Consimtamantul prezumat, o situatie discutabila

Interviu cu prof. dr. Ionel Sinescu, directorul Centrului
de Chirurgie Urologica, Dializa si Transplant Renal
Fundeni, presedintele Asociatiei Romane de Urologie.

22 iunie 1997 este momentul primului transplant
renal reusit, cu donator in moarte cerebrala,
efectuat la Institutul Clinic Fundeni. Pana in iunie
2007, in Institut s-au realizat 780 de tranplanturi
renale. Rezultatele acestei activitati sunt superpozabile
cu cele din centrele din Europa de Vest,
pacientii transplantati beneficiind de terapie imunosupresoare
moderna, adaptata riscului imunologic
al transplantatului.

Institutul Clinic Fundeni include acum unul
dintre cele mai moderne centre de transplant si
poate cel mai mare Centru de Chirurgie Urologica,
Dializa si Transplant Renal din Europa, cu 32
de paturi, 3 nefrologi de transplant, 2 anestezistireanimatori,
tot personalul medical aferent si un
laborator propriu cu 2 aparate de dializa renala.

Cand a fost efectuat primul
transplant de la un donator viu
in Romania?

Primul organ recoltat de la un donator
viu, in Romania, a fost un rinichi, interventie
facuta de prof. dr. Proca, la 13 februarie 1980.
Este o data importanta pentru transplantologia
din tara noastra, pentru ca a insemnat, deschiderea
etapei de transplant de organe din
Romania. Destul de tarziu, din pacate, fata de
nivelul transplantologiei din Europa – pe plan
mondial, primul transplant de rinichi s-a facut
la Paris in 1951, iar din 1956 au venit primele
6 transplante reusite, la Boston, intre gemeni
univitelini, situatie ideala, data fiind compatibilitatea
de 100%, ca si faptul ca nu era nevoie
de medicatie imunosupresoare. Lumea
medicala incepuse deja sa cunoasca faptul ca
un organ strain introdus in organism trezeste o reactie de respingere. Necunoscandu-se mecanismele
imunologice in intimitatea lor, dar
intuindu-se multe dintre ele, ideea de a recurge
la gemeni univitelini a fost salutara.

Cate transplantari au fost efectuate
pana in prezent in tara noastra?

Prof. dr. Proca a efectuat 45 de transplante
renale, toate cu rinichi de la donator in viata,
ceea ce bineinteles ca acum, privind in urma,
inseamna foarte putin. Dupa pensionarea dansului
am devenit seful clinicii. Pana in prezent
am efectuat 780 de transplantari renale, 666
cu rinichi de la donatori in viata si 114 cu rinichi
de la donatori aflati in moarte cerebrala.

Cand ati efectuat primul transplant
de rinichi de la un donator
aflat in moarte cerebrala?

In 22 iunie 1997, cu acceptul familiei, in
baza criteriilor de diagnostic ale mortii cerebrale
si in conditiile in care donatorul fusese
investigat corespunzator, mentinut in conditii
hemodinamice si respiratorii perfecte – la Spitalul
Floreasca – am efectuat, impreuna cu
dr. Irinel Popescu, prima recoltare multiorgan
din Romania si primele transplanturi de rinichi
reusite de la un donator in moarte cerebrala.
Pentru tara noastra putem spune ca a fost un
moment de referinta. Au urmat cele 114 de
astfel de transplantari, dintre care 7 pentru copii.
Alti 40 de copii au fost transplantati cu rinichi
de la donator viu. As dori sa fac precizarea
ca in Romania, prin lege, este interzisa donarea
de organe de la un donator pediatric in viata,
pe considerentul lipsei de discernamant. Pana nu demult era interzisa donarea chiar si de la
donatorul pediatric aflat in moarte cerebrala,
dar la acest moment, o astfel de donare a fost
acceptata legal.

Cum apreciati Legea transplantului
de tesuturi si organe din
Romania?

Legea pe care am conceput-o – cat timp am
presedintele Comisiei de transplant a MSP – se
bazeaza pe legile similare din America si Franta.
Am filtrat tot ce era mai bun si ceea ce se potrivea mai bine tarii noastre, din punct de
vedere etic, moral, medical, medico-legal, astfel
incat sa putem accede la criteriile mortii cerebrale.

Domnule profesor, enumerati va
rog cateva momente de referinta
din activitatea dumneavoastra.

