Infectiile de tract respirator superior la adult

Infectiile de tract respirator superior sunt cea mai frecventa
afectiune acuta comunitara (1).

Infectiile de tract respirator superior sunt cea mai frecventa
afectiune acuta comunitara (1).

DEFINITIE SI CAUZE

Desi, in majoritatea cazurilor sunt autolimitate,
reprezinta o cazuistica care
ridica de multe ori probleme in randul
medicilor de familie (2), mai ales cand se
complica cu infectii ale tractului respirator
inferior. Reprezinta afectiunea acuta
cel mai frecvent diagnosticata in cabinetele
de medicina generala si principala
cauza de absenteism de la scoala sau
de la locul de munca (3). Pot imbraca un
cortegiu variat de forme clinice, de la guturai,
raceala simpla, sindrom cataral al
naso-faringelui, sinuzita, pana la laringita,
epiglotita sau traheita.

Etiologia acestor
infectii este in majoritatea cazurilor
virala, fiind implicate o paleta larga de serotipuri,
care frecvent sufera modificari
ale antigenicitatii. Dintre virusuri, cel mai
frecvent se intalnesc: rhinovirusurile, virusul
parainfluenza, coronavirusul, adenovirusul,
virusul sincitial respirator, virusul
coxsackie si virusul influenza (4). Metapneumovirusul
uman este un alt agent
etiologic, recent descoperit. Streptococul
beta-hemolitic de grup A este responsabil
in 5-10% din cazurile de faringite
la adulti (5). Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae si Moraxella catarrhalis
sunt cei mai frecventi agenti care
determina suprainfectiile bacteriene ale
sinuzitelor acute virale (6). in SUA, aproximativ
95% din persoanele intre 35-40 de
ani sunt infectate cu virusul Epstein-Barr
(EBV), insa doar 35-50% din adolescentii
si adultii care au fost infectati cu EBV
prezinta mononucleoza infectioasa (7).

PREVALENTA SI FACTORI
DE RISC

Sezonul rece se asociaza cu o incidenta
crescuta a infectiilor de cai respiratorii
superioare si totodata cu o crestere a
exacerbarilor de astm si a altor afectiuni
cronice de tract respirator inferior (2).

In emisfera nordica, epidemiile de gripa
se inregistreaza cu precadere intre lunile
noiembrie si martie (8). Adolescentii si
adultii prezinta in medie doua pana la patru
raceli anual (1), in timp ce pacientii
peste 65 ani si cei cu comorbiditati sunt
expusi unui risc mai mare de spitalizare si
deces comparativ cu populatia sanatoasa,
datorita exacerbarii unor afectiuni medicale
subiacente de catre infectia cu virusul
influenza (9). Variatia antigenica a sutelor de virusuri respiratorii determina
o continua circulatie a acestora in comunitate.
Cei mai expusi riscului de infectie
sunt pacientii cu functii suboptimale ale
imunitatii umorale si fagocitare, fiind
totodata o categorie cu risc crescut pentru
o evolutie severa sau prelungita a bolii (1).

La adult, faringita acuta este
responsabila de 1-2% din totalul
prezentarilor in ambulator si in unitatile
de primire a urgentelor, totalizand 7 milioane
de vizite medicale anual in SUA
(4). Aproximativ 12 milioane de indivizi
sunt diagnosticati cu traheobronsita acuta
in fiecare an, ceea ce reprezinta o treime
din pacientii care se prezinta cu tuse
acuta (10). Modificari tranzitorii la nivelul
sinusurilor paranazale sunt observate
la examenul computer tomograf in peste
80% din pacientii cu infectii de cai respiratorii
superioare virale necomplicate (11).

Cu toate acestea, rinosinuzitele bacteriene
se intalnesc la doar 2% din persoanele cu
infectii virale (12).

In SUA, se estimeaza ca epiglotitele au
incidenta anuala de 9,7 milioane de cazuri
la adult, incidenta care a scazut considerabil
dupa introducerea vaccinului impotriva
Haemophilus influenzae tip B (1).

