Convulsiile febrile ale copilului si impactul acestora asupra parintilor

Convulsiile febrile sunt reactii comune, frecvente ce apar la anumiti copii in prezenta febrei si care, desi nu afecteaza sanatatea generala, reprezinta experiente traumatice pentru parinti.

Consideratii generale

Se definesc ca fiind convulsii febrile, convulsiile ce se produc in asociere cu febra, la un copil cu varsta cuprinsa intre 6 luni si 5 ani, care nu sufera de vreo afectiune generala sau infectie intracraniana.

Prima criza, uneori unica, survine cel mai frecvent in al doilea an de viata si apare de obicei in prima zi a unei afectiuni acute febrile, cu ocazia primei ascensiuni termice. 4-5% din copii prezinta una sau mai multe convulsii febrile pana la varsta de 5 ani, observandu-se o frecventa mai mare in randul baietilor.

Pentru a diagnostica aceste episoade convulsive ale copilului, se pune accentul pe descrierea tabloului clinic, care este de cele mai multe ori patognomonic. Pentru ca anumite manifestari convulsive sa fie catalogate ca fiind convulsii febrile, este necesar ca medicul pediatru sa descopere cateva criterii cheie utile care sa poata duce la intocmirea unui diagnostic de certitudine si totodata la excluderea altor boli ce ar putea mima un tablou clinic similar. Astfel, convulsiile febrile trebuie sa apara intr-un context febril (febra trebuie sa fie egala sau sa depaseasca 38C) la un sugar sau copil mic (6 luni-5 ani) care nu prezinta nici o infectie a sistemului nervos central, iar durata lor sa nu depaseasca 15 minute. O alta trasatura importanta ce trebuie luata in considerare in momentul diagnosticului este absenta anomaliilor neurologice si EEG in periodele intercritice.

Fiziopatologie

O data cu cresterea rapida a temperaturii corporale are loc o crestere a metabolismului neuronilor cerebrali, ce duce la scaderea pragului lor convulsivant. Astfel, are loc o descarcare sincrona si de frecventa inalta a neuronilor cerebrali ce duce la aparitia convulsiilor tonico-clonice tipice.

Etiologie

Cea mai frecventa cauza de aparitie a febrei, in contextul careia apar convulsiile, este infectia acuta a cailor respiratorii superioare, cel mai des de origine virala (boli eruptive ca rujeola, rubeola sau varicela, rinofaringita sau otita medie). Infectiile febrile cu Shigella si Salmonella pot genera manifestari similare ce pot afecta stabilirea unui diagnostic. Au fost inregistrate situatii cand copii au prezentat convulsii febrile in urma unui vaccin, cele mai des incriminate fiind vaccinul DTP, antirujeolic, antipoliomielitic. Recent a fost identificata o gena ce contoleaza aparitia convulsiilor febrile familiale situate pe cromozomii 19q si 8q 13-21.

Tabloul clinic

In functie de severitatea si durata manifestarilor, crizele convulsive se pot prezenta sub doua forme clinice distincte, si anume:

• Crize simple, benigne prezente in majoritatea cazurilor si care se caracterizeaza printr-o criza motorie generalizata, in general clonica, mai rar tonico-clonica sau atona. Acest tip de criza are durata scurta, fara implicatii respiratorii, iar in urma ei copilul isi recapata rapid starea de constienta, de cele mai multe ori inainte sa se prezinte la un medic specialist.
• Crize complexe, intalnite in 20% din cazuri, se inregistreaza de multe ori ori la prima sau primele crize. Sunt prezente cu o frecventa ridicata in randul dismaturilor sau al copiilor ce au suferit diferite accidente perinatale. Spre deosebire de crizele simple, crizele complexe se caracterizeaza prin unilateritatea manifestarilor motorii de tip clonic si o durata mai mare, peste 30 de minute (rau convulsiv), copilul poate ramane cu deficit hemiplegic, iar criza se repeta frecvent in urmatoarele 24 de ore. Acest tip de crize trebuie diagnosticat si urmarit cu atentie, caci prezinta un risc crescut de aparitie a sechelelor neorologice.

Diagnosticul pozitiv

Diagnosticul convulsiilor se bazeaza pe descrierea tabloului clinic din timpul crizei, cu precizarea exacta a criteriilor descriptive tipice convulsiilor febrile. Trebuie insa sa se faca o diferentiere intre adevaratele simptome si cele descrise de familie. Intrucat cele mai multe episoade se petrec la domiciliu sau inainte de prezentarea la medic, singurii martori ai evenimentelor sunt parintii, care, speriati de evolutia zgomotoasa a febrei, au tendinta sa exagereze reactiile copilului si astfel sa puna in dificultate medicul.

