Bronhopneumopatia cronica obstructiva, boala fumatorilor

„Fumatul dauneaza grav sanatatii” este o informatie cunoscuta de orice fumator. Acest obicei este cauza directa sau factor de risc pentru o multime de afectiuni, dintre care cea mai frecventa insa este bronhopneumopatia cronica obstructiva (BPOC).

„Fumatul dauneaza grav sanatatii” este o informatie cunoscuta de orice fumator. Acest obicei este cauza directa sau factor de risc pentru o multime de afectiuni, dintre care cea mai frecventa insa este bronhopneumopatia cronica obstructiva (BPOC).

BPOC are doua componente care pot fi prezente mai mult sau mai putin la fiecare individ. Una este bronsita cronica caracterizata de tuse cronica insotita de expectoratie abundenta. A doua componenta este reprezentata de emfizem, proces in care septurile alveolare sunt distruse si apare o distensie permanenta a spatiilor alveolare distal de bronhia terminala.

Patogeneza

Bronsita cronica este in legatura directa cu fumatul tigarilor. Studii experimentale au aratat ca acestea duc la hipertrofia si hiperplazia glandelor secretoare de mucus, inhibarea functiilor macrofagelor si alterarea miscarilor cililor. Un alt efect probabil este inhibarea proteazelor si stimularea celulelor polimorfonucleare pentru a elibera enzime proteolitice ce pot produce la distrugeri tisulare. La fumatori se mai intalneste si o reactivitate crescuta a cailor respiratorii data de contractia musculaturii netede mediata vagal, prin actiuni asupra receptorilor din submucoasa.

Factorii genetici sunt si ei incriminati in aparitia BPOC. Dintre acestia, deficitul de alpha 1 antitripsina este cel mai cunoscut. Acesta afectiune este caracterizata de prezenta unei concentratii scazute de alpha 1 antitripsina, ce are drept consecinta lipsa inhibarii unor enzime proteolitice, ce pot duce la distrugeri tisulare la nivelul diferitelor organe, printre care si plamanul, producand leziuni de tip emfizematos.

Un alt factor incriminat este poluarea aerului. Cel mai de temut poluant este dioxidul de sulf. Acesta duce la aparitia de manifestari tip bronsita cronica. Ca urmare, exista risc mai mare de a dezvolta BPOC pentru un fumator care locuieste intr-un mediu urban puternic industrializat.Diferite profesii sunt considerate factori de risc pentru afectiuni pulmonare cronice. Muncitorii din fabricile de mase plastice sunt expusi la diizocianatul de toluen, substanta cu efecte toxice asupra cailor respiratorii.

Fiziopatologie

Atat emfizemul, cat si bronsita cronica duc la ingustarea cailor respiratorii. Acest lucru se realizeaza in cazul brositei cronice prin contractia permanenta a musculaturii netede de la nivelul peretelui bronhiilor si bronhiolelor, cat si prin cresterea secretiei de mucus cu obstruarea consecutiva a lumenelor acestora. Emfizemul determina micsorarea calibrelor bronhiilor si bronhiolelor prin scaderea reculului elastic si, prin urmare, prin pierderea tractiunii radiale asupra cailor respiratorii.

Desi de cele mai multe ori emfizemul si bronsita cronica sunt prezente impreuna, de obicei unul din aceste procese este dominant. Aceste modificari se insotesc de cresterea rezistentei cailor respiratorii la fluxul de aer si de scaderea debitelor maxime ale fluxului respirator. Manifestarile clinice depind in mare masura de raspunsul ventilator al plamanului la functia alterata.

Hipertensiunea pulmonara apare datorita modificarilor anatomice de la nivel pulmonar, alaturi de constrictia musculaturii netede a arterelor si arteriolelor pulmonare datorata hipoxiei si a remodelarii vasculare consecutive si datorita scaderii numarului capilarelor ca urmare a distrugerilor tisulare. Aceasta se poate intalni in diferite grade, de la usoara la severa.

Aspecte clinice

Pacientul cu predominanta bronsitei cronice se prezinta in special cu tuse cronica si sputa abundenta. In mod clasic, bronsiticul cronic este un fumator inrait, supraponderal si cianotic. In faza mai putin avansata prezinta dispnee doar in timpul efortului, avand o stare relativ buna in repaus. In stadii avansate apare insuficienta cardiaca dreapta, cu accentuarea cianozei si dezvoltarea edemelor periferice.

La examenul fizic se observa hipersonoritatea toracelui, iar la auscultatie se pot auzi raluri umede si wheezing care isi schimba localizarea si intensitatea dupa tuse. Dupa instalarea insufi cientei cardiace drepte apar un galop diastolic si un suflu sistolic accentuat de inspir.

Analiza gazelor sanguine arata cresterea cronica marcata a presiunii dioxidului de carbon si scaderea oxigenului. Acesta din urma duce la desaturarea hemoglobinei si la cresterea vascozitatii sangelui prin stimularea eritropoiezei.