FIZIOPATOLOGIE

Transmiterea agentilor infectiosi se
face prin aerosoli, picaturi sau prin contact
direct prin maini, cu patrunderea
secretiilor infectate la nivelul nasului,
ochilor sau gurii. Modificarile patologice
care apar sunt consecinta invaziei directe
a mucoasei tractului respirator. Dupa inoculare,
virusurile si bacteriile depasesc numeroase
bariere fizice, mecanice si ale
imunitatii umorale si celulare. Sinuzita si
bronsita acuta sunt deseori precedate de
raceala simpla.

Perioada de incubatie premergatoare
aparitiei simptomelor de boala variaza in
functie de agentul patogen. Streptococul
de grup A si rhinovirusurile au o perioda
de incubatie de 1-5 zile, virusul sincitial
respirator de o saptamana, iar pertussis are
o perioda de incubatie care variaza de la 7-
10 zile, pana la maxim 21 de zile. Perioada
de incubatie a virusului Epstein-Barr este
de 4-6 saptamani (1).

SEMNE SI SIMPTOME

Exista o suprapunere importanta intre
manifestarile clinice ale diferitelor
forme de infectii ale cailor respiratorii superioare.
Simptomele debuteaza la aproximativ
1-3 zile dupa expunerea la agentul
infectios (9). Desi a fost conceput un
scor index predictiv pentru diagnosticul
infectiilor cu picornavirus, acesta nu este
utilizabil in practica clinica (13). In rinofaringita
virala simptomele debuteaza
la 2-3 zile de la infectare, dureaza intre 3
si 14 zile, desi majoritatea pacientilor se
vindeca sau prezinta o ameliorare clinica
in decurs de o saptamana. Daca simptomele
treneaza peste 2 saptamani trebuie luat
in considerare un diagnostic alternativ,
precum sinuzita, alergia sau pneumonia.

Rinoreea, stranutul, congestia sau
obstructia nazala, odinodinia, odinofagia
sunt frecvente la debutul bolii. Rinoreea
clinic semnificativa sugereaza in special
infectia virala si mai putin etiologia
bacteriana. Cefaleea se intalneste frecvent
in diferite forme de infectii de tract respirator
superior. Tusea sugereaza afectarea
laringiana sau este consecinta sindromului
picaturii postnazale. Fotofobia
sau conjunctivitele sunt frecvente in infectiile cu adenovirusuri (1). La examenul
obiectiv pacientii cu raceli simple
pot prezenta putine semne, in contrast cu
starea de disconfort sever perceputa subiectiv.
Pot aparea subfebrilitati, voce nazonata,
eritem si inflamatie a mucoasei nazale. Faringita
bacteriana se suspicioneaza in cazul
in care simptomele treneaza peste 10 zile
sau se agraveaza progresiv dupa 5-7 zile.

O atentie speciala se acorda identificarii
streptococilor de grup A, etio logie care trebuie
suspicionata in cazul in care tabloul
clinic debuteaza acut, cu odinodinie,
febra, in absenta tusei si daca in ultimele 2
saptamani a existat contact cu un bolnav cu
faringita streptococica (9).

Obiectiv, pacientii cu faringita
streptococica pot prezenta eritem si secretii
faringiene, petesii palatine, adenopatii
sensibile in regiunea cervicala anterioara
si, ocazional, eruptie scarlatiniforma. Veziculele
faringiene sau palatine si ulceratiile
(herpangina) sugereaza etiologia herpetica
sau enterovirala.

Rinosinuzita acuta virala sau bacteriana
are tabloul clinic similar rinofaringi tei, intrucat
numeroasele
virusuri implicate
in infectiile de cai respiratorii
superioare afecteaza si sinusurile paranazale.
Sinu zita acuta complica 1 din
200 de infectii de tract respirator supe rior
(2).

Trebuie suspicionata la pacientii
cu simptome care persista peste 1-2
saptamani dupa o raceala simpla, la care se
asociaza durere faciala unilaterala, durere
dentara la nivelul molarilor si premolarilor
superiori ca urmare a inflamatiei sinusului
maxilar, cefalee si secretie nazala purulenta
abundenta (9). Cresterea secretiei mucoase
care se asociaza rinitei alergice si polipozei
nazale constituie de asemenea
conditii favorabile de aparitie a sinuzitei
bacteriene (2). Durerea care iradiaza spre
ureche poate sugera otita medie sau abces
peritonsilar.

