Bolile cardiovasculare la femei

Bolile cardiovasculare sunt principala
cauza de mortalitate atat la femei, cat
si la barbati. In Europa, aproximativ
55% din totalul deceselor feminine
sunt cauzate de acestea, in special
de boala coronariana si accidentul
vascular cerebral.

Bolile cardiovasculare sunt principala
cauza de mortalitate atat la femei, cat
si la barbati. In Europa, aproximativ
55% din totalul deceselor feminine
sunt cauzate de acestea, in special
de boala coronariana si accidentul
vascular cerebral.

Din pacate, riscul bolii cardiace la femei este
subestimat datorita perceptiei ca femeile sunt „protejate”
impotriva bolii coronariene. Mai putin inteles
este faptul ca femeile la varsta fertila au un risc mai
scazut de evenimente cardiovasculare, dar aceasta
protectie dispare dupa menopauza, lasand astfel femeile
cu factori de risc cardiovascular netratate si
vulnerabile la dezvoltarea infarctului miocardic, a
insuficientei cardiace si a mortii subite de origine
cardiaca. In plus, manifestarile clinice ale bolii coronariene
la femei pot fi diferite de cele observate la
barbati si acest fapt poate explica subdiagnosticarea
bolii.

Recent, Societatea Europeana de Cardiologie
(ESC) a initiat un program extensiv „Women
at heart” pentru coordonarea initiativelor de cercetare
si educatie in privinta bolilor cardiovasculare
la femei. Un program asemanator – „Go Red for
Women” – a fost inceput si de catre Asociatia Americana
a Inimii (AHA). De asemenea, a fost lansata si
o declaratie de principii asupra bolilor cardiovasculare
la femei, al carei obiectiv a fost acela de a aduna
opiniile expertilor in domeniu, din tarile membre ale
ESC, pentru a rezuma nivelul cunostintelor la nivel
european, a identifica lipsurile in privinta bolilor cardiovasculare
la femei, a contura si imbunatati strategiile
de diagnostic, de stratificare a riscului si terapia
bolilor cardiovasculare la femei precum si cresterea
reprezentarii femeilor in trialurile clinice.

Epidemiologic, conform datelor publicate de
OMS, bolile cardiovasculare sunt principala cauza
de deces, fiind responsabile pentru 43% din totalul
deceselor la barbati si 55% din decesele la femei.

Boala coronariana determina 23% din totalul
deceselor la femei si 21% la barbati, iar accidentele
vasculare cerebrale reprezinta 18% din cauzele
de deces la femei si doar 11% la barbati. Prevalenta
si incidenta bolilor cardiovasculare creste cu varsta,
atat la barbati cat si la femei. De asemenea, concomitent
cu cresterea sperantei de viata, care este
mai accentuata la femei, proportia femeilor cu boli
cardiovasculare prezinta o ascensiune importanta.
Mortalitatea ajustata in functie de varsta pentru bolile
cardiovasculare a scazut treptat in ultimii 40 de
ani. Totusi, atunci cand tendintele ratei mortalitatii
sunt analizate in functie de sex, se observa un declin
la barbati, dar o crestere la femei. Bolile cardiovasculare
sunt o cauza majora de morbiditate si
mortalitate la femei, aceasta observatie epidemiologica
facand parte din initiativele de promovare a
sanatatii.

Identificarea factorilor de risc cardiovascular si
controlul lor prin masuri preventive au contribuit
la reducerea bolilor cardiovasculare si a mortalitatii
asociate lor, atat la barbati cat si la femei. S-a aratat
ca prevalenta factorilor de risc in diferite grupe de
varsta este diferita la femei fata de barbati. Varsta
este un factor de risc important la ambele sexe, dar femeile sunt in medie cu 10 ani mai varstnice
decat barbatii in momentul dezvoltarii bolilor
cardiovasculare si acest fapt este posibil datorita
protectiei hormonale pana la menopauza. De
asemenea, varsta la care apar factorii de risc difera
de la barbati la femei. Aparitia hipertensiunii arteriale
este mai frecventa la femei odata cu inaintarea
in varsta, in special la femei peste 45 de ani. La femeile
varstnice, hipertensiunea sistolica izolata este
cea mai frecventa forma de hipertensiune. Controlul
oricarei forme de hipertensiune arteriala reduce
riscul de boala co ronariana si accident vascular cerebral
la ambele sexe, fapt demonstrat in marile trialuri
clinice cu o reprezentare feminina adecvata.