Este absolut necesara excluderea unei infectii a SNC, in special a meningitei bacteriene. In acest scop se efectueaza punctie lombara, singura explorare ce poate infirma cu certitudine o origine infectioasa a convulsiilor. Punctia lombara se impune la fiecare copil cu febra la care anamneza scoate in evidenta si alte trasaturi ce ar putea sugera o etiologie infectioasa. Alte situatii in care punctia lombara este obligatorie sunt: varsta mai mica de 18 luni si existenta suspiciunii de meningita purulenta (stare de somnolenta persistenta, bombarea fontanelei anterioare, rigiditatea cefei, conditii epidemiologice).

Nu este necesara efectuarea altor teste, caci nici electroencefalograma, nici radiografia de craniu, ionograma sangvina si examenul fundului de ochi nu aduc informatii in plus diagnosticarii.

Diagnosticul diferential

In diagnosticarea convulsiilor febrile se acorda o atentie deosebita diferitelor infectii ale sistemului nervos central, ce au tendinta de a mima o simptomatologie similara. O alta problema serioasa, ce trebuie exclusa cu certitudine la un copil convulsiv, este o posibila intoxicatie medicamentoasa (fenotiazinexantine). In cazul unui copil ce se prezinta la camera de garda cu diaree si varsaturi trebuie suspectate posibile tulburari electrolitice, prezenta unor eventuale neurotoxine in organismul pacientului sau infectii ale tractului intestinal.

Evolutie si prognostic

Desi reprezinta niste experiente traumatice pentru parinti, convulsiile febrile sunt comune la copii si nu afecteaza sanatatea generala. In cele mai dese cazuri evolutia convulsiilor febrile, chiar a celor cu tendinta de recurenta, este favorabila. Repetabilitatea episoadelor convulsive este intanita la aproape o treime din copii, cu precadere in primul an consecutiv crizei si tind sa se rareasca sau chiar sa dispara spre varsta de 4-5 ani. Pentru ca un copil sa aiba risc de recurenta a episoadelor convulsive, acesta trebuie sa prezinte o serie de factori de risc care sa genereze sau sa predispuna la noi crize. Urmarindu-se patologia copiilor ce au suferit convulsii febrile repetate au putut fi identificati cativa factori care sunt suspectati a fi direct implicati in recurenta crizelor. Astfel, copiii mai mici de 18 luni cu antecedente familiale de convulsii febrile si care au prezentat crize de tip complex au o predispozitie mult mai mare de a repeta simptomatologia intr-un context febril. Desi prezinta crize repetate in copilarie, acesti copii au o dezvoltare cognitiva si psihica normala.

70% din copiii ce au avut un episod convulsiv nu-l vor prezenta si pe al doilea in timp ce restul de 30% pot avea recurente, chiar si la un interval mai lung de timp, dar intotdeauna in prezenta febrei.

Managementul convulsiilor febrile

Datorita faptului ca simptomatologia copilului este impresionanta pentru parinti, exista o tendinta generala de a exagera starea pacientilor, motiv pentru care pediatrului ii este greu sa puna un diagnostic de certitudine doar pe descrierea familiei, mai ales ca de cele mai multe ori crizele sunt de scurta durata si iau sfarsit inainte de prezentarea la medic. Pentru a evita astfel de situatii parintii sunt sfatuiti sa ramana calmi pe perioada crizei si sa nu treaca la manevre violente, cum ar fi scuturarea, palmuirea sau strigarea pe nume a copilului, inutile de altfel. Prima directie ce trebuie urmata de acestia este cea a scaderii temperaturii corporale a copilului cat mai rapid, prin comprese reci aplicate pe ceafa sau frunte, impachetari reci, baie calda si racita progresiv. O alta atentie sporita se acorda pozitiei copilului, pozitie care sa-l impiedice sa se loveasca in timpul convulsiilor. In cele din urma, dupa ce convulsiile au incetat, trebuie administrat paracetamol (supozitoare de 125 sau 250 mg), eferalgan (supozitoare de 80 sau 150 mg), nevralgin (supozitoare), algocalmin (supozitoare). Urmand acest protocol, marea majoritate a copiilor isi revin rapid fara sechele, urmand ca, dupa ce starea generala se amelioreza, parintele sa consulte medicul pentru un diagnostic de specia litate, evitandu-se astfel eventualele confuzii cu alte boli si, cel mai important, prevenirea unor complicatii.

Repetarea crizelor alarmeaza familia. In aceasta situatie este obligatia pediatrului de a explica familiei intreg procesul patologic suferit de copil si, mai important, instruirea parintilor in vederea profilaxiei convulsiilor febrile. Astfel, abordarea general acceptata in managementul convulsiilor febrile repetitive se refera la episoadele de febra ale copilului, care trebuie evitate cu orice pret. In acest sens se apeleaza la antitermice uzuale (aministrate de obicei pe cale rectala), care impiedica eventualele cresteri bruste de temperatura. O alta optiune, mai sigura si linistitoare pentru familie, este desitinul (supozitoare) care poate fi dozat usor de parinte, in raport cu greutatea copilului, si care reuseste sa opreas ca rapid convulsiile .

Din cauza riscurilor pe termen lung si a costurilor ridicate, tratamentul cu fenobarbital sau acid valproic, pe o perioda lunga de timp, a fost abandonat.