Laringotraheita este deseori precedata
de nazofaringita. Disfonia sau afonia
sugereaza afectarea laringiana.
La adolescenti si adulti, infectia
laringotraheala se poate manifesta prin
tuse severa consecutiva unui prodrom tipic
de infectie virala de tract respirator
supe rior (1). Dispneea si tusea pot fi mai
accentuate nocturn. Accesele tusigene pot
persista mai multe saptamani.

Traheobronsita acuta urmeaza deseori
dupa o raceala virala simpla si
se caracterizeaza prin tuse, cu sau fara
expectoratie si wheezing care dureaza intre
1 si 3 saptamani. Gripa este o afectiune
care debuteaza acut prin febra inalta, cefalee
severa, mialgii si tuse uscata, urmate
de oboseala importanta si stare de
rau. Aparitia acestui tablou clinic in timpul
epidemiilor de gripa permite diagnosticul
pozitiv in 70-80% din cazuri. La
pacientii varstnici se pot asocia confuzia
si somnolenta (9). Obiectiv pot
aparea raluri ronflante si sensibilitate
musculara difuza.

DIAGNOSTICUL
POZITIV

Aportul diagnostic al testelor
de laborator si imagistice
este limitat in infectiile
cailor respiratorii superioare
intrucat etiologia este in majoritatea
cazurilor virala.
Testele specifice de diagnostic
sunt necesare doar in
cazuri selectionate, atunci cand
se impune o terapie tintita. Totusi, precizarea
etiologiei virale in anumite cazuri,
cum ar fi cele de gripa, reduce utilizarea
nejustificata a antibioticelor (1). Detectia
rapida a antigenului, examenul bacteriologic
prin culturi sau reactia de polimerizare
in lant a virusului gripal sunt indicate
la pacientii la care se recomanda
terapie specifica.

Teste similare sunt utilizate pentru
identificarea adenovirusului, virusului
paragripal sau a celui sincitial respirator.
La adult, detectia rapida a antigenului
streptococic de grup A din exudatul faringian are o sensibilitate de 90% si o specificitate
de 95% (9). Dozarea serologica a
anticorpilor antistreptococici (antistreptolysin
O) nu este utila in diagnosticul faringitei
acute intrucat titrul nu creste decat
dupa 4-5 saptamani de la debutul bolii (1).

Culturile obtinute prin punctionarea sinusurilor
paranazale nu se utilizeaza decat
la pacientii cu forme persistente si severe de
sinuzita acuta, la cei cu complicatii orbitale
sau intracraniene, precum si la pacientii
cu imunodeficiente importante sau la cei
cu infectii sinusale nosocomiale. Culturi le
obtinute din meatul mijlociu prin endoscopia
sinusurilor paranazale trebuie interpretate
cu rezerva din cauza riscului de contaminare
cu secretiile nazale (9).

Dintre explorarile imagistice, radiografia
cervicala laterala este indicata la
pacientii cu stridor. Radiografia toracica
se efectueaza la pacientii cu traheobronsita
acuta si care prezinta comorbiditati importante,
cat si la cei la care tabloul clinic
persista peste 3 saptamani. In sinuzita
acuta, opacifierea completa si nivelul hidroaeric
sunt aspecte caracteristice la examenul
de tomografie computerizata, care
se recomanda mai ales la cazurile chirurgicale
sau la cele cu forme complicate.

TRATAMENTUL

Masuri igienico-dietetice. Majoritatea
infectiilor de tract respirator supe rior sunt
autodiagnosticate si automedicate de catre
pacienti, la domiciliu. Repausul este o recomandare
uzuala la pacientii cu infectii
de tract respirator superior, fara sa existe
insa evidente ca repausul complet la pat
ar reduce durata bolii (9). Pacientii cu
mononucleoza infectioasa trebuie sa evite
exercitiile fizice timp de 6 saptamani pentru
a preveni o posibila ruptura splenica
(1). Repausul vocal este recomandat in cazul
disfoniei, la pacientii cu laringita sau
laringotraheita. Aportul crescut de lichide
este in general recomandat pentru a fluidiza
secretiile respiratorii, dar trebuie avut
grija la posibila aparitie a hiponatremiei la
anumiti pacienti (9).

