Infectiile acute de cai respiratorii superioare la copil

Infectiile acute ale cailor respiratorii superioare (IACRS) prezinta o importanta deosebita prin frecventa cu care se intalnesc in practica clinica. Desi rareori sunt fatale, ele constituie o sursa de morbiditate semnificativa si comporta o incarcatura financiara considerabila. Acest articol se va concentra asupra aspectelor practice de diagnostic si tratament ale IACRS.

Infectiile acute ale cailor respiratorii superioare (IACRS) prezinta o importanta
deosebita prin frecventa cu care se intalnesc in practica clinica. Desi rareori sunt
fatale, ele constituie o sursa de morbiditate semnificativa si comporta o incarcatura
financiara considerabila. Acest articol se va concentra asupra aspectelor practice
de diagnostic si tratament ale IACRS.

CLASIFICAREA INFECTIILOR
RESPIRATORII

In mod clasic infectiile respiratorii se
impart in superioare (cele care afecteaza
mucoasa nazala, faringele sau/si laringele) si
inferioare (daca afecteaza traheea, bronsiile
sau/si alveolele), fiecare putandu-se complica
(tabelul 1). Aceasta impartire nu trebuie
acceptata in sens strict, deseori infectia afectand
mai multe segmente ale tractului respirator,
atat superior cat si inferior (de ex.,
laringotraheobronsita).

Personal gasesc mult mai utila pentru
practica clinica impartirea infectiilor respiratorii
in functie de etiologie (tabelul 2). Astfel,
exista (1) sindroame respiratorii virale (etiologia
virala este intalnita in aproape 100% din
cazuri) si sindroame respiratorii virale sau bacteriene
(bacteriile sunt intalnite intr-un procent
semnificativ clinic din cazuri).

CLASIFICAREA SINDROAMELOR
RESPIRATORII IN FUNCTIE
DE ETIOLOGIE

A. Sindroame respiratorii virale

1. Rinofaringita acuta
2. Laringita acuta*
3. Traheobronsita acuta
4. Bronsiolita acuta

B. Sindroame respiratorii virale sau
bacteriene

1. Faringita acuta**
2. Otita medie
3. Sinuzita
4. Pneumonia

* Laringitele acute sunt de etiologie
virala excepție facand epiglotita si traheita
bacteriana, acestea intalnindu-se foarte
rar.

** 15-30% sunt de cauza streptococica.

DIAGNOSTIC

Diagnosticul IACRS este in gene ral
clinic, doar in cazurile cand se suspecteaza
etiologia streptococica a faringitei examinarile
de laborator avand un rol important.

Principalele caracteristici diagnostice
si elemente terapeutice ale IACRS
sunt prezentate in tabelele 3 (rinofaringita
acuta si fa ringita streptococica) si 4
(laringita acuta subglotica si epiglotita).
Desi se mentioneaza o multitudine de
criterii de diferentiere a faringitei virale
(rinofaringita) fata de cea streptococica,
pentru multi experti in domeniu cel
mai important criteriu de diferentiere
ramane varsta pacientului: sub 3 ani etiologia
streptococica este exceptionala,
dupa aceasta varsta ponderea streptococului
de grup A fiind de 15-30% din faringite
(oricum sub 3 ani nu se intalnesc
complicatiile poststreptococice tardive
de tipul reumatismului articular acut si
glomerulonefritei acute poststreptococice).
Deci, greu se poate justifica examinarea
microbiologica a secretiei faringiene
la toti copiii sub 3 ani cu faringita
acuta, mai ales daca prezinta semne sugestive
pentru infectie virala (rinoree,
disfonie, tuse).

Laringitele acute sunt de etiologie
virala, exceptie facand epiglotita si traheita
bacteriana, dar acestea sunt intalnite
foarte rar. Manifestarea caracteristica
pentru afectarea laringiana este disfonia
si tusea latratoare. Exista mai multe
forme clinice de laringite acute.

Laringita acuta simpla se manifesta
prin disfonie si tuse latratoare aparute in
continuarea unei rinofaringite acute. In
aceasta forma clinica lipseste stridorul
si dispneea. Evolutia bolii este benigna,
iar terapia se bazeaza pe un aport suplimentar
de lichide, atmosfera umeda, repaus
vocal. Etiologia fiind virala nu este
necesara antibioticoterapia.