Fumatul reprezinta un factor de risc important
atat la barbati cat si la femei. Desi prevalenta
fumatorilor este mai mare la barbati, scaderea
numarului celor care fumeaza este mai mic la femei.
La femeile tinere, fumatoare si care utilizeaza
anticonceptionale orale, riscul creste suplimentar.

Nivelul colesterolului total la femei atinge un
varf intre 55 si 65 de ani, cu aproximativ un deceniu
mai tarziu decat barbatii. La ambele sexe nivelele
crescute de colesterol sunt asociate cu un risc
crescut de evenimente cardiovasculare. Utilizarea
hipolipemiantelor, in special statine, reduce riscul
atat la femei cat si la barbati, indiferent de nivelul
de baza al colesterolului. Totusi, exista o proportie
mai mare de femei cu risc inalt, fara tratament eficient,
si care nu ating nivelele de LDL-colesterol
specificate in ghiduri.

Prevalenta diabetului zaharat este in crestere la
ambele sexe. Riscul de mortalitate coronariana asociata
cu diabetul pare a fi mai mare la femei decat
la barbati, desi cand mortalitatea este ajustata si
in functie de ceilalti factori de risc cardiovascular,
diferentele dintre sexe nu mai sunt prezente.

Obezitatea este mai frecventa la barbatii pana
la 45 de ani si la femei peste aceasta varsta. Riscul
evenimentelor cardiovasculare este crescut in special
la femeile cu obezitate de tip android, datorita
asocierii si ai altor factori de risc sau comorbiditati.
Sindromul metabolic, definit prin prezenta a trei
sau mai multi factori de risc – obezitatea fiind elementul
esential – este mai frecvent la femei decat la
barbatii cu boala coronariana.

Cu toate acestea, identificarea factorilor de risc
cardiovascular este mai redusa, avand consecinte
asupra diagnosticului si a unui tratament mai agresiv
la femeile cu risc inalt de evenimente cardiovasculare.

Stratificarea riscului cardiovascular in functie
de sexe prin sistemul SCORE este recomandata ca o
metoda simpla de a evalua riscul de deces prin boala
cardiovasculara in urmatoarea decada, fiind bazata
pe 12 studii europene de cohorta, cuprinzand un
numar mare atat de barbati, cat si de femei.
Diferentele in functie de sex in manifestarile
clinice si diagnosticul bolii coronariene au fost evidentiate in diverse studii. Femeile tind sa
prezinte mai frecvent dureri toracice atipice precum
si dureri abdominale, dispnee, greata, fatigabilitate
inexplicabila. Deoarece infarctul miocardic apare la
varste mai inaintate decat la barbati, femeile au de
obicei si alte afectiuni care pot masca simptomele
ischemiei miocardice. Mai mult, ischemia poate fi
frecvent silentioasa la femei.

Unele teste diagnostice pot fi mai putin precise
la femei si, din aceasta cauza, se poate omite utilizarea
lor, ducand la subdiagnosticarea bolilor cardiovasculare.
Testul de efort, frecvent utilizat pentu
diagnosticul bolii coronariene, poate fi mai putin
precis la femei. Astfel, la femeile tinere, cu probabilitate
mai scazuta de boala coronariana, se poate
intalni un test de efort fals pozitiv, in timp ce in cazul
unei boli coronariene univasculare (mai frecventa
la femei decat la barbati) acesta poate fi fals negativ.

Diferentele intre sexe in manifestarile clinice si
evolutia bolilor cardiovasculare trebuie luate in considerare
in practica clinica, iar rezultatele testelor diagnostice
trebuie interpretate corespunzator la femei
si barbati.

