Obezitatea este o problema uriasa cu care se confrunta intreaga omenire in acest
moment. Oamenii de stiinta o denumesc ca o adevarata epidemie „globesity”,
tocmai pentru a atrage atentia asupra amplorii fenomenului. Consecintele
malnutritiei sunt enorme, atat in plan individual, cat si in planul sistemelor sanitare
nationale. Pacientul obez este un pacient – problema, indiferent de patologia cu care
se prezinta la medicul curant. Afectiuni intercurente, usor de controlat de catre un
normoponderal, pot deveni grave la persoanele cu exces poderal.

Una din cele mai „moderne”
asociatii este cea a
supraponderalitatii/obezitatii
cu diabetul zaharat de tip
2 („diabesity”). Diabetul insusi
este o afectiune care poate beneficia
substantial de scaderea ponderala. Din
pacate, acest lucru este cu mult mai simplu
de enuntat decat de pus in practica, iar medicii
stiu cat de dificil este managementul ponderal
al individului diabetic.

Dar este obezitatea
un fenomen modern?

O scurta incursiune in arta si literatura
umanitatii ne arata ca acest lucru nu este
adevarat. Venus din Willendorf realizata in
urma cu 24 000 de ani este o silueta feminina
cu un status ponderal superior celui normal.

Acum 2500 de ani, Hipocrate a sesizat pericolele
ridicate de tesutul adipos excedentar,
aratand ca cei cu greutate mare pot muri mai
repede decat cei slabi. Tot el indica activitatea
curenta (conversatia, miscarea, ganditul
si vorbitul) ca fiind cea care solicita ar derile
metabolice si stabileste ca cel mai bun drum
catre sanatate este acela prin care fie care
primeste o cantitate de mancare adecvata
propriilor necesitati. La finele primului mileniu,
in Orientul Mijlociu, Mohamed ibn
Zakaria Rhazes a evaluat tratamentul bolnavilor
supraponderali si obezi pe care i-a
avut in grija. El a utilizat dieta, tratamente
medicamentoase, exercitii fizice, masajul, hidroterapia
si tehnicile de schimbare a stilului
de viata. Un alt medic arab, din secolul 13,
El Nefis spune, ca obezitatea excesiva este o
grava constrangere pentru fiinta umana, deoarece
ii limiteaza libertatea de actiune si o
vaduveste de vitalitate. El Nefis gaseste ca
obezitatea poate cauza ruperea unor vase de
sange, ceea ce produce moarte sau sangerari
interne foarte grave. Daca sangerarea are loc
in creier sau inima, moartea este imediata.
In plus, obezii au dispnee si palpitatii. Mai
mult, El Nefis identifica indivizi cu obezitate
la nastere(?!), caracterizandu-le evolutia
in felul urmator: au un temperament calm, o
fertilitate redusa si suporta dificil foamea si
setea. Iar medicamentele care le sunt administrate
„ajung la organe” greu si isi fac efec tul
tarziu. Chiar si Dante, in periplul sau prin
cele 9 cercuri ale infernului, descopera ca al
treilea cerc este cel al lacomiei. Astazi stim cat
de numeroase sunt comorbiditatile asociate
obezitatii. Cele mai multe consultatii in seviciile
de medicina interna sunt solcitate de
pacienti cu diabet, dislipemii, hiperten siune,
diferite boli cardio-vasculare cu evolutie
rapida. Tot complicatii ale obezitatii sunt
une ori si problemele osteoarticulare, pulmonare
(tulburari functionale, apnee nocturna
obstructiva, sindrom de hipoventilatie), cutanate,
guta sau afectarea veziculei biliare.

Printre complicatiile mai nou puse in evidenta,
sa amintim ficatul gras non alcoolic (steatoza-
steatohepatita-ciroza), dife rite neoplazii
(cervical, de san, uterin, colo nic, esofagian,
pancreatic, renal, de prostata), tulburari din
sfera ginecologiei (sindrom de ovar polichistic,
inferitilitate, tulburari de ciclu menstrual),
unele tulburari de comportament si anumite
afectiuni grave din sfera psihiatriei.

Tinand seama de numeroasele implicatii
ale obezitatii, desigur ca s-a dorit elucidarea
tuturor factorilor care concura la aparitia acesteia. O intrebare care s-a
ridicat frecvent este cea a determinismului
genetic. Nume roase studii au adus argumente
in favoarea elementelor genetice.