Analiza functiilor pulmonare semnaleaza de obicei scaderea marcata a debitelor maximale respiratorii, moderata a capacitatii vitale, cresterea volumului rezidual si capacitatea pulmonara totala normala.

Acesti pacienti dezvolta des infectii ale cailor respiratorii si episoade de insuficienta respiratorie, dar care se remit sub tratament.

Pacientul cu predominanta emfizematoasa prezinta dispnee, tuse redusa si sputa in cantitate mica. Foloseste muschii respiratori accesori si are un expir prelungit. Mai sunt mentionate scaderea in greutate si astenia.

La percutie se observa hipersonoritatea toracelui, iar auscultatia deceleaza diminuarea murmurului vezicular. Cand sunt prezente ralurile respiratorii, acestea sunt de obicei fine si la sfarsitul inspirului.

Cordul pulmonar cronic si insuficienta respiratorie apar de obicei in fazele terminale la pacientii cu BPOC cu predominanta emfizematoasa.

Gazele sanguine sunt apropiate de valorile normale datorita in special efortului ventilator crescut depus inclusiv de musculatura respiratorie accesorie. Acest travaliu crescut urmat de cresterea ventilatiei contribuie la severitatea dispneei.

Capacitatea pulmonara de a transfera monoxidul de carbon este scazuta, debitele expiratorii maximale sunt diminuate, iar capacitatea pulmonara totala si volumul rezidual sunt crescute.

La pacientii cu BPOC anumite conditii exogene sau endogene pot duce la precipitarea insuficientei respiratorii acute. Infectiile respiratorii duc la cresterea vascozitatii sau a purulentei secretiilor. Acest lucru duce la obstruarea suplimentara a ductelor aeriene deja afectate. Episoadele de poluare a aerului pot si ele agrava simptomatologia acestei afectiuni, iar trombembolismul pulmonar, insuficienta ventriculara stanga si pneumotoraxul pot uneori precipita insuficienta respiratorie acuta. Accentuarea obstructiei bronsice duce la cresterea gradului de hipoxie deja existenta.

Tratament

Prima masura ce trebuie luata in cazul pacientului cu
BPOC este convingerea acestuia sa renunte la fumat. Acesta
este singurul mod prin care se poate opri evolutia sindromului
obstructiv cronic al cailor respiratorii, chiar si in
stadii mai avansate. Exercitiile fizice si o nutritie adecvata,
chiar daca nu determina o imbunatatire a functiei pulmonare,
au dus la cresterea tolerantei la efort.

Medicamentele bronhodilatatoare folosite in tratamentul
BPOC sunt impartite in trei categorii: simpatomimetice,
ce actioneaza pe receptorii beta2, anticolinergice si metilxantine.
Drogurile selective beta2 pot fiadministrate oral sau in
aerosoli, recomandata fiind ultima varianta, datorita efectelor
adverse mai putine. Dintre aceste medicamente fac
parte albuterolul, terbutalina si metoproterenolul. Anticolinergicele
ca bromura de ipratropium sunt considerate de
unii medici ca fiind tratamentul de electie la acesti pacienti.
Metilxantinele se pot administra oral sau parenteral. Acestea
sunt in mod deosebit benefice pentru ca, pe langa
efectul bronhodilatator, stimuleaza respiratia, au un efect
cardiotonic, diuretic si pot sa creasca forta contractilitatii
diafragmului. O atentie deosebita trebuie acordata in cazul
metilxantinelor, deoarece dozele terapeutice sunt foarte
apropiate de cele toxice.

Corticosteroizii pot fi si ei administrati oral sau inhalator,
in acest caz administrarea inhalatorie fiind insotita
de efecte adverse mai putin severe. Acestia s-au dovedit
foarte eficienti la unii pacienti.

In ciuda unui tratament bine intocmit, unii pacienti
raman cu un grad avansat de invaliditate. Pentru acestia
singurul remediu ramane transplantul pulmonar. Bulectomia
chirurgicala poate sa determine ameliorarea simptomatologiei
la pacientii cu bule emfizematoase mari.

Folosirea ventilatiei cu presiune negativa pentru
perioade de 8 ore pe zi, doua zile consecutiv, s-a dovedit
ca amelioreaza schimburile gazoase, forta musculara si
adaptabilitatea ventilatiei pe o perioada de mai multe zile.
Pacientii care nu isi pot sincroniza fluxul in caile aeriene superioare
cu ventilatia cu presiune negativa, prezinta apnee
obstructiva in somn ca o complicatie a acestui tratament.

Episoadele de insuficienta acuta trebuie tratate prin
administrare de oxigen in concentratie mica pentru a nu
elimina stimulul hipoxic. Intubatia endotraheala si ventilatia
mecanica se impun cand pacientul nu raspunde la administrarea
de oxigen cu ajutorul sondei nazale si starea acestuia
se inrautateste.

Componentele BPOC

Diferentierea dintre cele doua componente ale BPOC, bronsita cronica
si emfizem, nu este usor de facut, un pacient putand sa aiba elemente ce
apartin ambelor sindroame.