Afectiunile imuno-alergice ale ochiului

Ochiul este intr-un mod particular expus agresiunilor exterioare si a celor din mediul inconjurator. Pe de alta parte, ca orice organ, ochiul comporta o imunitate proprie atat dobandita, specifica, cat si adaptativa.

Ochiul este intr-un mod particular expus agresiunilor exterioare si a celor
din mediul inconjurator. Pe de alta parte, ca orice organ, ochiul comporta
o imunitate proprie atat dobandita, specifica, cat si adaptativa.

Daca ne indreptam atentia asupra tipurilor
de reactii de hipersensibilitate, putem
afirma cu convingere ca acesti factori pot
declansa o simptomatologie imediata, cu
grad frust de manifestare, de altfel si o
simptomatologie variabila de la un grad
silentios la un grad relativ lent.

Vorbim aici de actiunea competitiva
a segmentelor anatomice ce alcatuiesc
ochiul, cat si a componentelor tisulare
din diferitele arii anatomice oculare, care
functioneaza ca un adevarat magnet, ce
atrage diversitatea de fenomene moleculare
si celulare ce participa la orice reactie
alergica cu atingere oculara.

Corneea este protejata din punct de
vedere imunologic si de conjunctiva, care
joaca in aceste sens rolul unei tunici implicate
intr-o serie de sindroame alergice
oculare.

Insasi complexitatea structurii morfofunctionale
a ochiului explica de la sine injuriile
inflamatorii cu manifestare imunoalergica
si permit diferentierea lor, dupa
arii anatomice oculare distincte.

Pleoapele, structuri anatomice puternic
vascularizate, formate din tesut
conjunctiv neted, a caror epiderma contine
numeroase celule Langerhans, cu rol principal
de a prezenta antigenele limfocitelor
T, in acelasi timp activand si inducand
raspunsul imunitar primar si secundar.

Expuse la contactul cu pneumo-alergenii
si alti factori iritanti din mediul
inconjurator, ele sunt sediul de initiere si
manifestare al procesului edematos (edemul
palpebral alergic). Ex: urticarii, edem
Quincke, eczeme de contact.

Blefaritele sau blefaro-conjunctivitele
pot manifesta efectul unei componente
alergice, cu reactie imunologica bine
localizata la marginea cililor pleoapelor,
reactie care poate capata si un caracter proliferativ
datorita activarii efectorilor celulari.

In cazul blefaritelor, in literatura de
specialitate se vorbeste prea putin de substratul
alergic, dar asta nu exclude faptul ca
pot insoti diferite forme de conjunctivita
sau eczema de contact.

Conjunctiva, si ea puternic vascularizata
la randul ei, abundent populata cu
celule efector – participante la procesul
inflamator – alergic (limfocite T si B, mastocite,
neutrofile), este o alta tinta de manifestare
a alergii lor oculare.

Atentie, caci de aceasta data eozinofilele
nu vor fi prezente decit in cazul unui
tesut conjunctiv patologic.

Conjunctivita alergica

Aducem in atentia medicului de medicina
de familie forma de conjunctivita
frecvent intalnita in practica sa de zi cu zi
si anume conjunctivita alergica, nu inainte
de a reaminti si alte forme de afectini cu
implicare imuno-alergica la nivel ocular:

• Blefarita
• Uveita alergica
• Keratoconjunctivita sicca

Caracteristicile principale ale conjunctivitei
alergice (conjunctivita acuta
sezoniera) pot fi mai bine delimitate
daca aducem la lumina si tabloul clinic
care declanseaza simptomatologia acestei
afectiuni.

Conjunctivita alergica acuta este forma
cea mai frecvent intalnita, ca si manifestare
alergica la nivelul ochiului. Substratul
simptomatologic este in primul rand dirijat
de componentele celulare si tisulare ale
conjunctivei in sine. In acest sens, punctul
de origine declansator al aparatului
simptomatic va fi activarea functiei imunoglobulinei
E, care va induce degranularea
mastocitelor si a bazofilelor. Ca rezultat
al acestei reactii, histaminele, kininele,
leucotrienele, prostaglandinele, interleukinele,
chemokinele si alti mediatori, vor fi
eliberati. Pacientii cu conjunctivita alergica
au un nivel crescut de IgE in secretiile lor
la crimale, iar fluidul lacrimal va contine de
asemenea IgE specifica pentru alergenul
sezonier. Eozinofilele vor fi si ele prezente,
dar in faza de edem conjunctival, activate
ulterior si punand in libertate proteine cationice
cu potential inflamator, care de asemenea
vor fi prezente in fluidul lacrimal.

Asistam la un fenomen imuno-alergic
competitiv dintre suprafata ochiului
si contactul acesteia cu alergenul, soldat
in final cu un raspuns imunitar de faza
imediata sau intarziata.

La oameni, faza timpurie a reactiei
imuno-alergice se va declansa la un interval
de aproximativ 20 de minute de la generarea
procesului competitiv (contactul cu
alergenul).

De exemplu, faza timpurie este
dependenta de doza de alergen absorbita
pe suprafata ochiului, iar dozele mari
de alergen pot cauza puseu inflamator
local, ce poate persista sau progresa.
Nu trebuie sa neglijam faptul ca faza
intarziata, poate sa se manifeste la nivelul
nasului sau al plamanului, dobandind un
caracter proliferativ si polifazic. Morfologic,
se caracterizeaza prin infiltrat celular
inflamator: neutrofile, eozinofile, limfocite.
Populatia celulara predominanta va fi
reprezentata de eozinofile.