Intr-un studiu recent (Segal, 2009), au fost
inclusi 166 gemeni monozigoti, 173 gemeni
heterozigoti si 138 asa-ziti gemeni virtuali
(copiii de aceeasi varsta, sex, rasa, adoptati
simultan sau adoptati cand in familia de
adoptie mai exista un copil). Ultimul grup a
cuprins copii care s-au dezvoltat in conditii
identice de mediu, dar care nu au fost in nici
un fel inruditi. Estimari statistice au aratat
ca aproximativ 65% din varianta indicelui de
masa corporala a fost legata de parametri genetici,
25%, de componente legate de mediu
si 10%, de factori neidentificati.

Cercetatorii ne recomanda sa luam in
consideratie, alaturi de factorii genetici, si pe
cei epigenetici. Acestia tin de legaturile existente
intre factori nutritionali la care suntem
supusi in primele perioade ale vietii si
viitoarele afectiuni pe care le vom dezvolta
(Levin, 2006). Legaturile se extind pe durata
intregii vieti si exista dovezi ca relatia este
de tip doza – raspuns sau ca exista un prag
al expunerii dincolo de care se pot evidentia
efecte. Un studiu care oglindeste cel mai bine
ceea ce s-a descris aici este studiul „Dutch
Famine cohort”, care a urmarit evolutia indivizilor
supusi la o perioada de 6 luni de infometare,
incepand din noiembrie 1944, cand
a fost pus un embargo asupra vestului Olandei,
lipsindu-se astfel zona de aprovizionarea
normala cu alimente, si sfarsind in mai
1945 (Susser, Stein, 1994). Consecintele au
fost severe si au fost diferentiate in functie
de varsta pe care o aveau la acel moment
subiectii. In cazul femeilor insarcinate aflate
in primul trimestru, produsii de conceptie
au dezvoltat obezitate excesiva, indiferent
de sex, la varste de 18-50 de ani, obezitate
asociata cu un profil lipidic aterogenetic si
cu un risc crescut de insuficienta cardiaca
congestiva. De remarcat ca aceste evolutii nu
au fost corelate in nici un fel cu greutatea la
nastere a indivizilor. Pe de alta parte, daca
perioada de foamete a coincis cu al treilea trimestru
de sarcina, produsul de conceptie a
avut sanse mai mici de a fi obez in perioada
20-45 de ani. S-au raportat efecte si la a
doua generatie, care au demonstrat o asociere
modesta a greutatii la nastere a mamelor, cu
cea a propriilor produsi de conceptie.
Teoria epigenetica a obezitatii este
regasita si in ipoteza lui Baker (Barker,
1992), care gaseste o corelatie intre greutatea
mica sau mult prea mare la nastere si riscul
crescut de sindrom metabolic in decursul
varstelor adulte.

Dincolo de aceste aspecte, ingestia
calorica a crescut masiv in ultimele decenii.
Se admite ca din anii ’70, pana in anul
2000, aportul zilnic caloric a crecut in Europa
de Vest si America de Nord cu aproximativ
170 kcal/zi la barbat si cu 335, la
femeie. Cresterea se datoreaza mai ales ingestiei
de glucide, in timp ce aportul de
lipide s-a diminuat treptat. Unul din motivele
acestui spor caloric (nu si singurul)
este cresterea densitatii energetice a alimentelor, care au din ce in ce mai putine fibre
si din ce in ce mai multe calorii pe unitatea
de greutate. O comparatie facuta recent intr-o prezentare realizata pe site-ul Medscape
(Buse, 2009) a fost intre caloriile porumbului
fiert (110 Kcal/100 g) si cele ale snacksurilor
de tip „tortilla chips”, care au 545
Kcal /100g. Pe masura ce alimentele procesate,
concentrate, rafinate, au inceput sa le ia
locul celor traditionale, s-a produs o modificare
radicala, calitativa si cantitativa, a aportului
alimentar. Modificare care este in mod
limpede una din cauzele epidemiei actuale de
obezitate. Portiile pe care le consumam astazi
sunt incomparabil mai mari decat cele mancate
de bunicii nostri. De asemenea ingeram
nutrienti in forme noi, de exemplu, siropul
de porumb cu nivel crescut de fructoza. Mai
mult, efortul fizic solicitat de activitatile cotidiene
a scazut, disociind si mai mult cheltuielile
energetice, de aport.

Este recunoscut clar faptul ca exista
o legatura stransa intre indicele de masa
corporala al unei persoane si riscul ei de a
face diabet de tip 2. Cu cat indicele creste,
cu atat riscul este mai mare, in special peste
valori de 30. Statisticile arata ca incidenta
obezitatii a crescut cu 30% si, asociat cu ea,
cea a diabetului, cu 25%. Valoarea normala
a greutatii corporale este rezultatul direct
al mentinerii echilibrate a balantei energetice,
orice perturbare fiind generatoare de
modificari de status ponderal.

