Raspunderea profesionala

Raspunderea profesionala medicala, urmareste, pe de o parte, protejarea intereselor bolnavului, iar de cealalta parte, are valoare profilactica, stimuland initiativa medicului in interesul bolnavului, evitand cazurile de urmarire pentru responsabilitate.

Raspunderea profesionala medicala,
urmareste, pe de o parte,
protejarea intereselor bolnavului,
iar de cealalta parte, are valoare
profilactica, stimuland initiativa
medicului in interesul bolnavului,
evitand cazurile de urmarire
pentru responsabilitate. Atunci cand incriminarile sunt lipsite de caracter
judicios, sunt frivole sau rautacioase,
cu nedisimulatul scop de defaimare a medicului,
se poate restrange pana la anulare libertatea
de actiune a acestuia. Un medic timorat, ingro zit
de raspunderea profesionala, va aborda cele mai
putin riscante procedee, care, adesea, sunt si cele
mai putin utile. Se poate intampla, din dorinta de
a nu fi ferm, sa te transformi intr-un doctor cumsecade,
care nu risca, nu greseste, dar si ajuta putin.

Obsesia raspunderii determina inhibitie profesionala,
care duce la neacceptarea riscurilor utile bolnavului.
Atare situatii de abstentionism duc la eludarea cazurilor
grele si la degradarea relatiei medic-pacient prin
fuga de raspundere sau la aruncarea raspunderii asupra
unei echipe de specialisti. Putem considera responsabilitatea
profesionala a medicului ca o parte a
personalitatii, ca o luare de atitudine prin care el isi realizeaza
imaginea morala. Responsabilitatea medicala
necesita imbinarea armonioasa a rationalului cu afectivul
si a prudentei cu determinarea.

Sistemul medicinei liberale a generat ideea inlocuirii
responsabilitatii medicale clasice cu un sistem de
asigurari pentru incertitudinile medicinei si pentru lacunele
practicii medicale. In acest mod se evita discreditarea
medicului in fata opiniei publice, se suprima
relativismul juridic si se satisface nevoia de compensare
a bolnavului.

Exista unele tendinte ce sugereaza responsabilitatea
obiectiva, in functie de rezultat. In Romania epocii
de tranzitie, ideile provenite din cutuma statelor cu
un nivel economic si sanitar avansat sugereaza o trecere
de la responsabilitatea bazata pe mijloace la o responsabilitate
bazata pe rezultat.

Populismul actual, euforia populatiei dar si a corpului
medical prea putin informat, lipsa de rutina a
legislatorilor fac sa nu se ia in consideratie dificultatile
practicii medicale si sa se accepte solutii gresite.
Se formeaza reactii de opinie publica si ecouri in
mass-media care sugereaza impunerea unui anumit
control obstesc, facut profan in cazurile de responsabilitate
medicala.

Insuccesele sau esecurile medicale sunt situatiile
in care prejudiciul datorat bolii sau complicatiilor
ei nu au putut fi stapanite de medic. In situatiile
de esec sau insucces, constiinta celui prejudiciat
poate fi influentata (manipulata) de apartinator,
reprezentanti legali sau de reprezentanti ai presei,
determinand urmari periculoase.

DEOSEBIREA INTRE
EROARE SI GRESEALA

Teoria generala a erorilor profesionale vorbeste de
erori de fapt (ce tin de natura actului medical, de natura
lucrului in sine) si de erori de norma (ce tin de lacune
de atitudine profesionala). Prin studierea erorilor
de fapt se pot trage invataminte care ajuta la dezvoltarea
artei medicale, iar prin cercetarea erorilor de
norma – generatoare de prejudicii – se poate incerca
evitarea acestora.

Eroarea de fapt este neimputabila. Ea nu este urmata
de reprezentarea subiectiva a consecintelor
negative, deoarece nu a putut fi prevazuta in ciuda
diligentelor atente si minutioase. Erorile se datoresc
unei imperfectiuni a stiintei medicale la un moment
dat, unei reactivitati particulare a bolnavului, care duc
la cunoasterea falsa a unei situatii de fapt. Ele se produc
in conditiile unei activitati perfect normale. Deoarece
respecta regulile de comportament profesional,
eroarea de fapt este susceptibila doar de o analiza
morala, cu un beneficiu deontologic. Se apreciaza ca
se afla in eroare orice medic care, in aceleasi conditii,
ar fi fost victima aceleiasi capcane.

Eroarea de norma este imputabila. Ea tine de domeniul
cunostintei profesionale si se omologheaza
cu greseala, cand nu se respecta normele acceptate
unanim, de obicei. Erorile de norma pot fi comise (atunci cand faci ceva ce nu trebuie) si omisive (atunci
cand nu faci ceea ce trebuie), pot fi certe si indoielnice,
pot fi usoare si grave.

Erorile faptice apar prin neconcordanta totala sau
partiala a diagnosticului cu realitatea. Erorile logice
apar prin incalcarea regulilor de rationament medical.

