ANATOMIE SI FIZIOLOGIE: Incontinenta urinara

Incontinenta urinara este o problema majora de sanatate, care afecteaza in diferite grade aproximativ 10 milioane de pacienti, intre 10% si 35% dintre adulti si cel putin 1,5 milioane dintre persoanele institutionalizate din SUA (Fantl si colab, 1996).

Incontinenta urinara este o problema majora de sanatate, care afecteaza in diferite grade aproximativ 10 milioane de pacienti, intre 10% si 35% dintre adulti si cel putin 1,5 milioane dintre persoanele institutionalizate din SUA (Fantl si colab, 1996). Cheltuielile necesare se ridica anual la sume cuprinse intre 15 si 20 miliarde USD, morbiditatea indusa de incontinenta avand un impact negativ asupra calitatii vietii sociale, ocupationale, psihice, sexuale.

Cele mai frecvente cauze de incontinenta urinara sunt reprezentate de incontinenta urinara de efort si incontinenta urinara cu imperiozitate.

Mai rar intalnim incontinenta prin supraplin sau cea datorata unor fistule uro-genitale. Aparatul urinar inferior are doua functii importante: acumularea si eliminarea periodica a urinei. Vezica se umple cu urina venita din rinichi, iar cand senzatia de mictiune este perceputa, se produce sau poate fi amanata, pana cand sunt indeplinite conditiile necesare. In timpul mictiunii, sfincterele se relaxeaza, detrusorul (muschiul vezicii) se contracta si vezica se goleste. In timpul umplerii vezicii, presiunea detrusorului ramane aproape constanta, datorita proprietatii speciale de acomodare a acestuia (complianta) la modificarile de volum. Cand vezica isi pierde functia de acumulare, poate sa apara incontienta urinara de efort, incontinenta prin imperiozitate sau cea mixta.

Sfincterul uretral este format din doua parti: sfincterul intern, reprezentand o continuare directa a fibrelor netede ale detrusorului si sfincterul striat extern format de portiunea pubouretrala a muschilor ridicatori (Tanagho si colab, 1992).

Conexiunile fasciale leaga tesuturile periuretrale si peretele anterior vaginal la arcurile tendinoase ale peretelui pelvin, in timp ce legaturile musculare conecteaza tesuturile periuretrale la marginea mediala a ridicatorilor anali (DeLancey si colab, 1989).

Sustinerea uretrei este asigurata de o actiune coordonata a fasciei si a muschilor sub un control neural, actionand ca un tot unitar. Acest suport musculo-fascial asigura un hamac pe care uretra este comprimata in timpul cresterii presiunii intraabdominale (DeLancey si colab, 1994). Slabirea acestui hamac va conduce, ca urmare a cresterii presiunii intraabdominale, la aparitia incontinentei de efort (teoria integrala a lui Papa-Petros). Presiunea crescuta intraabdominala se va transmite vezicii urinare, care, fortand uretra, va duce la pierdere urinara – de la cateva picaturi la un jet urinar abundent.

DEFINITIE, EPIDEMIOLOGIE

Incontinenta urinara inseamna pierdere involuntara de urina pe uretra – pierderea urinei pe alta parte decat pe uretra este denumita incontinenta extrauretrala, si se poate datora unei fistule urinare sau unui ureter ectopic.

Societatea Internationala de Continenta defineste 5 tipuri de incontinenta: incontinenta de efort, incontinenta prin imperiozitate, incontinenta mixta, incontinenta prin supraplin si incontinenta extrauretrala.

Incontinenta urinara de efort reprezinta pierderea de urina pe uretra, care se produce simultan cu activitati fizice ce cresc presiunea intraabdominala (stranut, tuse, ras, efort fizic) in afara contractiilor detrusorului.

Datele epidemiologice releva cativa factori de risc: nasterea pe cale vaginala (afecteaza relatia intima dinte uretra si vagin), menopauza (deficienta estrogenica afecteaza coaptarea mucoasei uretrale), obezitatea (se apreciaza ca incontinenta se poate ameliora cu pierderea din greutate sau se poate agrava cu cresterea in greutate), constipatia, problemele respiratorii, exercitiile fizice, iradirea pelvina, interventii chirurgicale pentru incontinenta urinara de efort sau diverticuli uretrali in antecedente (pot duce la o fibroza periuretrala, cicatrici, denervari sfincte riene, toate la randul lor cauze de inconti nenta urinara de efort sau incontinenta mixta).