Homeostazia metabolica si a apetitului
la pacientul obez se fac prin circuite extrem
de complexe, implicand reglarea de catre
sistemul nervos central si emiterea de semnale
de la tesutul adipos. Efect reglator au si
pancreasul (element central in metabolismul
glucidic si lipidic, prin sinteza de insulina,
amilina, PP) si tubul digestiv (care expediaza
o multitudine de semnale catre creier si
catre periferie – grelina, CCK, OXM, GIP,
GLP-1, PYY 3-36, etc).

Studii efectuate in ultima decada
subliniaza rolul esential jucat de adipocit in
majoritatea sindroamelor asociate obezitatii.
Adipocitul sintetizeaza o multitudine de
produsi cu rol metabolic divers si impact
major asupra reglarii apetitului: adiponectina,
leptina, proteina C reactiva, ADMA,
rezisitna, interleukine, TNFalfa, etc. Una din
substantele descrise si evaluate de mai mult
timp este leptina, un „gain setter” („long
acting adiposity hormon”) de tip proteic.
Secretia de leptina creste odata cu cresterea
in greutate si este mare la obezi, iar deficitul
de leptina conduce la obezitate prin cresterea
apetitului, lipsa satietatii ca si la probleme
imunitare si endocrinologice. Efectele leptinei
se realizeaza majoritar la nivel hipotalamic,
dar exista si situri periferice de actiune.
Studii considerate de referinta pentru domeniu,
efectuate de Farooqi si O’Rahilly (2004)
au aratat efectele administrarii de leptina la
copiii provenind din familii cu deficiente
referitoare la acest hormon. Ele au constat
in normalizarea dezvoltarii copiilor, cu pierderea
excesului ponderal in decurs de numai
4 ani.

Din pacate, din actiunile metabolice
multiple datorate unor substante bioactive
ca cele enumerate mai sus, rezulta si efectele
negative plurivalente ale sporului ponde ral
exagerat. Se cunoaste asocierea obezitatii
(sau a valorii IMC, mai concret) cu riscul
relativ de deces prin afectiuni cardio-vasculare
si cu mortalitatea totala, la pacientii diabetici.
Comparativ, riscul relativ la un pacient
fara diabet, cu cel al unui pacient cu
respectiva afectiune, se dubleaza. Cand IMC
creste peste limitele normoponderalitatii,
ajungand intre 25 si 29,9, riscul de mortalitate
este de 4 ori mai mare la pacientul cu
diabet, pentru a creste si mai mult (de 5 ori
mai mare) atunci cand IMC este mai mare
sau egal cu 30 (Wei, 1999). Sunt legaturi
dovedite si intre mortalitatea totala, mortalitatea
de cauze cardiovasculare sau legate
de diabet si variatiile ponderale la pacientul
diabetic. O scadere ponderala intentionala
conduce la o scadere cu aproximativ 22% a
mortalitatii totale si cu 24 % a mortalitatii
de cauze cardiovasculare si legate de diabet
(Wiliamson, 2000). Exista o multitudine
de studii care arata acelasi lucru: in scopul
ameliorarii starii de sanatate, pacientii diabetici
trebuie sa slabeasca. National Institute
of Health – 2000 (NIH) a elaborat un ghid
extrem de precis care se refera la abordarile
cele mai potrivite in ceea ce priveste managementul supraponderabilitatii
si obezitatii. Cu toate ca multi practicieni
considera elementele din ghid ca fiind oarecum
conservatoare, ele reprezinta un excelent
punct de pornire in stabilirea unei conduite
in scopul obtinerii unei scaderi ponderale
semnificative si durabile.

Tendinta actuala a multor practicieni
este de a transforma managementul bolnavului
cu diabet din glucocentric, intr-un
management centrat pe diminuarea greutatii
corporale. Evident, aceasta transformare nu
implica sub nici un fel ignorarea dezideratului
mentinerii glicemiei intre limite normale.
Argumentele care stau la baza acestei tendinte
sunt cele legate de ameliorarea spectaculoasa
si multilaterala a pacientilor cu diabet, in
momentul scaderii in greutate. Acest lucru
s-a putut vedea in studiile de chirurgie
bariatrica, unde mortalitatea la diabetici a
scazut cu cel putin 80%, ca o consecinta a
pierderii ponderale postoperatorii.

