Consilierea pacientului in renuntarea la fumat

O conditie primordiala pentru a ajuta un fumator sa renunte la fumat este dorinta acestuia de a se opri.

O conditie primordiala pentru a ajuta un fumator sa
renunte la fumat este dorinta acestuia de a se opri.

Nicio strategie de consiliere antifumat
nu se poate aplica impotriva vointei
pacientului. Pornind de la aceasta premisa,
consilierea antifumat trebuie sa inceapa
cu identificarea si sfatuirea fumatorilor.
Totodata, este necesara evaluarea motivatiei
pacientului de a opri fumatul la
momentul respectiv (1, 2). Se pare ca
numarul celor care vor sa abandoneze
fumatul este foarte mare. Peste 66% din
fumatori sunt constienti ca nu este bine
sa fumeze si totusi continua sa o faca (3),
iar o treime dintre acestia au tentative de
renuntare la fumat in fiecare an (4).
Primul pas in consilierea antifumat –
identificarea sistematica a pacientilor cu
dependenta nicotinica – trebuie sa inceapa
cu ocazia vizitelor la medic (medic de
familie, medic specialist de ambulatoriu,
spital, dentist etc.), indiferent de motivul
pentru care pacientul se prezinta la consult.

Trebuie sa fie o preocupare constanta
a medicului, indiferent de calificare, cu
consemnarea in documentele medica le a
consumului de tutun si inregistrarea statusului
de fumator in concordanta cu
definitiile standardizate ale ghidurilor de
specialitate (5). In SUA, in anul 1995,
statutul de fumator era identificat doar in
65% din cazuri, cu ocazia vizitelor la medic,
iar consilierea antifumat a fost acordata
la doar 22% din fumatori, mai ales la cei
cu afectiuni cauzate de fumat. In anul
2005, pana la 90% din pacientii fumatori
au recunoscut ca au fost intrebati de consumul
de tutun cu ocazia prezentarii la
medic, iar 70% dintre acestia au beneficiat
de consilierea antifumat (2). Prin repetarea
constanta, la fiecare vizita medicala, a
intrebarilor legate de consumul de tutun, se
creeaza un cadru propice acordarii sfatului
medical de renuntare la fumat, iar pacientul
este constientizat si educat cu privire
la existenta si posibilitatile de inlaturare a
acestui factor de risc de boala (5). Alaturi
de stabilirea statusului fumatului, a consumului
de tutun (definit prin numar pachete – ani), este extrem de facila
aprecierea severitatii dependentei tabagice
prin chestionarul Fagerström si analiza
tentativelor anterioare de renuntare la fumat.

Studiile au dovedit ca acest screening
clinic al fumatului creste rata de succes a
interventiilor pentru renuntarea la fumat
(6). Odata ce fumatorul a fost identificat,
el trebuie sa beneficieze de asistenta
medicala in vederea opririi fumatului. Atat
pacientul, cat si medicul, nu trebuie sa uite
insa nicio clipa ca renuntarea la fumat este
un proces complex, care trece prin mai
multe etape. Sevrajul fumatului presupune,
de fapt schimbarea stilului de viata, a comportamentului.

Este un proces dinamic, de
trecere dintr-un stadiu in altul, in functie
de circumstantele personale sau sociale.
Strategiile antifumat combina informatia
cu tehnicile cognitiv-comportamentale si
cu tratamentul farmacologic (7).
In functie de statusul fumatului si
motivatia pacientului, Ghidul de Renutare
la Fumat si Asistenta de Specialitate a
Fumatorului 2008 (GREFA) recomanda
ca interventia medicala de renuntare la fumat
sa se faca nuantat, conform situatiilor
in care pacientul se gaseste:

• pacientul este fumator si doreste
  sa renunte la fumat – se recomanda
  con siliere in centre specializate pentru
  renuntarea la fumat. Este indicata terapie
  farmacologica, posibil in asociere
  cu terapie cognitiv-comportamentala.
  Complementar, este salutara sustinerea
  prin intermediul liniilor telefonice de
  suport si prin alte metode disponibile
  (consiliere psihologica, terapie de grup,
  materiale informative pentru pacienti
  etc.) (5, 8, 9);
• pacientul este fumator si nu doreste
  sa renunte la fumat – se recomanda acordarea
  sfatului minimal pentru sevrajul
  tabagic. Este utila utilizarea algoritmului
  celor 5 R: relevarea motivatiei, a riscurilor
  posibile pentru sanatate, a recompensei
  in schimbul renuntarii la fumat, a obstacolelor
  si a repetarii interventiei in vederea
  asigurarii si mentinerii abstinentei
  (5, 2, 9);
• pacientul a fost fumator si a renuntat
  la fumat – utilizarea tehnicilor cognitivcomportamentale
  cu scopul consolidarii
  statusului de abstinent si a prevenirii recidivelor
  (2, 4, 5);
• pacientul nu a fumat niciodata – interventii minime, de repetare a
  importantei mentinerii statusului de
  nefumator. (1, 2, 9).

Sfatul minimal antifumat de 3-5 minute
reprezinta „o suma de indicatii verbale
de a opri fumatul, la care se pot adauga
informatii despre efectele daunatoare ale
fumatului”(5). El trebuie obligatoriu recomandat
cu claritate si fermitate de
catre toate cadrele medicale, indiferent
de specialitate, la toti pacientii fumatori.
Reprezinta cea mai ieftina interventie
medicala si a demonstrat cresterea ratei de
succes a abstinentei pe termen lung (10).
In discutia fata in fata medic-pacient
este benefica personalizarea mesajului de
renuntare la fumat in functie de caracteristicile
pacientului. Trebuie identificate
anumite conjuncturi favorabile sevrajului
care apar in viata fumatorului. Majoritatea
persoanelor fumeaza nu pentru ca nu ar
dori sa renunte la fumat, ci pentru ca nu
pot sa realizeze un sevraj suportabil (11).

Oprirea fumatului inseamna intreruperea
aportului de nicotina, responsabila
de producerea dependentei (3). Simptomele
de sevraj se instaleaza in primele
ore, cu un maxim de intensitate la 24 – 72
ore de la ultima tigara si scad gradual la
12 luni. Pot include : neliniste, anxietate,
stari depresive, greata, cefalee, agitatie,
constipatie, nervozitate, iritabilitate, reducerea
frecventei cardiace, oboseala, apetit
crescut mai ales pentru alimentele dulci,
tulburari ale somnului, deficit de concentrare
si atentie, disfunctii ale performantei
cognitive, necesitatea imperioasa de a consuma
tutun (3, 12). Pacientul trebuie avertizat
ca aceste simptome pot fi resimtite in
cadrul renuntarii la fumat. Practic, medicul
si pacientul pun in balanta argumentele
pro si contra sevraj, cu sublinierea
importantei sevrajului, respectand insa
dorinta pacientului (7).

TRATAMENT

Fumatorul care nu reuseste sa renunte
la fumat pe cont propriu sau in urma sfatului
minimal este indrumat spre servicii de
consiliere de specialitate.

In Romania, la ora actuala, sunt disponibile
centre de renuntare la fumat,
unde medici calificati sunt implicati in
aceasta activitate, desfasurata in cadrul
unui program national de sanatate finantat
de Ministerul Sanatatii. In urma sedintei de consiliere initiala medicii vor alege, pentru fiecare pacient in parte, cea
mai potrivita metoda de a renunta la fumat
(5). In Romania, exista o gama variata
de optiuni terapeutice nonfarmacologice
si farmacologice de renuntare la fumat.
GREFA 2008 recomanda tratamentul
specific al dependentei nicotinice cu terapii
care si-au dovedit eficienta conform
datelor revizuite din literatura (5) si care
sunt disponibile actualmente in Romania.

