Tendinta de progres in stiinta devine vizibila uneori prin depasirea unor prejudecati si aparitia unui consens cu privire la relevanta unui subiect anume.

Tendinta de progres
in stiinta devine vizibila
uneori prin depasirea
unor prejudecati si
aparitia unui consens cu
privire la relevanta unui
subiect anume.

Ceea ce in urma cu cateva decenii parea imposibil
s-a intamplat, la sfarsitul anului 2000
a avut loc o conferinta la National Institute
of Health (SUA), unde peste 500 cercetatori din diverse
domenii au discutat despre stiinta implicata
in efectul placebo, despre etica utilizarii placebo in
testele clinice si in demersul terapeutic. Pentru legitimitatea
placebo, aceasta conferinta a fost un
eveniment extrem de important, schimbarea atitudinii
fiind provocata de noile progrese in studierea
creierului (folosind fMRI si PET), precum si de progresul
in mai buna intelegere a legaturilor intre
sistemul nervos, endocrin si imunitar.

In prezent, in jurnalele peer-review au fost
publicate numeroase articole stiintifice dedicate
deslusirii mecanismelor complexului fenomen placebo.

Paradoxal, despre utilizarea placebo in demersul
terapeutic se cunosc putine informatii,
in general anecdotice. Aceasta situatie este cauzata
de reticenta cadrelor medicale de a aborda
deschis subiectul, datorita problemelor etice asociate
cu administrarea placebo in absenta acceptului
pacientului precum si dificultatii de a distinge
intre „afectiune” si „boala”. Pentru multi
medici, „afectiunea” este ceea ce medicul vede
si gaseste, iar „boala” este ceea ce pacientul simte
ca suferinta. Afectiunea este ulcerul la stomac,
boala este dispepsia pe care el o poate aduce. Nu
este insa usor sa diferentiezi intre „afectiune” si
„boala” datorita granitei neclare intre probleme
„organice” si „functionale”. Un factor ce creste
poate frecventa administrarii de placebo de catre
medic, pe langa ideea ca se adreseaza astfel
„bolii”, il constituie climatul medical din prezent,
caracterizat de numarul tot mai mare de pacienti
(ce implicit limiteaza atentia pe care medicul o
poate acorda fiecaruia) si de solicitarile acestora
pentru mai multa medicatie (chiar atunci cand
sunt informati ca aceasta nu este necesara).

Suferinta este, se spune, asemenea unei opere
de arta, poate fi privita din diverse perspective,
iar subiectivitatea trairii anticipate a unui beneficiu
de catre pacient joaca un rol critic in multe
forme ale efectului placebo. Spre exemplu, intr-un
studiu efectuat in anul 2003 (Benedetti F., Pollo A.,
Lopiano L. et al., J. Neurosci. 23) privind asteptarile
constiente si conditionarea inconstienta, unui grup
de pacienti i s-a administrat o preconditionare
farmacologica cu ketorolac, un analgezic nonopioid,
timp de doua zile consecutive, urmand ca in
a treia zi analgezicul sa fie inlocuit cu un placebo
dublat de sugestii verbale de analgezie. Aceasta
procedura a indus un puternic raspuns placebo
analgezic. Pentru a vedea daca acest raspuns placebo
s-a datorat preconditionarii farmacologice,
intr-un al doilea grup de pacienti aceeasi procedura de preconditionare cu ketorolac a fost
urmata, insa placebo a fost administrat in a treia
zi impreuna cu sugestii verbale ca medicamentul
era un agent hiperalgezic. Aceste instructiuni
verbale au fost suficiente nu numai sa blocheze
complet analgezia placebo, dar de asemenea sa
produca hiperalgezie. Experimentul arata ca cel
putin in unele cazuri analgezia placebo depinde de
expectatia descresterii durerii, chiar daca este efectuata
o procedura de preconditionare analgezica.