DIAGNOSTIC

In general, pacientele se prezinta la medic pentru tulburari urinare diverse (urinari frecvente, nu pot amana urinarea, usturimi la urinare, urinari nocturne), asociate incontinentei, dar se pot prezenta si cu incontinenta urinara ca unic simptom.

Din pacate, majoritatea femeilor consulta tarziu un doctor pentru problema lor, considerand ca tulburarile urinare sau incontinenta urinara sunt probleme minore pe care le pot controla, ca nu sunt simptome serioase, ca se vor imbunatati in timp. Unele dintre paciente cred ca acesta afectiune face parte din procesul de imbatranire si se jeneaza sa discute problema cu doctorul lor.

Primul pas in diagnosticarea incontinentei urinare de efort il reprezinta anamneza detaliata,care trebuie sa retina daca pacienta pierde urina (la tuse, ras, stranut, alergat), interventiile chirurgicale suferite de pacienta si, mai ales, daca a suferit interventii de rezolvare a incontinentei.

Pierderea de urina la ridicare in pozitia de ortostatism reprezinta un semn clasic explicat de slabirea ligamentelor pubouretrale si o indicatie in acelasi timp de montare suburetrala a unei bandelete.

Uneori, trebuie demonstrat ca ceea ce provoaca senzatia de ud si deranjeaza pacienta este urina (atentie la scurgerile vaginale abundente).Examinarea abdominala poate evidentia cicatrici operatorii sau o vezica destinsa.

Examenul perineogenital con firma pierderea uretrala, detectarea unor cauze extrauretrale de pierdere urinara, eventuale modificari anatomice si de natura neurologica. Trebuie apoi demonstrata hipermobilitatea uretrala (testul Q), ur-mata de recoltarea de urina pentru excluderea unei eventuale infectii urinare si a secretiilor vaginale pentru examen parazitologic si bacteriologic.

Sunt apoi utile testul cu tampoane (pad test), calendarele mictionale desfasurate pe o perioada de 1 saptamana, care pot deveni in acelasi timp o metoda de reeducare a vezicii urinare (Blaivas si colab., 1997), sonografia intravaginala (introit) in plan sagital, manevra Marshall sau Bonney, manevra Ulmsteen sau TVT si cistografia retrograda de profil (se stie ca o uretra cu un suport normal se gaseste situata retropubian, in timp ce colul vezical se gaseste intr-o pozitie usor mai coborata).

Un rol important in obtinerea unui diagnostic de certitudine il detine evaluarea urodinamica, ce presupune cistomanometria (inregistrarea presiunilor detrusorului) si studii uroflowmetrice – cu precadere la pacientele care au suferit o interventie chirurgicala nereusita pentru incontinenta, chirurgie pelvina radicala, sau care au fost iradiate. Evaluarea cea mai completa este insa reprezentata de catre videourodinamica.

Incontinenta urinara de efort latenta. La femeile cu prolaps urogenital avansat, uretra poate fi comprimata la cresteri ale presiunii intraabdominale, mascand hipermobilitatea si incontinenta urinara de efort. La aceste femei este necesara reducerea prolapsului cu un forceps, cu pesare sau cu o valva, pentru a permite demonstrarea hipermobilitatii si a incontinentei urinare de efort.

Pentru a putea urina, aceste paciente isi reduc manual prolapsul sau urineaza in diverse pozitii (Bump si colab, 1988).

TRATAMENTUL CONSERVATIV

Inainte de orice tratament pentru incontinenta de efort, trebuie tratata o eventuala infectie urinara, o eventuala vaginita microbiana, parazitara sau micotica.

Tratamentul conservativ trebuie sa reprezinte prima linie de tratament a acestor paciente. Se poate incerca cu antispatice, antimuscarinice, antiinflamatoare, prin modificari comportamentale, reeducarea vezicii urinare, reabilitarea planseului pelvin prin exercitii fizice, stimulare electrica si altele.

Modificarile comportamentale cuprind: scaderea greutatii corporale, renuntarea la fumat, la consumul de cafea, a racoritoarelor ce contin cofeina; reducerea consumului de lichid inainte de culcare sau cand pleaca de acasa.