Laringita striduloasa (spasmodica)
apare in general intre varsta de 3 luni si
3 ani la copii cu paratrofie sau vegetatii
adenoide. Debutul bolii este supraacut,
de obicei fara prodrom viral, nocturn, cu
instalarea brusca a stridorului, tirajului,
agitatiei, anxietatii.

Pacientul prezinta tuse latratoare si
disfonie in absenta febrei. Evolutia este
rapid rezolutiva, dar are tendinta de
recidiva in noptile urmatoare. Tratamentul
se bazeaza pe linistirea anturajului,
atmosfera umeda, evitarea aerului rece.

Nici in aceasta forma nu este necesara
antibioticoterapia. In caz de recidive
frecvente se recomanda adenoidec tomia.
Caracteristicile laringitei acute edematoase
subglotice si epiglotitei sunt
prezentate in tabelul 4.

In practica uzuala exista conceptia ca
reactantii de faza acuta (leucocitele, neutrofilele,
VSH-ul, proteina C-reactiva)
pot diferentia infectiile bacteriene de cele
virale. Dar exista mai multe studii care
infirma acest lucru. De exemplu, Ruuskanen
si colab. au aratat ca reactantii
de faza acuta sunt crescuti in infectiile
cu adenovirus, valorile medii ale acestora
fiind de 16 000/mm3 pentru leucocite,
39 mm/h pentru VSH si 4,1 mg/dL
pentru proteina C-reactiva.

EVOLUTIA IACRS

Frecvent se face afirmatia ca IACRS
dureaza 7 zile. Mai multe studii arata
ca aceasta afirmatie, frecvent intalnita
chiar in tratate de specialitate, nu este
adevarata. De exemplu, Butler si colab. au
aratat ca in a 7-a zi de evolutie a IACRS
56% dintre pacienti mai erau incadrati
ca fiind bolnavi pe baza unui scor simptomatic.

Deci simptomele IACRS (de
ex., rinoreea, tusea) dureaza mai mult de
7 zile. Este important de cunoscut aceste
lucruri de catre medici, deoarece informarea
corecta a parintilor despre evolutia
IACRS poate evita consultatiile repetate
pentru acelasi episod de boala.

Spre deosebire de rinoree si tuse,
febra dureaza in general 2-4 zile. Totusi,
in infectiile cu virusuri gripale durata febrei
este de 5-6 zile.

PROFILAXIA NESPECIFICA
A IACRS

Se crede ca frigul are un rol favorizant
in aparitia infectiilor respiratorii. In
experimente de laborator, pe voluntari
introdusi in camere frigorifice dupa contact
cu virusuri respiratorii, s-a aratat ca
frigul nu creste frecventa infectiilor virale respiratorii. Mecanismul relatiei
dintre sezonul rece si infectiile virale
respiratorii este altul: diferentele de
temperatura stimuleaza secretia mucoasei
nazale, iar virusurile respiratorii au
nevoie de aceasta umidificare a mucoasei
pentru atasare.

Suplimentul zilnic de vitamina C
este mult recomandat pentru profilaxia
infectiilor respiratorii in general. O
meta-analiza recenta a aratat ca aceasta
suplimentare nu reduce numarul de
IACRS. in aceste studii, efectul dozelor
mari de vitamina C (> 1 g/zi) a fost similar
cu al dozelor obisnuite.

In schimb aceste doze mari pot fi
cauza de hiperoxalurie, hiperuricozurie,
litiaza renala, diaree si scorbut de rebound.
intr-un studiu clinic, administrarea
zilnica de zinc (15 mg/zi cu dublarea
dozei in caz de raceala) timp de 7 luni,
a redus numarul de IACRS cu 30%, iar
daca totusi acestea au aparut au fost
mai scurte si mai putin severe. Efectele
se explica prin influentarea pozitiva a
imunitatii de catre zinc.

TERAPIA FEBREI

Febra este frecvent
intalnita in
IACRS. in primul
rand trebuie
precizat ca
temperatura normala a
organismului
variaza intre
36ºC si 38ºC
daca este masurata
intrarectal, in
cavitatea bucala sau
la nivelul timpanului.