Evident, managementul kilogramelor in
plus trebuie sa fie progresiv si are ca puncte
de pornire modificarea stilului de viata si dieta.
Efectele de durata in acest domeniu sunt
dovedite de studii bine puse la punct (DPP,
DPPOS). Dar ceea ce la prima vedere este
simplu, si anume sa se adopte o anume dieta
si un regim de efort fizic care sa conduca la
pierderea de kilograme, reprezinta, in fapt,
o bariera de care se lovesc multi pacienti si
medicii lor curanti. Daca pana recent era
vehiculata teoria conform careia pacientul nu
slabeste deoarece nu se straduieste suficient,
astazi este dovedit ca mecanismele psihologice
care stau la baza ingestiei de alimente
sunt profund modificate in sens anormal pe
masura ce pacientii castiga in greutate. Unul
din aceste mecanisme este cel al satietatii,
care apare tarziu sau rar la pacientul obez,
dar care poate fi influentat de compozitia
(nutrientii) adusi de mancare. Si satietatea
se afla sub influenta reglarii leptinice. Un alt
element care intervine si se opune deperditiei
ponderale pana la nivelul dorit este acela
ca, pe masura ce se pierde din greutate,
cheltuielile energetice ale organismului au
tendinta sa scada (fenomenul de platou). O
scadere ponderala de 10% este urmata de o
scadere cu 22 % a cheltuielilor de repaos si
cu 40%, a cheltuielilor din timpul efortului
fizic. Organismul se straduieste sa recastige
tesutul adipos pierdut prin toate mijloacele
avute la indemana, in scopul de a reface nivelul
de leptina (Rosenbaum, 2005).

In ceea ce priveste tipul de dieta, decenii
de experienta practica si de studii cli nice
arata ca nu exista un singur tip potrivit in
toate cazurile si ca aderenta la o anume dieta
este cu mult mai importanta decat dieta in
sine, in raport cu kilogramele pierdute („The
best diet is the one you like best”, Dansinger,
2005). Un exemplu de modificare dietetica
simpla, urmata de o semnificativa scadere in
greutate este cel al administrarii la pacienti
cu diabet sau cu toleranta modificata la
glucoza a unui mic dejun cu index glicemic
mic. Consecinta este prelungirea de durata
a satietatii pe parcursul diminetii si, deci, o
ingestie alimentara minima (Ludwig, 1999).
Absenta senzatiei de foame este, indiferent
de mecanismele care o determina, cea mai
buna cale in evitarea cresterii in greutate.
Atunci cand statusul ponderal si co morbiditatile
o cer, se impune si un tratament
farmacologic. Multe din substantele folosite
in terapia diabetului induc, din pacate,
crestere in greutate (insulinele, thiazolidindionele,
sulfonilurea). Exista si antidiabetice
care determina mici scaderi ponderale sau
sunt neutre din acest punct de vedere (exenatid,
pramlintid, sitagliptin, metformin,
etc). In plus, specialistii utilizeaza medicamente
dedicate scaderii ponderale, singure
sau in diverse asociatii, cu rezultate diferite,
dar in general pozitive: silbutramina, orlistat,
phentermina si, mai rar, dietilpropiona.
Folosirea leptinei s-a lovit de castigarea
de rezistenta la leptina a subiectilor, dar in
acest moment exista studii care evalueaza
eficienta folosirii de leptina in asociere cu
o substanta sensibilizanta (pramlintid).
De perspectiva este utilizarea incretinelor
(GLP-1 si analogi).

In fine, chirurgia bariatrica este din ce in
ce mai mult folosita si si-a castigat suficiente
dovezi de eficienta in timp. Dintre toate
tehnicile chirurgicale, by-pass-ul gastric este
cel mai eficient, toleranta la glucoza ameliorandu-
se spectaculos dupa operatie. Una din
explicatii ar fi faptul ca se constatau cresteri
importante ale anumitor hormoni diges tivi
(PYY, GLP-1) la nivel duodenal, ceea ce
potenteaza efectele strict mecanice ale procedurii.
Intr-un studiu caz-control recent
(Adams, 2007) riscul de deces la diabetici a
scazut postoperator cu 34%, riscul de boala
cardio-vasculara, cu 48 % riscul de deces
prin boala cardio-vasculara, tot cu 48%, amploarea
diabetului, cu 88%. Chiar si riscul
de neoplasm a scazut cu 59%.

In concluzie, tratamentele de scadere in
greutate reprezinta perspective importante
in abordarea pacientului diabetic. Aceste
tratamente se vor imbunatati pe masura
ce sistemele tinta si mecansimele de contra-
reglare vor fi mai bine intelese. In acest
moment pare evident ca terapiile combinate
si abordarile mixte farmaco-chirurgicale
prezinta premizele obtinerii celor mai bune
rezultate.

Leave a reply