Exercitiile Kegel. Presupun reeducarea planseului pelvin (contractii voluntare repetitive ale muschilor planseului pelvin), sunt mai eficiente decat lipsa oricarui tratament si mult mai eficiente decat orice alta metoda medicamentoasa pentru tratamentul incontinentei urinare de efort. Aceste exercitii, asa cum demonstreaza unii autori, au efect si asupra imperiozitatii mictionale indusa de instabilitatea de detrusor.

Gimnastica Intima Kriston (Kriston Intimate Training®) reprezinta o metoda utilizata atat de femei, cat si de barbati si copii, presupunand exercitii de dezvoltare si coordonare a muschilor planseului perineal, cu scopul de prevenire si reabilitare (Kriston Andrea si colab., 2007).

Estrogeno-terapia. Mucoasa uretrala este sensibila la estrogeno-terapie, estrogenii stimuland proliferarea mucoasei, imbunatatind coaptarea acesteia si intarind raspunsul fibrelor netede la stimularea alfa-adrenergica. Toate acestea imbunatatesc contractia sfincterului uretral.

Avand in vedere ca incontinenta urinara este mai frecventa la pacientele in varsta cu hipoestrogenemie indusa de menopauza, este logica administrarea de estrogeni locali sub forma de ovule sau creme.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL

Incontinenta urinara de efort, asociata sau nu cu prolaps urogenital, reprezinta o patologie de granita intre tractul genital si cel urinar, prin urmare poate fi abordata chirurgical atat de ginecolog cat si de urolog, dar si de chirurgul generalist cu preocupari in acest domeniu. Numai pentru rezolvarea incontinentei urinare au fost descrise peste 200 de interventii chirurgicale. In ciuda unei dispute care exista intre interventiile clasice de rezolvare si cele moderne, autorul recomanda in cartea sa „Uroginecologie Practica” (Bumbu si colab., 2007), interventiile cu bandelete suburetrale in maniera „tension-free” pentru rezolvarea incontinentei urinare de efort si montarea de mese de polipropilena pentru tratamentul prolapsurilor urogenitale asociate.

Se mai utilizeaza inca pe scara larga colposus-pensia Burch, fie deschisa, fie laparoscopic, care presupune ridicarea tesuturilor de langa colul vezical si uretra proximala si fixarea lor la structurile rezistente ale peretelui pelvin. Tot mai rar se folosesc slingurile suburetrale traditionale si tehnicile cu substante injectabile. Folosirea sfincterelor artificiale este limitata prin indicatie si prin pretul ridicat.

Tehnica TVT (Tension-Free Vaginal Tape). TVT-ul a fost introdusa de Ulmsteen in 1995, iar Petros introduce IVS-ul (intravaginal sling plastie) in 2002. IVS, este aceeasi operatie ca si TVT-ul, dar utilizand instrumente si materiale diferite.

Tehnica TOT (Transobturator Tape Sling) – a fost descrisa pentru prima oara de Emmanuel Delorme in 2001 si cuprinde doua tehnici folosite pentru insertia bandeletei prin gaura obturatorie – din exterior spre interior (outside-in descrisa de Delorme) si din interior spre exterior (inside-out descrisa de Leval).

CONCLUZII

Prejudecatile marcheaza inca o mare parte din populatia feminina afectata de aceasta simptomatologie. Putine femei doresc sa vorbeasca despre boala lor si mai ales despre impactul pe care il are incontinenta urinara asupra vietii sexuale. Iata de ce rolul nostru ca practicieni trebuie orientat in directia stabilirii unei noi atitudini vis-a-vis de relatia dintre medic si pacient, precum si implicarea noastra in campanii de sanatate publica, screening-uri, etc.

Incontinenta urinara poate coexista cu prolapsul urogenital de diverse grade, fara ca acest lucru sa fie obligatoriu. Exista o corespondenta intre diverse simptome de aparat urinar inferior si compartimentele vaginale afectate.

O infectie urinara va trebui tratata cu antibiotice dupa antibiograma, cunoscut fiind ca o infectie urinara poate mima o incontinenta urinara, fie prin instabilitate de detrusor, fie prin incontinenta urinara de efort.

Asociatia Romana de Urologie s-a implicat in aceasta problema complexa prin infiintarea Societatii de Uroginecologie, cu rolul de a ne racorda la principiile moderne ale urologinecologiei europene si in acelasi timp de a crea premizele unei colaborari cu colegii nostri ginecologi de care ar trebui sa ne apropie nu numai considerente de ordin anatomic dar si de ordin conceptual.