Daca este masurata in
axila valoarea este cu aproximativ 0,5ºC
mai mica. Un sugar sau copil mic tinut
intr-un mediu prea cald sau prea gros
imbracat poate prezenta valori termice
peste 38ºC in special seara. La
fel, temperatura poate creste peste 38ºC
dupa efort fizic (agitatie). Exista dezbateri
cu privire la necesitatea tratarii febrei.
In general, febra nu ar trebui tratata
pana la valori de 39ºC, ea avand efecte
benefice asupra apararii antiinfectioase.
Terapia febrei consta in aport suplimentar
de lichide, imbracaminte cat mai
sumara, evitarea mediului cald, medicatie
antipiretica, aplicarea comprese reci, ultima
masura fiind baia hipotermizanta
(temperatura apei sa fie cu 2ºC sub cea
a copilului).

In Romania se utilizeaza frecvent
aplicatia de comprese reci, dar acestea,
dupa o scadere initiala a temperaturii
corporale, ar putea avea un efect nefavorabil
asupra pierderilor de caldura prin
vasoconstrictia cutanata pe care o induc.
Mai frecvent se recomanda in
literatura umezirea tegumentelor copilului
cu un burete de baie inmuiat in apa
de 20-25ºC („sponging”).

Pentru a avea efecte terapeutice maxime, medicatia antipiretica (tabelul 5),
odata inceputa, se administreaza la intervale
regulate, inca 24 h dupa disparitia
febrei (deci nu se administreaza „la nevoie”).
Greselile frecvente din practica
medicala curenta sunt subdozarea medicamentelor
antipiretice si nerespectarea
intervalului de administrare.

Exista opinia ca metamizolul (Algocalmin,
Nevralgin, Novocalmin) este
mai eficient in combaterea febrei comparativ
cu paracetamolul sau ibuprofenul,
dar de obicei se compara doze mari de
metamizol cu doze subterapeutice de
paracetamol sau ibuprofen (de exemplu,
1 supozitor de 300 mg metamizol
cu 1 supozitor de 125 mg paracetamol
la un copil de 15 kg). Mentionam ca metamizolul
este scoz din uz in multe tari
din cauza reactiilor adverse grave (aplazie
medulara).

MEDICATIA ANTIPIRETICA

ANTIBIOTICELE IN IACRS

Din pacate in Romania se prescriu
foarte frecvent antibiotice in IACRS.

Aceasta practica medicala are motivatii
diverse:
(1) convingerea ca antibioticoterapia
ameliorareaza simptomatologia sau ca
scurteaza durata bolii;
(2) ideea ca terapia cu antibiotice ar
putea preveni aparitia unor complicatii
bacteriene (otita medie acuta, sinuzita
bacteriana, pneumonie)
(3) de multe ori antibioticele sunt
prescrise pentru satisfacerea asteptarilor
parintilor. Intr-o metaanaliza recenta
s-a aratat ca antibioticele nu scurteaza
evolutia bolii si nici nu scad intensitatea
simptomelor, in schimb prezinta efecte
adverse, induc rezistenta bacteriana si
cresc costurile ingrijirii medicale.

Nu exista dovezi ca antibioticoterapia
de rutina a infectiilor respiratorii virale
previne suprainfectia bacteriana a
acestora. De multe ori antibioticele se
prescriu pentru sastifacerea asteptarilor
parintilor, dar s-a aratat ca pacientii sau
parintii care au primit informatii despre
boala, cu scopul de ai linistii, au fost mai
satisfacuti de serviciile medicale comparativ
cu cei care au primit antibioticoterapie
in absenta explicatiilor.

In concluzie putem afirma ca marea
majoritate a IACRS sunt virale si
in consecinta antibioticoterapia nu este
necesara. De retinut ca unele manifestari
din IACRS dureaza in general peste 7
zile, explicarea acestui lucru parintilor
putand evita consulturile repetate pentru
aceeasi boala.

In ingrijirea IACRS, s-a aratat ca satisfacerea
parintelui se poate obtine prin
furnizarea de informatii despre boala si nu
neaparat prin prescrierea de antibiotice.