraciclinele
nu trebuie prescrise la gravide datorita posibilelor
efecte secundare toxice asupra fatului.

De asemenea, trimetoprimul este contraindicat
in primul trimestru de sarcina (risc
de defecte faciale, anomalii cardiace la fat).
Un tratament antibiotic de 7-10 zile este de
regula suficient pentru eradicarea germenilor
implicati.

Pentru femeile negravide cu ITU, fluorochinolonele
au devenit tratamentul preferat
pentru ITU necomplicate, datorita rezistentei crescute a E. coli la alte medicamente.
IDSA recomanda folosirea fluorochinolonelor
(ci profloxacin, norfloxacin, ofloxacin)
ca agenti de prima linie. Fosfomicina
este o alta posibilitate de tratament pentru pacientele
cu ITU. FDA (Food and Drug Administration)
recomanda fosfomicina pentru
tratamentul ITU necomplicate la femei. Fosfomicina
este bactericida si se concentreaza
in urina, inhiband cresterea agentilor patogeni
timp de 24-36 ore. Cefalosporinele, pot
trata eficient ITU. Efectul lor secundar cel
mai frecvent este candidoza vulvovaginala.
Infectiile recurente sunt de obicei reinfectii
separate de un interval asimptomatic de cel
putin o luna de zile. Ele sunt cauzate de
regula de colonizarea vaginala si rectala cu
uropatogeni.

La gravide, tratamentul cistitei acute se
initiaza inainte de aflarea rezultatelor uroculturii.
Alegerea initiala a antibioticului,
ca si in bacteriuria asimptomatica, trebuie
sa se concentreze pe acoperirea unui spectru
cat mai larg de germeni, putand fi schimbat,
daca este cazul, dupa aflarea rezultatelor
uroculturii si antibiogramei. In caz de
pielonefrita la gravide, tratamentul este precoce,
agresiv, cu antibiotice intravenos. Spitalizarea
este indicata pentru pacientele care
au semne de sepsis, sunt deshidratate, au
contractii.

Leave a reply