Putine studii, printre care Euro Heart Survey of
Stable Angina, in care femeile reprezentau 42%
dintre pacientii inrolati, au cercetat impactul sexului
asupra diagnosticului si terapiei bolii coronariene. In
aceasta statistica europeana, femeile au avut o probabilitate
mai scazuta de a fi indrumate spre diverse
teste functionale, cum ar fi testul de efort, coronarografia,
precum si spre procedurile de revascularizatie.

De asemenea, femeile au beneficiat in procent mai
scazut de terapii de preventie secundara, cum ar fi
utilizarea aspirinei sau a statinelor.

Tratamentul bolii coronariene la femei prin mijloace
farmacologice sau invazive, chirurgicale sau
nechirurgicale, respecta aceleasi principii, aceleasi
indicatii si contraindicatii ca si in cazul barbatilor.
Marea majoritate a studiilor clasice referitoare la
terapia bolii coronariene nu a facut distinctie intre
cele doua sexe, desi diferente exista atat in patogenie,
cat si in privinta datelor clinice si paraclinice.

Nu exista orientari specifice pentru sexul feminin,
insa anumite studii aduc in atentia practicianului
anumite diferente care trebuie luate in seama. Spre
exemplu, unele studii arata ca este mai probabil ca
femeile sa primeasca nitrati, blocanti ai canalelor de
calciu, sedative sau diuretice si exista o probabilitate
mai mica de a se prescrie betablocante, desi studiile
ISIS-1 pentru atenolol si studiul BHAT pentru propanolol
indica o diminuare a mortalitatii dupa accidente
coronariene acute pentru ambele sexe, semnificativ
mai pronuntata la femei.

In comparatie cu sexul masculin, la femei, un
numar mai redus de candidate pentru tromboliza
beneficiaza de aceasta terapie. Studii de debut indicau
ca numarul barbatilor care beneficiau de tromboliza
era de doua ori superior numarului de femei.

Actualmente, desi diferentele legate de sex persista
in aplicarea terapiei trombolitice, ele sunt reduse de
la 50% in primii ani, la aproximativ 10-15%. In general,
aceste diferente sunt consecinta varstei mai avansate
de aparitie a accidentelor coronariene acute la
femei, a multitudinii comorbiditatilor, frecventei mai
crescute a IMA fara unda Q, simptomatologiei adesea
atipice, ceea ce antreneaza o prezentare mai tardiva
pentru decizia de tromboliza.

Terapia de substitutie hormonala (THS) utilizata
pentru ameliorarea simptomelor menopauzei, sau in
unele tari pentru preventia osteoporozei, nu a aratat
beneficii asupra riscului cardiovascular. Esecul trialurilor
clinice de a demonstra efecte favorabile cardiovasculare,
poate fi datorat partial regimurilor posibil
inadecvate in privinta dozajului, dar si a tipurilor
de hormoni utilizati, precum si a selectarii pacientelor. Cercetari ulterioare sunt necesare pentru stabilirea
tipului de steroizi, a dozei, a caii de administrare
si pentru stabilirea duratei terapiei hormonale, pentru
beneficiu maxim cardiovascular.

Recomandarile American Heart Association
(AHA) nu indica THS pentru preventia bolii coronariene,
acreditand mai degraba conceptul de a continua
THS odata inceputa, ,,don’t start, don’t stop”,
si accentueaza efectul benefic in preventia bolii
coronariene, a stilului de viata, in special al dietei,
al exercitiului fizic regulat, stoparii fumatului, ca si
tratamentul energic al celorlalti factori de risc cardiovascular.
Observarea in timp a diferentelor demografice ale
bolilor cardiovasculare la barbati si femei este acum
bine sustinuta prin noile constatari ale diferentelor
intre cele doua sexe, in ceea ce priveste factorii de
risc, prezentarea clinica, evaluarea si tratamentul
bolilor cardiace.

In timp ce principiile de diagnostic si tratament
sunt similare la barbati si femei, diferentele
de caracteristici ale testelor diagnostice si ale rezultatelor
unor interventii, necesita considerarea
atenta a riscurilor si beneficiilor pentru fiecare pacienta
in parte. De asemenea, trebuie intensificate
masurile si activitatile educationale pentru cresterea
constientizarii morbiditatii si mortalitatii bolilor cardiovasculare
la femei.