Unul dintre aceste momente a fost in anul
1998 – un transplant reusit, efectuat in clinica
noastra, la un receptor diabetic, cu multiple
afectiuni comorbide, refuzat in Anglia si Germania.
Tot atunci, am transplantat cu succes
un rinichi la un receptor operat pentru cancer
genital si care ajunsese pe dializa consecutiv radioterapiei
si chimioterapiei. In 1999 am efectuat
primul transplant de rinichi din Romania, unui copil,
de la un donator in moarte cerebrala.

Care a fost cazul cel mai impresionant
din cariera dvs. de pana
acum?

Este este cazul unei fetite de 5 ani, dar poate
ca este putin nedrept sa vorbesc despre un singur
caz, de fiecare pacient ma leaga ceva… Dar cazul
acesta intra-adevar este deosebit – in primul rand
pentru ca era un copil anefric, care la varsta de
un an a fost diagnosticat cu cancer renal, avand
tumori pe ambii rinichi. Pana la varsta de trei ani a
suferit succesiv doua interventii chirurgicale pentru
extirparea celor doi rinichi. Apoi timp de doi
ani a stat pe dializa, si la 5 ani i-am transplantat
un rinichi de la mama. Nu pot sa va descriu bucuria bucuria
acelui copil dupa operatie. Si daca ar fi sa precizez
o caracteristica a copilului grav bolnav, ar fi :
intelepciunea, maturitatea si profunzimea venite
parca dintr-o alta dimensiune.

Care este situatia transplantelor
cu organe recoltate de la donatori
in moarte cerebrala?

Noi nu suntem intr-o situatie de invidiat,
nici macar buna. In momentul de fata 80%
din transplantele renale se fac cu organe recoltate
de la donatori in viata si doar 20% de la
cei in moarte cerebrala, fata de Europa, unde majoritatea transplantelor se fac de la donatori
aflati in moarte cerebrala. Dar cand vorbim despre
donare, nu ne referim strict la organe, trebuie
sa ne gandim si la dimensiunea financiara
a programului de transplant al Romaniei, care
lasa de dorit. Dupa noi, mai sunt cei din Bulgaria,
Albania sau Moldova, situatie care nu ne
onoreaza deloc.

Cati pacienti sunt pe lista de
asteptare pentru un rinichi
salvator si ce varste au?

In acest moment sunt 700 de pacienti numai
la nivelul Institutului nostru, dar la nivelul
tarii, aproximativ 6.000. Pe lista noastra
de asteptare sunt pacienti cu varste intre 3 si
70 de ani. Din pacate sunt multi copii nascuti
cu malformatii care nu au fost cunoscute la
nastere, multi sunt copii abandonati, proveniti
din case de copii, iar pentru ei va fi mai greu
sa se gaseasca un donator, neavand familie.
Din cei 700 de pacienti, 80 sunt copii, ceea ce
inseamna foarte mult.

Este mai grea interventia de
transplant renal la un copil,
comparativ cu cea a adultului?

Tehnic, dar si ca disponabilitate de organ e
putin mai greu la copii, dar sansele de reusita
sunt mai mari decat la adult prin vigoarea si
forta de recuperare extraordinara a unui copil,
oricat de tarat. In ceea ce priveste tehnica, daca
noi ne-am mai pune la ora aceasta probleme de tehnica in privinta transplantului renal ar insemna
ca suntem in preistoria medicinei.

Care sunt criteriile de selectie
a pacientului care primeste organul
disponibil?

Criteriile sunt categoric deontologice, profesionale,
medicale. Este vorba in primul rand
de compatibilitate, de varsta, de organismul cel
mai afectat. Sunt toate criterii obiective dupa
care se face departajarea, fara favoritisme,
pentru ca in astfel de situatii extrem de grave
nu ne putem permite sa riscam. Apoi, un criteriu daca vreti moral, ne determina sa acceptam
mai greu ca donatorul – viu – sa fie mai tanar
decat cel transplantat. Dar au existat si astfel
de situatii. Un tanar de 25 de ani a dorit sa-i
doneze mamei sale un rinichi. Am stat mult pe
ganduri, dar a fost optiunea sa.

Ce parere aveti despre crearea
unei banci de organe la nivel
european?