Cele doua tipuri de erori se genereaza reciproc,
lipsa unui diagnostic corect determinand o atitudine
medicala neadecvata. Erorile faptice sunt in realitate
greseli. In acest context, definitia greselii presupune:

1. Existenta unei datorii profesionale
2. Neindeplinirea acestei datorii facute cu
vinovatie
3. Aparitia unui prejudiciu datorat actiunii sau
inactiunii
4. Demonstrarea legaturii cauzale intre fapta
medicala si prejudiciu

Criteriologia greselii cere evaluarea concreta pe
baza criteriilor culpei profesionale si nu pe baza criteriilor
de drept comun. Conceptiile juridice de pana
acum au considerat culpa profesionala ca:

o incalcare a unei obligatii de diligenta si
prudenta, de sarguinta, zel, promtitudine si competenta
a medicului – Planiol;
o lacuna pe care un alt medic, in aceleasi conditii
si circumstante de lucru, nu ar fi comis-o – Mazeaud;
o incalcare a regulilor profesionale, de toti admise, prin neatentie, neglijenta si imprudenta –
Wirchoff;
o neprevedere urmata de prejudicii desi, in
conditiile date, subiectul trebuia si putea sa prevada
aceste prejudicii.

Malpractice – teminologie americana – sau Medical
Negligence – terminologie engleza – se refera la
incalcarea prin multiple modalitati neglijente a regulilor
profesionale, judecate dupa un standard special.
Responsabilitatea profesionala bazata pe vinovatie
are ca element al laturii subiective culpa medicala.

FORMELE CULPEI MEDICALE

Culpa medicala, asemenea altor culpe, poate fi
de mai multe forme:

• Culpa in adendo sau comisiva consta intr-o
  stangacie, imprudenta, nepricepere, nedibacie,
  ne pasare fata de cerintele bolnavului, temeritate
  nejustificata de o necesitate, folosirea inadecvata a
  conditiilor de lucru sau o usurinta in activitatea medicala
  care reclama atentie si prudenta deosebita.
• Culpa in omitendo sau omisiva apare cand bolnavul
  isi pierde sansa de vindecare sau supravietuire
  datorita neexecutarii unor gesturi necesare. Omisiunea
  insasi poate aparea prin indiferenta, nebagare de
  seama, neglijenta si este culpabila daca intre ea si prejudiciu
  exista legatura cauzala.
• Culpa in eligendo rezida dintr-o alegere gresita
  a procedurilor tehnice, intr-o delegare catre o persoana
  nepotrivita a unor obligatii sau in delegarea obligatiilor
  proprii unor altor persoane, incalcand principiul potrivit
  caruia „atributiile delegate nu se deleaga”.
• Culpa in vigilando rezida in incalcarea unei datorii
  de confraternitate privind solicitarea si obligatia
  de a raspunde la un consult interclinic, prin nesolicitarea
  unui ajutor, prin neinformarea despre soarta bolnavului
  si prin nesupravegherea corecta si adecvata a
  subalternilor.

Diferentierea erorii de greseala impune si analiza
conditiilor de lucru concrete pe care le-a avut medicul
la indemana. Se cauta sa se afle daca medicul a facut,
apeland cu constiinciozitate si diligenta la cunostintele
sale stiintifice, tot ce era posibil in acele conditii, pentru
a pune cel mai exact diagnostic si a alege cea
mai buna metoda de tratament in interesul bolnavului.

Daca el a respectat cerintele unei atitudini ideale,
neconcordanta diagnosticului cu realitatea va fi doar
o eroare, caci orice medic ar fi ajuns la aceleasi concluzii,
in aceleasi conditii. Daca neconcordanta diagnostica apare prin folosirea nejudicioasa, fara
diligenta si constiinciozitate a cunostintelor sale, in
conditiile concrete de lucru, ne aflam in situatia de
greseala.

Eroarea apare in ciuda bunei-credinte si a
constiinciozitatii medicului, dar greseala nu s-ar putea
produce daca medicul ar lucra in aceleasi conditii,
competent si constiincios. Teoria raspunderii bazate
pe vinovatie arata ca medicul nu va raspunde de riscurile
imprevizibile – cazul fortuit, forta majora, desi chiar
si in aceste imprejurari va fi apasat de raspunderea
sa morala.

Forta majora apare atunci cand nepunerea corecta
a diagnosticului sau neducerea la bun sfarsit a
unei terapii este de cauza externa.

Cazul fortuit apare atunci cand nepunerea co recta
a diagnosticului sau neducerea la bun sfarsit a unei
terapii este de cauza interna.

Medicul trebuie sa aiba in vedere si sa evalueze
cele mai mici riscuri printr-o atitudine prudenta si printr-o tehnica plina de acuratete. Riscul oportun – calculat
si controlat – trebuie sa evite riscul inoportun
– necontrolabil. Din punct de vedere juridic exista riscuri
supuse normarii – susceptibile de o evaluare anticipata
(eventual pe baza statistica) – si riscuri nesupuse
normarii – imprevizibile, rezultate din situatii de urgenta,
caz fortuit sau forta majora.

Riscul justificat, constient acceptat, legitimat, este
cel care indeplineste urmatoarele conditii:

• Salveaza de la un pericol mai mare;
• Pericolul este real, actual si iminent si nu poate
  fi evitat altfel;
• Valoarea bunului supus riscului este mai mica
  decat cea a prejudiciului care s-ar produce.