Analgezia indusa prin placebo s-a descoperit ca
activeaza in unele circumstante sisteme endogene
opioide, inclusiv prin activarea anumitor regiuni
ale creierului. Desi sistemele opioide endogene nu
sunt singurele mecanisme implicate in analgezia
placebo, putine detalii se cunosc despre raspunsul
placebo mediat nonopioid, cum ar fi expunerea
la un medicament precum ketorolac. Unul dintre
cercetatorii care s-a remarcat prin studierea acestor
aspecte este Fabrizio Benedetti (Universitatea Turin,
Departamentul de neurostiinte, Italia), cercetarile
sale aducand dovezi in favoarea existentei unor
mecanisme fiziologice activate de factorii psihologici
implicati in efectul placebo. Alti cercetatori au
demonstrat ca influenta efectului placebo se extinde
si asupra sistemul imunitar, endocrin, respirator,
cardiovascular, asupra dependentei, anxietatii,
depresiei, Parkinson-ului.

Factorii psihologici sunt probabil „vinovati”
ca determina indivizii sa raspunda deseori – intr-o
masura variabila – printr-un efect placebo la pastile
cu zahar administrate dar nu si la zaharul ce
se gaseste in mancarea pe care o consuma zilnic.

Analiza sistematica a studiilor efectuate privind
efectul clinic provocat de culoarea pastilelor administrate
(medicamente active, nu placebo) arata
ca perceptiile oamenilor influenteaza sanatatea: albastru
este vazut ca „depresiv” iar culoarea portocaliu
si rosu ca „stimulante” (De Craen si colegii
– BMJ, 1996). Spre exemplu, inainte de operatie,
pentru linistire, barbatii se pare ca prefera pastile
portocalii in vreme ce femeile le prefera pe cele albastre.
Intr-un studiu italian al efectelor sedative pe
care pastilele inerte le au, s-a constatat ca pastilele
albastre provoaca efecte sedative la femei (probabil
datorita asocierii cu vesmantul Fecioarei Maria,
o figura considerata protectoare de catre multe femei
italiene) in vreme ce la barbati are efect stimulant
(probabil datorita asocierii cu culoarea echipei
nationale de fotbal a Italiei).

Capata tot mai multa credibilitate ideea ca circuitele
neurobiologice implicate in efectul placebo
sunt activate prin subtila influenta a experientei
de viata pozitionata in cadrul contextului cultural.
Biroul medicului sau spitalul, asemenea unui
locas religios, se caracterizeaza prin existenta
unui scenariu ce deriva din cutumele locului si
care ii „spune” pacientului cum sa se comporte,
cum sa „traiasca” respectiva experienta si ce sa
astepte de la ea. Astfel, stimulii contextuali si sociali
pot determina aparitia mai multor efecte placebo
ce influenteaza starea fiziologica a pacientului,
prin mecanisme diferite. Astfel de efecte
au loc uneori chiar in absenta administrarii unui
medicament placebo – fara valoare demonstrata
ca ar imbunatati starea de sanatate a pacientului
in cazul afectiunii tratate (cum ar fi vederea unei
seringi intr-un context terapeutic).

Dincolo de simbolurile legate de sanatate si
care fac parte din cultura contemporana noua,
afirmatia ca relatiile interpersonale ale pacientului
au efect asupra sanatatii sale nu mai poate fi
desconsiderata in prezent, ea fiind sustinuta de
studii ce concluzioneaza ca suportul social (in particular
componenta emotionala) afecteaza sistemul
cardiovascular, endocrin si imunitar. Suportul social
are rol atat de protectie impotriva stresului dar
pare si sa produca efecte fiziologice directe (Uchino
et al. -„The relationship between social support
and physiological processes: a review with emphasis
on underlying mechanisms and implications for
health”, Psychol Bull 119,1996).

Cat este de acceptata insa ideea ca medicul
poate avea un rol terapeutic pentru pacient, pe
langa cunostintele medicale pe care le foloseste
pentru a-l vindeca? Desi o astfel de abordare
poate intari dihotomia artificiala dintre „arta” si
„stiinta” ce caracterizeaza actul medical, reformularea
ei ar fi mai potrivita sub forma „ce stimuli
semnificativi ar putea oferi medicul pentru a
induce un efect placebo (care se poate adauga rezultatelor
produse de tratamentul administrat)?”

Raspunsul la aceasta intrebare ar putea fi rezumat,
dupa cum arata prof. Howard Brody de la
Michigan State University, la relatia existenta intre
stimul, pacient, istoria personala a pacientului si
influentele mediului socio-cultural.

