Amiloidoza

Amiloidoza este o afectiune caracterizata prin depunerea de proteine fibroase, insolubile, denumite amiloid, la nivelul diferitor organe si tesuturi. Acest fenomen poate duce la aparitia de manifestari severe sau poate sa ramana clinic silentios.

Amiloidoza este o afectiune caracterizata prin depunerea de proteine fibroase, insolubile, denumite amiloid, la nivelul diferitor organe si tesuturi. Acest fenomen poate duce la aparitia de manifestari severe sau poate sa ramana clinic silentios.

Exista mai multe forme de amiloid distincte clinic si biochimic, insa structura de baza este aceeasi. Toate depozitele de amiloid contin un component nefibrilar identic, pentraxinul sau amiloidul seric P (SAP)

Etiologie

Amiloidoza poate sa apara secundar diferitor boli sistemice: neoplasme, inflamatii, boli genetice. Aceste afectiuni produc o forma generalizata. Procesul de imbatranire, diabetul zaharat duc de obicei la afectari de organ limitate, fara vreo dovada a afectarii sistemice.Amiloidoza cu lanturi usoare este cea mai comuna forma de amiloidoza sistemica. Ea poate sa apara ca urmare a existentei unui mielom multiplu ce produce fibrile cu originea in lanturile usoare ale anticorpilor. In unele cazuri, etiologia sa ramane nedeterminata, fiind denumita amiloidoza idiopatica.

Amiloidoza cu amiloid A apare cel mai frecvent ca o complicatie a bolilor inflamatorii sistemice. In timpul inflamatiei, citokinele proinfl amatorii, cum ar fi interleukina 1, interleukina 6 si factorul de necroza tumorala, stimuleaza sinteza hepatica de amiloid seric.

Amiloidoza heredofamiliala este de cele mai multe ori transmisa autozomal dominant. Este impartita intr-o forma cu fenotip I, cu aparitia neregulata a febrei si durerii toracie, abdominale sau articulare, precedand sau fiind concomitenta cu amiloidul renal. In cadrul fenotipului II, amiloidoza renala este prima sau chiar singura manifestare a bolii.

Amiloidoza derivata din hormonii polipeptidici. Depozitele de amiloid derivate din hormoni polipeptidici sunt comun intalnite in cadrul tumorilor sau tesuturilor producatoare ale acestora. La pacientii cu diabet zaharat tip II, amiloidul derivat din polipeptidul insular (amylinul) este depozitat sub forma fibrelor de amiloid la mai mult de 90% din bolnavi. Acest fenomen se mai intalneste la pacientii cu insulinom, dar si alte tumori endocrine.

Amiloidoza asociata cu boala Alzheimer. Boala Alzheimer se caracterizeaza prin trei leziuni la nivelul encefalului. Acestea sunt: placi senile sau neuritice, aglomerare neurofibrilara si leziuni vasculare. Proteina beta amiloidica este proteina fibrilara majora in depozitele de amiloid de la nivelul peretilor cerebro-vasculari si a miezului placilor neuritice.

Manifestari clinice

Manifestarile clinice depind de structura proteinei implicate si de partea din organism afectata. Amiloidoza poate sa evolueze fara nici un fel de manifestare clinica sau poate sa dea afectari foarte grave, ce pun viata bolnavului in peri col. De obicei, diagnosticul de amiloidoza este pus in stadii foarte avansate, cand apare insuficienta de organ.

Rinichiul este foarte des afectat. Se poate intalni o simpla proteinurie sau poate sa mearga pana la aparitia unui sidrom nefrotic franc. Leziunile sunt ireversibile si in timp evolueaza cu azotemie progresiva si deces. Prognosticul este imbunatatit o data cu inceprea dializei peritoneale sau a hemodializei.

Cordul este mai rar afectat. Amiloidoza cardiaca este in special intalnita in formele primare si heredofamiliale, fiind foarte rara in forma secundara. In amiloidozele sistemice poate sa apara insuficienta cardiaca congestiva si cardiomegalia. In amiloidoza heredofamiliala este mai des intalnita afectarea cardica si este insotita de prezenta diferitelor aritmii.