Exista in Europa o fundatie, Eurotransplant,
cu sediul in Leiden, Olanda, care grupeaza o serie
de tari: Olanda, Belgia, Luxemburg, Austria
si Elvetia. Noi am vrea sa aderam la Eurotransplant,
dar nu e destul sa ne dorim noi, trebuie
sa indeplinim o serie de conditii: disponibilitatea
de organe, un numar mai mare de donatori, laboratoare
omologate, precum cel de la Funeni. In
anul 2000 am infiintat acest laborator de biologie
moleculara, realizare de care sunt foarte mandru,
singurul de acest fel din tara. Ca sa fim primiti
intr-o astfel de fundatie ar trebui sa avem in tara
cel putin 5-6 astfel de laboratoare, in marile centre
universitare, dar si in marile orase. Pe langa
aceste centre de imunologie este nevoie si de
dezvoltarea activitatii de diagnosticare a mortii
cerebrale, de mentinerea unui donator in conditii
optime – in centre mari de terapie intensiva, daca
nu chiar in toate spitalele mari, de organe bine
vascularizate si de buna calitate. Si aceasta activitate
trebuie omologata in serviciile de terapie intensiva,
care trebuie sa fie dotate cu suficiente
aparate pentru mentinerea in viata a potentialilor
donatori. Si trebuie sa spun ca nu sunt suficiente
aparate de ventilatie.

Ce puteti spune despre cardul de
donator si daca consimtamantul
pentru donarea de organe in
situatia mortii cerebrale va fi
posibil si la noi?

Faptul ca donarea unui organ nu poate fi
impusa prin nici o lege vine sa sprijine ideea
unei educatii in masa, prin care populatia sa
inteleaga ca oricare dintre noi putem ajunge
intr-o astfel de situatie si, mai ales, ca donarea
trebuie sa fie un act generos, umanitar, nicidecum
conditionat financiar. Fireste ca in aceasta
educatie un rol important ii revine presei, dar
si bisericii, personalitatilor – prin puterea propriului
exemplu. Pentru a avea consimtamantul
unui subiect inca din timpul vietii pentru donarea
organelor dupa decesul acestuia, trebuie sa
treaca prin parlament Legea consimtamantului
prezumat. Aceasta presupune ca, daca acesta
nu si-a exprimat din timpul vietii obiectiunea
de a nu dona, devine automat un potential donator.
Este insa o situatie discutabila.

La Agentia Nationala de Transplant, din
acest an va functiona un registru in care se
vor inregistra cei care vor sa doneze, ceea ce
inseamna un prim pas. Al doilea va fi sa avem
un alt registru, in care se vor inregistra cei care
nu vor si asta tocmai ca totul sa fie foarte clar,
fara urma de indoiala.

Cum este rezolvata acesta
situatie in alte tari?

Sunt tari mult mai bine organizatre decat
noi. De pilda, in Statele Unite ale Americii, o
data cu obtinerea carnetului de sofer, persoana
respectiva este intrebata daca este de acord
cu donarea de organe. Daca raspunsul este afirmativ,
atunci i se face cardul de donator, dar si
asa se pot ivi interpretari. Se poate presupune,
de exemplu, ca de la data consimtamantului si
pana la data decesului persoana s-a razgandit.
Iata de ce, in tari ca Spania, Austria, Germania,
adesea, chiar daca exista consimtamantul prezumat,
este intrebata inca o data familia, pentru ca
nimeni nu vrea de fapt sa impieteze cu nimic asupra
unui act care se doreste generos si umanitar.
In fapt, ultimul cuvant il are tot familia. Ca
sa putem ajunge si noi la acest grad de civilizatie
avem nevoie de o activitate serioasa de coordonare,
sustinuta de specialisti care sa abordeze
elegant si cu multa blandete familiile indurerate,
pentru consimtamantul donarii de organe de la
persoana pe care o pierd. Acesta sarcina ii revine
coordonatorului de transplant, persoana cu solide
cunostinte de psihologie. Si, nu in ultimul
rand, este nevoie de sprijin financiar.

Ce suma este alocata anual
transplantului renal?

Mi-ati pus o intrebare foarte grea. Ar trebui
sa stiu sa va raspund, dar nu pot. Stiu doar
ca Programul de transplant de organe si tesuturi
pentru 2007 prevede 250 de tranplanturi
renale, dintre acestea, cel putin putin
100 sunt prevazute pentru Institutul Fundeni.
In aceasta clinica, in fiecare zi s-ar putea face
2 transplantari, ceea ce pentru 200 de zile
lucratoare ar insemna 450-500 de interventii.

Anul trecut a fost un an de varf, pe care l-am
amintit mai devreme, de 114 transplantari, ceea ce pentru Romania este un record. Chiar si pentru
Europa este un record, avand in vedere ca media
transplantarilor in Europa este de 100 pe an.
Dar nu cred ca vom mai putea atinge
acest record, si asta tocmai din lipsa banilor.
Noi nu am primit inca banii pentru interventiile
pe care le-am realizat. Sper insa ca acesti bani sa vina, nu am un alt raspuns. Una peste
alta, constransi de finantarea precara, vom
fi nevoiti intr-o prima etapa sa incetinim ritmul
activitatii noastre si apoi chiar sa o oprim. Este
insa pacat sa nu tinem cont de faptul ca in anul
transplantarii costul pentru un pacient este de
aproximativ 15.000 euro, iar pentru cel pe dializa
– 16.000. Deci este mai avantajos pentru
noi sa dializam cat mai putini. Din nefericire,
pana in momentul de fata, finantarea nu este
satisfacatoare pentru transplatarile care s-au
facut si nu a existat nici o diferenta intre faptul
ca anul trecut finantarea a venit de la CNAS, iar
anul acesta de la MSP.