In medicina moderna, „afectiunea” de care sufera
un pacient este privita deseori ca un obiect
exterior cu o marginala semnificatie si implicatie
psihologica pentru respectivul, minimalizandu-se
relevanta trairilor pe care ea le determina si modul
cum sunt acestea procesate in vederea gasirii
unui sens mai larg experientei de imbolnavire (sens
ce tine de fragilitatea vietii, de pacat, vinovatie
etc.). Intalnirea terapeutica intre medic si pacient
este insa permanent marcata de simboluri culturale.

Convingerea ca medicii inteleg problema de
sanatate cu care se confrunta si ca ei detin solutia
vindecarii sau a alinarii suferintei, poate conduce
la o expectatie crescuta din partea pacientilor.
Aceasta expectatie, daca este dublata de increderea in terapeutul respectiv, in reputatia sa cladita
pe succese anterioare, in empatia si entuziasmul pe
care acesta le emana mai ales non-verbal, contribuie
uneori la vindecare prin declansarea mecanismelor
biochimice implicate in efectul placebo.

Medicul, prin preconditionarile socio-culturale
ce actioneaza asupra pacientilor, poate beneficia
de o persuasiune crescuta, utila in prezentarea unei
explicatii pacientului vis-a-vis de situatia in care se
afla, de etapele ce trebuie urmate pana la vindecare.

Halatul alb si stetoscopul raman insemne
ale obligatiei asumate de medic de a face tot ce
este posibil pentru vindecarea pacientului. O astfel
de persuasiune nu trebuie insa sa priveze pacientul
de dreptul sau de a participa la deciziile medicale
ce il privesc. Un pacient care percepe situatia
sanatatii sale ca fiind controlabila, desi de multe ori
este speriat sau depasit de evenimente, va accepta
sa respecte cu strictete instructiunile medicale si va
sprijini astfel procesul de vindecare.

Se pare insa ca discursul terapeutic al medicului
are efecte semnificative nu doar prin procesarea la
nivel cognitiv a informatiei oferite, ci mai ales prin
reactia emotionala directa a pacientului, deoarece
ca fiinte umane interpretam substantial realitatea
prin reactiile emotionale la ceea ce percepem, fapt
ce se poate reflecta ulterior in organism. Intr-un
studiu intitulat „Drug, Doctor’s Verbal Attitude
and Clinic Setting in Symptomatic Response to
Pharmacotherapy” (Uhlenhuth et al., Psychopharmacology,
1966) un sedativ (Elavil) a fost gasit ca
fiind mai eficient decat administrarea de placebo in
tratarea pacientilor anxiosi doar in una din cele trei
clinici implicate in studiu. Eficienta sa in acel caz
s-a datorat adoptarii de catre medici a unei atitudini
terapeutice pozitive, marcate de entuziasm si
asigurarea ca medicatia a fost/va fi eficienta pentru
respectiva problema medicala.

In aceeasi clinica,
cand medicii au adoptat o atitudine detasata, nesigura,
comunicand ca medicatiei respective nu i
s-a demonstrat eficienta clara pentru conditia medicala
a pacientului, rezultatele grupului caruia i s-a
administrat placebo si a celui ce a primit sedativul
au fost mai slabe decat rezultatele inregistrate de
pacientii cu medici entuziasti. Alte experimente si
metaanalize, ca cea al lui Herbert Benson si David
McCallie (Angina Pectoris and the Placebo Effect,
New England Journal of Medicine 300,1979) atrag
atentia asupra diferentei substatiale intre efectele
terapeutice ce au fost obtinute de medici entuziasti
fata de cei sceptici. De asemenea, comunicarea si
acordul intre medic si pacient privind deciziile ce trebuie luate in tratarea afectiunii influenteaza
vindecarea sau problemele medicale post-operatorii
(Stewart M. A., „Effective Physician – Patient
Communication and Health Outcomes: A Review”,
CMAJ 152, 1995). Un alt studiu (Di Blasi et al. –
„Influence of context effects on health outcomes:
a systematic review”, Lancet 357, 2001) vine in
sustinerea ideii ca rezultatele demersului terapeutic
sunt mai bune la medicii ce ofera pacientilor sprijin
emotional si cognitiv fata de medicii care se limiteaza
la formalismul consultatiilor.