Subiectii cu conjunctivita alergica comporta
un profil alergic (TH2) al citokinelor
prezente in fluidul lacrimal, aratand in
acest sens o generare si productie in exces
a interleukinelor 4 si 5 (IL4-IL5). Atunci
cand boala va deveni cronica, poate exista
un turnover al acestor citokine, si vorbim
aici de profilul alergic (TH1), cu o
productie excesiva de interferon-g, asa cum
este cazul keratoconjunctivitei atopice.

Cum am mai mentionat, conjunctiva
detine o imunitate celulara si tisulara
specifica, care nu este doar participanta la
injuriile cauzate de contactul cu alergenul si
la simptomatologia aferenta, ci si la efectele
tera piei instituite.

Interesanta devine si suita de fenomene
ce activeaza sistemul complement, care detine
un rol important in mecanismele de
aparare contra alergenilor iritativ-patogeni.
Paradoxal, in fluidul lacrimal al bolnavilor de conjunctivita poate sa apara si un titru
crescut al fractiei C3 a complementului.
Fenomenul imunopatologic declansat in
acest sens va fi vasodilatarea conjunctivala
si edemul conjunctival.

Conjunctivita alergica sezoniera poate
sa evolueze prin pusee diferite ca durata si
dependente de timp.

Debutul simptomelor ce caracterizeaza
alergiile sezoniere este cel mai adesea lentprogresiv.
Tabloul clinic poliorganic variaza
de la intens pana la intens – zgomotos, cu
afectarea frecventa a conjunctivei si a cailor
aeriene superioare.

Conjunctivita acuta alergica este rar
intalnita, fara a insoti rinita alergica. Ocazional,
simptomele oftalmologice pot fi
mult mai proeminente, in comparatie cu
simptomele nazale, ceea ce poate constitui
acuza clinica majora a pacientului. Oricum,
daca semnele unei rinite alergice sunt total
absente, diagnosticul unei conjunctivite
alergice va deveni dubitabil.

Conjunctivita alergica exista de asemenea
si sub forma cronica. Simptomele sunt
de obicei mai putin intense.

Semnele clinice se instaleaza la cateva
minute dupa contactul cu alergenul, dar
interesant este faptul ca intre crize, aspectul
conjunctivei este normal.

Semnele functionale comporta un fason
intrinsec si anume: hiperemia mucoasei
bulbare cat si a mucoasei palpebrale,
hipersecretie lacrimala, chemozis acut,
prurit de intensitate variabila.

In ceea ce priveste semnele asociate, ar fi
de dorit sa tinem cont de obstructia nazala,
rinoreea, stranutul si pruritul nazal (rinoconjunctivita),
dispneea.

Diagnosticul este relativ facil de justificat,
in prezenta tabloului clinic oferit
de semnele functionale cat si celor asociate,
evolutiei ondulante sau in pusee, periodicitatea
instalarii, mentinerii si remiterii
simptomelor.

Trebuie edificat pe baza anamnezei si
istoricului bolii, maladia fiind de obicei
sezoniera si atunci trebuie sa ne gandim
la faptul ca poate exista un istoric familial
atipic.

Sunt confirmatorii testele de identificare
a alergenelor sezoniere (do-zare IgE specifice in vitro sau teste
de provocare in vivo – testare cutanata,
de regula prin intepatura, teste prick)
sau conjunctivale – aplicarea extractelor
standardizate in sacul conjunctival
intern si determinarea cantitatii de lacrimi
si a proteinelor/mediatorilor continuti
in acestea, in paralel cu monitorizarea
conjunctivitei/rinitei induse, provocari
nazale si bronsice pe cale naturala prin expunere
(in camp/parc) si monitorizarea
simptomelor induse,urmarirea raspunsului
la tratament.

Examinarea unui frotiu al secretiei
conjunctivale ofera un pretios argument
diagnostic precum si un algoritm terapeutic
orientativ.

Frotiul poate desemna prezenta a
numeroase eozinofile, dar de exemplu
absenta lor nu poate exclude diagnosticul.
Desensibilizarea specifica este indicata
numai daca simptomatologia este
foarte severa, devenind chiar invalidanta
sau neameliorata de terapeutica medicamentoasa,
in caz de monosensibilizare
la un alergen in mod necesar identificat
si a carei responsivitate in generarea
simptomelor este dovedita.

Medicul de famile poate lua putine atitudini
terapeutice in fata unui bolnav care
s-ar prezenta cu un puseu fulminant de
manifestare al conjunctivitei alergice. Se
va recurge la aplicarea imediata de comprese
sterile umede – reci, eventual a unui
colir decongestionant.

Este bine ca pacientul sa fie directionat
spre un serviciu de oftalmologie sau alergologie
si, ulterior, urmarit.

Atitudinea terapeutica specifica vizeaza
instituirea unei scheme terapeutice care sa
poata fi adaptata particularitatilor fiecarui
individ in parte, dupa gradul de instalare
si manifestare a bolii. De regula, vasoconstrictoarele
si antihistaminicele sunt bine
tole rate.

In concluzie, fiecare preparat contine
un vehicul terapeutic farmacologic activ,
care va avea actiune asupra procesului
imuno-alergic din cadrul conjunctivitei.
De retinut ar fi aspectul cailor de administrare.
De exemplu, vasoconstrictoarele
administrate nazal pot cauza rinita
medicamentoasa.

Uzitarea frecventa a vasoconstrictoarelor
in instilatii oculare poate cauza
conjunctivita medicamentoasa, care deja
supraadaugata celei de etiologie alergica
va deveni greu de monotorizat, iar atitudinea
terapeutica va fi dificila, daca nu ineficace.