Sa inteleg ca nu sunteti
multumit de implicarea
CNAS-ului si MSP-ului?

Nu ca am avea ceva cu Casa de asigurari,
dar chiar ne-am bucurat cand am primit vestea
ca MSP va finanta acest program pentru 2007.
Credeam ca va veni si la noi un an cand, un
astfel de program, odata creionat si decis, sa
fie si sustinut financiar. Avem echipe medicale
foarte bine pregatite, avem multi pacienti care
asteapta, din pacate insa, nu avem bani. Am
cheltuit din banii spitalului pentru interventiile
de pana acum. Eu inca mai sper si vreau sa cred
ca este vorba doar de o intarziere.

CNAS se implica, prin asigurarea medicatiei
imunosupresoare prin acest nou program de
eliberare a medicamentelor posttransplant in
farmaciile cu circuit deschis, prin care s-au facut
realmente pasi buni pentru pacientii nostri.

Exista o crestere a numarului de
persoane – adulti si copii – care
sa necesite dializa si, inevitabil,
transplantul?

Da, este adevarat ca sunt din ce in ce mai multi copii si adulti in acesta situatie. Daca in
aceasta perioada inca mai este pe locul intai decesul
prin afectiuni cardiovasculare, in decada
urmatoare – potrivit previziunilor OMS – pe primul
loc in privinta mortalitatii se vor situa decesele
prin afectiunile aparatului urinar. Cauzele sunt
usor de intuit: cresterea numarului hipertensivilor,
a diabeticilor, dismetabolicilor, boli sistemice care
se repercuteaza asupra rinichilor, determinand
cresterea cazurilor de insuficienta renala. Indubitabil
ca o determinare in toate acestea o are si
aerul poluat pe care il respiram, si apa pe care o
bem, ca si toate acele sute de E-uri care sunt in alimente.
Toate duc la o degradare imunologica a
organismului. Pana atunci insa, se va dezvolta si
mai mult reteaua de substitutie a functiei renale
si, consecutiv, transplantul. Sper ca pana atunci
terapia genica si descifrarea genomului uman sa
ajunga acolo incat sa avem organe obtinute de la
animale transgenice. Se lucreaza de mult in acest
sector al medicinei – momentul reusitei nu este
foarte aproape, dar nici departe. Exista experimente
foarte avansate in tarile occidentale, ca sa
nu mai spun acum de celulele stem, care de la o
zi la alta fac minuni, in diversele segmente ale organismului.

Aveti discipoli pe masura?

Da. Din perspectiva nivelului de pregatire al
personalului nu avem nici un fel de probleme.
Intre 1998 si 2000 am instruit in acesta clinica
colegi de la Oradea si Iasi si am deschis oficial
cele 2 centre. Cel de la Iasi este activ si astazi,
cel de la Oradea lucreaza mai putin, pentru ca
li s-a descompletat echipa si cei ramasi sunt
mai atrasi de urologia obisnuita decat de activitatea
de transplant.

Nu ii pregatiti cu riscul ca vor pleca
cu valul de medici emigranti?

Ii pregatesc fara risc si, daca vor pleca, va
fi decizia lor. Eu as fi putut sa raman in 1984
in America, cand am plecat la specializare in
interventii chirurgicale sub microscopul operator.
Dar n-am putut ramane. Pe de-o parte pentru ca
nu puteam sa-i las pe cei dragi mie aici, nestiind
atunci ca vor veni evenimentele din 1989, dar
sunt convins ca nu as fi putut fi atat de apropiat
de acei pacienti ca de cei din tara mea. Aici am
simtit ca ma pot dedica total, pentru ca, orice s-ar
spune, nu poti lucra impersonal, ceva din tine trebuie
sa dai acelui om – ca este timp, ca este consum
nervos, ca este un sentiment, o emotie… O
destainuire aproape ca va fac: n-as fi putut practica
cu aceeasi generozitate si deschidere ca pentru
cei de aici. As fi fost corect profesional, dar n-as
fi putut sa fiu atat de implicat emotional, sa vin
catre pacienti cu atata caldura si intelegere.