Terapia de substitutie nicotinica
(TSN) are la baza un principiu simplu
de actiune (13): pentru a reduce simptomele
de sevraj, cel care doreste sa renunte
la fumat primeste temporar (de obicei 8
saptamani) nicotina pura, de uz medicinal,
in concentratii mai mici si printr-o alta modalitate decat prin tigara sau
alte produse din tutun. Eficienta TSN
este de doua ori mai mare comparativ
cu terapia comportamentala sau consilierea
simpla (14). Exista o gama variata
de preparate de nicotina, care pot fi
cumparate din farmacii fara prescriptie
medicala: sprayul nazal cu nicotina, inhalatorul
cu nicotina, tableta sublinguala,
guma de mestecat cu nicotina de 2 mg,
guma de mestecat cu nicotina de 4 mg si
plasturii cu nicotina de 15 mg, ultimele
3 forme farmaceutice fiind disponibile
in prezent in tara noastra. Concentratia
sanguina de nicotina atinsa cu ajutorul TSN are o dinamica variata,
in functie de tipul de substitut nicotinic
utilizat. Nivelele serice de nicotina
cresc la 5-10 minute dupa sprayul nazal
cu nicotina, la 20 de minute dupa utilizarea
gumei de mestecat sau a inhalerului
de nicotina si la 2-4 ore de la aplicarea
plasturelui (15). Principalele indicatii
ale TSN sunt: fumatorii care sunt decisi
sa renunte la fumat in urmatoarele 50 de
zile, cu o data fixata pentru stoparea fumatului
si fumatorii care au renuntat recent
la fumat si prezinta fenomene de
abstinenta (7). Terapia cu bupropion SR
este primul tratament non-nicotinic, disponibil
in Romania de 8 ani, eficient in
diminuarea simptomelor de abstinenta
tabagica si scaderea apetitului de fumat.
Medicamentul, care se obtine doar pe
baza de prescriptie medicala, este un antidepresiv
care actioneaza prin blocarea
selectiva a receptorilor neuronali pentru
noradrenalina si dopamina si blocarea
receptorilor nicotinici anticolinergici
(5, 7).

In comparatie cu placebo, bupropionul
creste de doua ori rata de sevraj (16) si se
recomanda asocierea lui cu tehnici psiho-comportamentale. Cele mai importante
efecte adverse descrise sunt: insomnia,
cefaleea, gura uscata (5). In prescrierea
initiala de bupropion trebuie sa se tina
cont de posibilele interactiuni medicamentoase,
in special cu substantele care
scad pragul convulsivant si de unele
contraindicatii absolute, respectiv precautii
care trebuie luate in cazul alcoolicilor,
gravidelor, la persoanele cu traumatisme
sau tumori cerebrale (5, 7). Cea mai noua
medicatie non-nicotinica aparuta este vareniclina
care actioneaza ca agonist partial
si antagonist al receptorilor nicotinici din
creier. Studiile din literatura recomanda
terapia cu vareniclina drept sigura, bine
tolerata pe o perioada de 3-6 luni, cu rezultate
notabile in ceea ce priveste rata de
abstinenta continua si abstinenta tabagica
pe termen lung, cu efect semnificativ
antirecidiva (17, 18, 19).

Varsta sub 18 ani,
sarcina si alaptarea sunt contraindicatii
absolute ale utilizarii acestui medicament
(5). De asemenea, ca si in cazul celorlalte
terapii farmacologice mentionate anterior,
la consilierea initiala trebuie sa se
faca o anamneza amanuntita a posibilelor
afectiuni psihiatrice actuale sau din antecedente,
cu monitorizarea ulterioara a statusului
psiho-comportamental. Pentru a
creste rata de succes a sevrajului, terapia
dependentei tabagice include alaturi de
tratamente farmacologice si variante nonfarmacologice,
de tipul consilierii cognitiv-comportamentale individuale sau de
grup, a suportului telefonic, metode educative
autoajutatoare sau materiale informative
disponibile pe internet (20). Daca
nu se poate obtine succes terapeutic prin
monoterapie, terapiile mentionate anterior
se pot prescrie in diverse combinatii,
tinand cont de caracteristicile personale
si preferintele fumatorului, severitatea sindromului de sevraj, costuri etc. (5). In concluzie, desi majoritatea fumatorilor isi
doresc cu disperare o reteta miraculoasa
sau „minuni” care sa-i determine sa nu mai
fumeze, este nevoie de vointa pacientului
de a renunta la fumat, combinata cu ajutor
medical calificat si sustinut pentru ca
acest deziderat sa fie atins si mentinut pe
termen lung.