Ficatul este frecvent afectat, insa pana in stadii avansate functia ficatului este minim alterata. Hepatomegalia este comuna. Hipertensiunea portala si colestaza pot si ele sa fie prezente in forme severe.

Afectarea hepatica este insotita de un prognostic prost.Afectarea pielii este una dintre cele mai caracteristice manifestari ale amiloidozei primare. Pot sa apara papule si placi cu aspect ceros, usor reliefat, situate deobicei la nivelul pliurilor axilei si regiunii anale. Mai pot fi localizate la nivelul fetei, gatului, ureche, limba. Uneori, singura manifestare a amiloidozei cutanate este sangerarea de la nivelul pielii sau a mucoaselor, ce arata ca o purpura.

Afectarea gastro-intestinala este des intalnita in toate tipurile de amiloidoza sistemica. Poate sa apara ca urmare a afectarii directe a tractului gastrointestinal sau a infiltrarii cu amiloid a sistemului nervos autonom. Dintre simptome fac parte: obstructie, ulceratie, malabsorbtie, hemoragie, pierdere proteica, diaree.

Manifestarile neurologice pot merge de la neuropatie periferica la hipotensiune posturala, incompetenta sfincteriana. Aceste manifestari apar in special in cadrul amiloidozei heredofamiliale.

Carcinomul tiroidian este insotit de depunerea locala de amiloid. Desi glandele endocrine sunt frecvent afectate, disfunctiile acestora sunt o manifestare rara.

Amiloidul ce apare in mielomul multiplu poate afecta, de asemenea, si articulatiile prin depuneri la nivelul sinovialei si a cartilajului. Trebuie facut diagnostic diferentiar cu o serie de afectiuni reumatismale, multe manifestari fiind comune cu cele intanite la acestea (redoare matinala a articulatiilor mici, oboseala si aparitia de noduli).

Ducturile aeriene pot fi si ele afectate in cazuri de amiloidoza severa. Amiloidoza plamanului afecteaza alveolele si septurile alveolare. Tractul respirator inferior este mai des afectat in bolile asociate amiloidozei primare si disproteinemiei.

Tulburarile hematologice pot include fibrinogenopenia, cresterea fibrinolizei si deficitul selectiv de factori de coagulare. Deficitul de factor X pare sa fie cauzat de o legare nespecifica, dependenta de calciu, la structura polianionica.

Diagnostic. Pentru punerea diagnosticului de amiloidoza este necesara analiza probelor de tesut provenite de la biopsiii sau necropsii. Microscopic, depozitele de amiloid se coloreaza in roz cu hematoxilin eozin si prezinta metacromie cu cristal violet. Coloratia rosu de congo da nastere la birefringenta verde, atunci cand piesele sunt observate in lumina polarizata.

Prognostic. Amiloidoza generalizata este de obicei o bola lent progresiva ce poate duce la deces in cativa ani. Atunci cand amiloidoza insoteste mielomul multiplu, manifestarile sunt date mai frecvent de depunerea de amiloid decat de mielom. In acest caz, prognosticul este foarte rezervat. Pacientii cu boala primara au o speranta de viatad e aproximativ un an, pe cand cei cu forma heredofamiliala au un prognostic mai bun, boala evoluand de-a lungul mai multor ani.

Principalele cauze de deces sunt reprezentate de boala cardiaca si insuficienta renala. Poate sa apara si moartea subita, probabil prin aritmii cardiace. La exitus mai pot duce hemoragiile gastro-intestinale, insuficienta respiratorie, insuficienta cardiaca refractara la tratament, infectiile supraadaugate.

Tratamentul acestei afectiuni este indreptata spre inhibarea cauzei, reducerii de precursori si liza depozitelor deja existente. S-a luat in calcul transplantul hepatic, in special la pacientii cu boala heredofamiliala, eliminandu-se astfel locul de sinteza al proteinei mutante.

In cazul mielomului multiplu se folosesc agentii alchilanti pentru eliminarea plasmocitelor ce produc lanturi scurte ce intra in structura anticorpilor. Cand apare afectarea renala cu azotemie consecutiva se recurge la dializa sau transplant renal, acesta din urma avand rezultate satisfacatoare..

Colchicina s-a dovedit a fi utila in prevenirea atacurilor acute la pacientii cu amiloidoza heredofamiliala.