Are inca sustinere ideea ca medicii, daca sunt
convinsi de eficienta metodelor terapeutice folosite,
pot influenta rezultatele terapeutice la o
mare varietate de pacienti (desi aceste metode nu
au intotdeauna o baza stiintifica clara, ci deriva
din experienta clinica a respectivilor terapeuti). Cu
toate acestea, compararea modului in care medicii
comunica cu suferinzii, in functie de personalitatea
pacientilor si tipul de afectiuni de care sufera
acestia, poate ajuta la determinarea stilurilor comportamentale
pe care medicii le pot utiliza sa stimuleze
vindecarea. Rita Charon (Narrative Medicine-
A Model for Empathy, Reflection, Profession, and
Trust, JAMA, 2001) vorbeste despre necesitatea
medicilor de a recunoaste momentele critice ale
pacientilor, de a fi empatici si atenti la semnificatiile
relatarilor acestora. O medicina exclusiv focalizata
pe competenta stiintifica nu poate ajuta pacientul
sa depaseasca socul pierderii sanatatii si, in absenta
unei clarificari complete din partea pacientului
referitor la elemente din viata sa relevante medical,
diagnosticul poate fi imprecis, costurile crescute,
iar incertitudinea remarcata de pacient poate
duce la noncomplianta si la o relatie terapeutica
ineficienta. Acest aspect este legat si de o alta problema,
aceea a modalitatii de prezentare de catre
medic a riscurilor si efectelor secundare pe care o
poate avea medicatia recomandata pentru tratarea
unei afectiuni. Cum pot fi diminuate expectatiile
pacientului astfel incat acesta sa nu perceapa exacerbat
efectele negative ale medicatiei, efecte care
teoretic pot aparea (efectul nocebo) si care pot
avea uneori consecinte semnificative asupra rezultatelor
demersului terapeutic?

Efectul placebo poate varia enorm in anumite
afectiuni, de la nesemnificativ clinic la depasirea
efectului specific al medicamentului. In conditiile
in care aspectul cheie il constituie increderea
de plina a pacientului in eficienta tratamentului,
cum pot fi impacate beneficiul medical si problema
etica vis-a-vis de administrarea placebo si
consimtamantul informat in demersul terapeutic?

Deoarece acea convingere a pacientului, capabila
sa influenteze eficienta tratamentului, presupune
aspecte emotionale dificil de cuantificat,
este important tactul medicului in a prezenta placebo,
atunci cand considera necesar, ca o alternativa
la tratamentul traditional existent, alternativa
mai putin costisitoare si cu efecte secundare probabil
mai mici. Medicul trebuie sa-i explice pacientului
ca placebo nu contine substanta activa si desi mecanismele
sale de functionare nu sunt inca clarificate,
el poate declansa/stimula vindecarea dorita in
numeroase cazuri. Daca considera, medicul poate
detalia putin mecanismele fiziologice identificate ca fiind implicate in efectul placebo, fapt ce poate
creste increderea pacientului. Chiar daca acesta nu
intelege foarte mult din explicatii, ele capata valoare
emotionala prin increderea si atentia pe care pacientul
simte ca medicul o ofera, ceea ce probabil
va intari suportul rational pentru expectatia sa in vindecare.

Medicul ii poate solicita pacientului sa se
prezinte la vizite periodice, in urma carora poate decide
schimbarea tratamentului, daca este cazul.

A limita explicatiile catre pacient la afirmatii
seci gen „placebo functioneaza numai daca tu
crezi in el”, desi reflecta o realitate complexa
(marcata de conditionari si expectatii inconstiente), poate declansa conflicte interioare puternice
la un pacient ce se simte deja vulnerabil
in fata bolii; pacientul doreste sa transfere pe cat
posibil in exterior responsabilitatea vindecarii, iar
o astfel de veste fara explicatii suplimentare pune
o presiune prea mare pe umerii sai, inducandu-i
un sentiment de responsabilitate pentru viata sa
pe care la acel moment nu si-l poate asuma. De
asemenea, acest gen de abordare ii poate crea
pacientului impresia falsa ca este o problema de
vointa declansarea efectului placebo, cand de
fapt aspectul emotional pare sa primeze. Administrarea
placebo in mod etic presupune luarea
in considerare a relatiei existente intre medicul si
pacientul respectiv, a importantei ritualului terapeutic,
a convingerilor generale ale pacientului
privind boala si moartea, privind corpul si mecanismele
de vindecare, a influentei membrilor
familiei in procesul placebo.

