Beta – blocantele in patologia cardiovasculara – un subiect controversat?

Istoria beta-blocantelor incepe cu aproximativ 45 de ani in urma. Initial au fost aplicate pentru efectele lor antiischemice si antihipertensive, dar contraindicate in insuficienta cardiaca.

Istoria beta-blocantelor incepe cu aproximativ 45 de
ani in urma. Initial au fost aplicate pentru efectele lor
antiischemice si antihipertensive, dar contraindicate
in insuficienta cardiaca.

In anii ’80 -’90 utilizarea lor in
insuficienta cardiaca a fost radical
reconsiderata, beta-blocantele devenind
una din principalele clase de medicamente
prin care se amelioreaza prognosticul
in aceasta patologie, cu conditia
administrarii lor prudente si in doze progresiv
crescatoare.

In toata aceasta perioada de timp
beta-blocantele si-au dovedit utilitatea si
in alte situatii patologice – in aritmii, in
cardiomiopatia hipertrofica obstructiva,
in disectia de aorta, precum si in chirurgia
non-cardiaca.

De curand a devenit tot mai
controversata tocmai utilizarea lor in hipertensiunea
arteriala. In consecinta ne
dorim sa revizuim, dintr-o perspectiva
actualizata, cele mai importante aspecte
ale tratamentului cu beta-blocante din
medicina cardiovasculara.

Date generale

Beta-blocantele se cupleaza selectiv cu
receptorii adrenergici de tip beta (β), producand
un antagonism competitiv si reversibil
al stimularii β-adrenergice. Cei
mai studiati β-receptori sunt cei de tip 1
si cei de tip 2 (Tabel nr. 1).

In consecinta, β-blocantele contracareaza
actiunea pe care o mediaza sistemul adrenergic prin acesti receptori,
actiune care variaza de la un tip de tesut la
altul, dar si de la o stare fiziologica la alta.
Spre exemplu, efectul scaderii ritmului
si contractilitatii miocardice de catre
β-blocante se exercita mult mai puternic
la efort decat in repaos, cand se realizeaza
o stimulare adrenergica mai redusa (1).

Cea mai cunoscuta clasificare a
β-blocantelor se face in functie de selectivitatea
cu care induc antagonizarea celor
doua tipuri de β-receptori: non-selectivi,
care blocheaza atat β1 cat si β2 receptorii
(propranolol, sotalol) si β1 selectivi, care
blocheaza preponderent receptorii de tip
β1 (bisoprolol, metoprolol, atenolol). Selectivitatea
este insa dependenta de doza.

Beta-blocantele neselective exercita o serie
de efecte nedorite prin blocarea β2-receptorilor,
cum ar fi: reducerea vasodilatatiei
si a bronhodilatatiei β2-dependente sau
modificarea echilibrului metabolic glucidic
si lipidic. Diminuarea acestor efecte sa
obtinut prin cresterea β1-selectivitatii si
prin crearea unor molecule cu efecte asociate
cum sunt nebivololul – cu actiune
vasodilatatoare periferica prin eliberarea
de oxid nitric (NO) mediata de β2 sau
β3-receptori (2,3), carvedilolul si labetalolul
– prin β1-blocada sau celiprololul –
prin agonism β2-adrenergic. O alta clasificare
imparte β-blocantele in lipofilice
si hidrofilice. Cele lipofilice (propranolol,
metoprolol) au timp de injumatatire
scurt (1-5 h), se metabolizeaza hepatic
si traverseaza bariera hemato-encefalica,
cu probabilitate mai mare de efecte secundare
la nivelul sistemului nervos central.

Cele hidrofilice (atenolol, esmolol) au
timp de injumatatire mai lung (6-24 h) si
se elimina mai ales la nivel renal.

β-Blocantele in boala cardiaca ischemica

Indicatiile beta-blocantelor in boala
cardiaca ischemica se bazeaza pe premizele
efectelor farmacologice ale antagonizarii
β-adrenergice la nivel cardiac si pe rezultatele
unor importante studii clinice prin
care s-a dovedit capacitatea lor de a ameliora
prognosticul pe termen scurt si pe
termen lung in diferite forme clinice ale
acestei patologii.

In infarctul de miocard cu supradenivelare
de segment ST beta-blocada
instituita precoce (administrare i.v.
urmata de administrare orala in primele
12h de la debutul infarctului) a demonstrat
o reducere a mortalitatii de cauza
cardiovasculara cu 13-15% in studiile
MIAMI cu metoprolol (4) sau ISIS-1
cu atenolol (5). Efectele beta-blocadei
in era trombolizei au fost evaluate prin
studiul COMMIT, cu metoprolol, care
a evidentiat o scadere a ratei de reinfarctare
cu 18% si a producerii fibrilatiei ventriculare
cu 17%, fara efecte semnificative
asupra mortalitatii. Aceste rezultate
au fost contrabalansate de o crestere cu
30 % a socului cardiogen, mai ales in
zilele 0-1 de la internare, conducand la
atentionarea ca beta-blocantele sa fie administrate
in infarctul de miocard numai
la persoanele stabile hemodinamic (6).

In interventia tardiva (adminis trare
orala, la cateva zile dupa infarct si
continuata cativa ani) concluziile au
fost net favorabile, cu o reducere a
mortalitatii care ajunge pana la
30% (7), astfel incat in ghidul
european pentru preventia
secundara a infarctului
de miocard beta-blocantele
au indicatie
de clasa I, cu nivel de
evidenta A (8). Interesant
de consemnat este faptul ca acest
beneficiu s-a corelat direct cu scaderea ritmului
cardiac in repaos (9).

In sindroamele coronariene fara supradenivelare
de segment ST indicatia
de tratament cu beta-blocante este, in
mare masura, extrapolata de la tratamentul
infarctului miocardic acut
cu supradenivelare de segment ST si
mentinuta in absenta contraindicatiilor
– bradiaritmie, istoric de astm bronsic,
insuficienta cardiaca acuta.

O metaanaliza a datelor dintr-un
numar relativ mic de studii randomizate
a relevat o scadere a riscului relativ
de progresie spre infarct transmural
cu 13 % (10). In majoritatea cazurilor
este suficienta calea orala de administrare,
cu o frecventa cardiaca-tinta de 50-
60 batai/minut (11).

In angina pectorala stabila informatiile
asupra beneficiului beta-blocadei
provin, in principal, din studii
care au inclus pacienti cu infarct miocardic
in antecedente sau cu insuficienta
cardiaca asociata.

* Cea mai cunoscuta clasificare
a β-blocantelor se face
in functie de selectivitatea cu
care induc antagonizarea celor
doua tipuri de β-receptori:
non-selectivi, care blocheaza
atat β1 cat ai β2 receptorii
(propranolol, sotalol) ai
β1 selectivi, care blocheaza
preponderent receptorii de
tip β1 (bisoprolol, metoprolol,
atenolol).