Optiuni terapeutice. Infectiile de cai
respiratorii superioare se vindeca, in general,
spontan in 3-10 zile cu medicatie
simptomatica. Pacientii, de multe ori
asteapta sa li se prescrie un antibiotic in
aceste situatii, astfel incat medicul poate
sa se simta uneori constrans sa indice
nejustificat un astfel de tratament. Este
importanta recunoasterea etiologiei virale
sau bacteriene a diverselor forme de boala,
astfel incat pacientul sa fie informat despre
ineficienta utilizarii antibioticelor in
formele virale de boala.

Tratamentul simptomatic este principala
indicatie in infectiile de tract respirator
superior. Exista un arsenal enorm de
medicamente disponibile dar niciun agent
nu are calitatile unui panaceu. Simptomele
nazale se amelioreaza cu ajutorul agentilor
descongestionanti α-adrenergici, agentilor
anticolinergici si antihistaminici de generatia I. In cazul utilizarii de durata
trebuie avut grija la posibilul fenomen de
rebound, rinita medicamentoasa, care apare
la intreruperea medicatiei (9). Gargara
cu solutii saline calde sau inhalatiile sunt
masuri ieftine si relative sigure care temporar
amelioreaza durerile de gat.

Antitusivele sunt indicate pentru ameliorarea
tusei, cu toate ca exista evidente
controversate legate de eficienta acestor
agenti.

Analgezicele antipiretice reduc febra
si durerea; in plus, antiinflamatoarele nonsteroidiene
amelioreaza cefaleea si sta rea
generala de rau. Produsele care contin
mentol sau camfor in diverse concentratii
ofera ameliorari temporare ale diferitelor
acuze subiective.

In exacerbarile acute ale sinuzitelor
cronice sau recurente se pot utiliza steroizi
topici nazali si descongestio nantele nazale
(9). Corticoterapia sistemica nu este
recomandata in infectiile de tract respirator
superior.

Rolul vitaminei C si al zincului raman
controversate. Doze mari de vitamina
C (2-4 g/zi) sunt necesare pentru a oferi
proprietati antioxidante si pentru a reduce
cu o jumatate de zi durata bolii. Beneficiul
utilizarii de echinaceea in infectiile respiratorii
este greu apreciabil din cauza gamei
variate de produse utilizate in diferitele
studii publicate.

Ghidurile actuale recomanda utilizarea
cu prudenta a agentilor antigripali de
tipul amantadinei si rimantadinei din cauza
aparitiei unui numar crescut de tulpini
rezistente.

Terapia antigripala trebuie initiata in
primele 1 – 2 zile de la debutul bolii si
continuata 5 zile pentru a avea beneficii
clinice.

Agenti antigripali noi de tipul pleconaril,
un inhibitor de capsida virala sau
tremacamra, au oferit perspective incurajatoare
(9).

Antibioticele trebuie evitate la pacientii
cu raceala simpla si in toate formele usoare
de infectii de tract respirator superior. Sunt
recomandate la pacientii cu faringite streptococice
de grup A si in sinuzitele moderate
sau severe.

In faringitele bacteriene, penicilina
orala sau eritromicina (la pacientii alergici
la penicilina) administrate 10 zile raman
de prima intentie. Alternativele includ:
amoxicilina, macrolidele, cefalosporinele
sau clindamicina.
In sinuzitele acute moderate sau severe
se recomanda tratament de prima linie cu
amoxicilina orala, 10 zile.

Alternativele terapeutice sunt: amoxicilina/
clavulanat, cefalosporine, fluoroquinolone
respiratorii sau trimethoprim –
sulfamethoxazole, azitromicina sau
claritromicina la pacientii alergici/intoleranti
la beta-lactamine, la cei care nu
raspund dupa 3 zile de terapie de linia I
sau in cazul germenilor rezistenti (9). In
formele supurative, complicate, de infectii
de tract respirator superior, cum sunt abcesele
peritonsilare, mastoiditele sau
sinuzitele, refractare la tratamentul medical,
se recomanda consult ORL cu viza
chirurgicala.