Nu exista informatii clare despre utilizarea terapeutica
a placebo in Romania, dar ipotetic, progresul
in aceasta directie ar putea fi realizat in
doua etape. In prima etapa, prin analiza manualelor
utilizate in facultatile de medicina acreditate
(cursuri de chirurgie, pediatrie, obstretica si ginecologie,
farmacologie, psihiatrie etc.), se urmareste
– dupa cum recomanda specialisti in sanatate publica,
in cazul altor tari – proportia din numarul total
al manualelor in care pot fi gasite raspunsuri
aprofundate la intrebari ca:

  • Este definit „placebo”si „efectul placebo”;
    ce clarificari ofera aceste definitii?
  • Sunt prezentate tipurile de placebo administrate
    frecvent si mecanismele cunoscute pe care
    el se bazeaza?
  • Se mentioneaza cantitatea si durata de timp
    pentru care se administreaza placebo?
  • Este abordat conceptul de „nocebo” si
    implicatiile sale?
  • Sunt discutate costurile si efectele secundare
    ale administrarii de placebo?
  • Sunt prezentate aspectele etice ce privesc
    fenomenul placebo?
  • Se solicita tinerea evidentei administrarii de
    placebo pacientilor?
  • Ce criterii sunt recomandate medicilor pentru
    a evalua reactiile la administrarea de placebo si
    eficienta administrarii lor?
  • Se ofera indicatii despre situatiile si tipurile
    de pacienti pentru care administrarea de placebo
    este acceptata / acceptabila?

Informatiile stranse in prima etapa se pot dovedi
folositoare, indicand poate necesitatea unei
abordari mai explicite a fenomenului placebo in activitatea
didactica medicala din Romania. In SUA,
articolul „Placebo medication use in patient care:
a survey of medical interns” (Berger JT, West J
Med,1999), arata ca 64% din medicii rezidenti
americani chestionati (provenind de la 28 facultati
de medicina) stiau detalii despre utilizarea placebo
in demersul terapeutic. Ei au afirmat ca au intrat
in contact cu aceste informatii fie in timpul perioadei
de studentie fie in perioada de rezidentiat, sursa
datelor constituind-o in principal literatura medicala
si medicii indrumatori. Ingrijorator este faptul
ca mai mult de jumatate din medicii rezidenti considerau
ca administrarea de placebo este un test
folositor pentru a avea certitudinea existentei unei
dureri cu cauza organica desi intr-un manual de
farmaco logie de o larga recunoastere (Goodman
and Gilman’s the Pharmacologic Basis of Therapeutics,
Pergamon Press, 1990) se preciza ca „reducerea/
eliminarea sau nu a simptomelor dupa administrarea
unui placebo nu constituie o baza de
incredere pentru a determina daca simptomele au
origine psihogena sau somatica”. O alta concluzie a
articolului mentionat este ca pacientii care prezentau
simptome clinice „neconvingatoare” (suspectandu-se o componenta psihologica) sau care avusesera
in trecut afectiuni psihiatrice alcatuiesc, in
urma interpretarii raspunsurilor medicilor rezidenti,
categoria cea mai predispusa sa ii fie administrate
tratamente necorespunzatoare sau sa fie victima
comportamentului medical neetic.

A doua etapa in strangerea de informatii despre
utilizarea terapeutica a placebo in Romania trebuie
sa cuprinda chestionarea unui esantion reprezentativ
de medici si asistente medicale privitor la modul
in care ei utilizeaza placebo in demersul terapeutic.
Desi medicina este predata si practicata in Romania
cu aceeasi rigoare ca in ale tari ale lumii, rezultatele
chestionarului vor putea arata – prin comparare cu
studii similare – eventuale diferente culturale in perceperea
si utilizarea fenomenului placebo.

Scopul acestor doua etape este de a porni o dezbatere
fundamentata privind utilizarea placebo, atat
in interesul pacientilor cat si in beneficiul demersului
terapeutic, al educatiei cadrelor medicale si, poate, a
unei mai bune colaborari medic – psiholog.

Leave a reply