Evaluarea riscului trebuie raportata permanent
la rezultatele scontate si la evolutia spontana a bolii,
in contextul conditiilor tehnice ale spitalului si ale
competentei echipei de medici. Se va tine seama de
faptul ca:

• Evaluarea statistica nu este echivalenta cu evaluarea
  cazului individual.
• Riscul se accepta totdeauna doar in interesul
  bolnavului.
• Riscul trebuie acceptat liber si clar de catre
  bolnav, respectandu-se dreptul acestuia de habeas
  corpus, dar si pentru acoperirea responsabilitatii
  medicului.

Acceptarea riscului nu trebuie sa aiba efecte
umane negative previzibile.
Riscul trebuie sa fie util si justificat social.

• Riscul trebuie sa fie acceptat doar in lipsa unei
  alte alternative.
• Riscul trebuie sa rezolve o problema de necesitate
  medicala.

Riscul ilegitim este cel care apare in alte situatii si
nu indeplineste conditiile enumerate, si poate fi exemplificat
prin riscul impus de depasirea competentei sau
riscul in cazul increderii exagerate in fortele proprii.
In stabilirea criteriilor de evaluare a riscului trebuie
analizata libertatea profesionala de alegere raportata
la libertatea individuala, care evita disproportia intre
riscul acceptat si rezultatul nebanuit.

Riscul profesional devine tolerabil daca medicul
isi ia toare masurile de precautie dictate de
discernamantul sau moral si profesional. Pentru
exercitarea profesiunii medicale sunt imperative modestia,
prudenta, franarea elanului subiectiv, respectarea
regulii dupa care in bolile obisnuite nu se accepta
reguli majore si echilibrarea intre riscul interventiei si
cel al abtinerii. In ciuda dezvoltarii permanente a artei
si a profesiunii me dicale, nocivitatea ignorantei si a
ambitiilor desantate este perena.

Consimtamintul bolnavului este un criteriu salutar
in evaluarea riscului util. Consimtamantul, dupa prealabila
informare – terminologia actual uzitata in literatura
anglo-saxona – reprezinta un drept al bolnavului
si o obligatie a medicului, esentiale in profilaxia
urmaririlor judiciare pentru malpraxis – greseala medicala.

Consimtamantul trebuie sa exprime echilibrarea
dintre prevederea riscurilor si asumarea lor, dintre avertizarea
utila si avertizarea excesiva. Prealabila informare
nu trebuie sa dea senzatia de „ducere in eroare” in ultima
instanta, dar nici nu trebuie sa determine refuzul
tehnicii de catre bolnav, prin clarificare excesiva.

Profilaxia riscului implica prevederea, anuntarea si
limitarea acestuia de catre medic, care nu trebuie sa
fie nici prea temerar, nici prea prudent.

Posologia riscului se face in conditiile aplicarii
oricarei terapii medicamentoase si cuprinde evaluarea
riscului administrarii in functie de boala, bolnav, reactivitatea
actuala a bolnavului si in raport cu proprietatea
medicamentului de a declansa reactii de intoleranta.

Cel mai mic risc trebuie evaluat, calculat si controlat
in asa fel incat riscul oportun sa reduca la minim riscul
inoportun – imprevizibil si incontrolabil.

Regulile de profilaxie a riscului sunt citate in literatura
deontologica:

• Competenta deplina = onestitate profesionala;
• Diligenta manifestata prin ingrijirea atenta, constiincioasa conform ultimelor achizitii stiintifice
  medicale;
• Prudenta rationala, tinand seama de hipertrofia
  arsenalului terapeutic;
• Capacitate de a lua hotarari in situatii dificile, implicand
  acceptarea unor riscuri in interesul bolnavului;
• Devotiune permanenta fata de profesiunea
  medicala.

Se remarca drept un criteriu obiectiv de raportare
al greselii medicale tipul ideal de comportament, cerut
in anumite conditii concrete de exercitarea practicii
medicale. Trasaturile ar fi competenta, prudenta,
atentia si devotamentul raportate la activitatea specifica
a medicului. In conditiile mai sus amintite nu ne
vom afla in fata unei culpe medicale, ci in fata unui
esec profesional, chiar daca rezulta un prejudiciu prin
depasirea competentei medicale.

Criteriile clasice folosesc terminologia augmentativa
si diminutiva pentru culpa, impartind-o in : lata
– grava; levis – medie, pentru un om obligat la o prevedere
medie; levissima – pentru un om obligat la o
prevedere exceptionala.

Aprecierea greselii este determinata de Standardul
ingrijirii medicale.

Standardul de actiune al unei persoane rezonabile
este definit succint dupa cum urmeaza: „Medi cul este
obligat sa presteze o ingrijire rezonabila si adecvata,
dand dovada de indemanare si diligenta, asa cum
medicii si chirurgii titulari, platiti cu norma intreaga,
din vecinatate, la acelasi nivel general de practica, o
exercita de obicei in asemenea cazuri”. Exista trei niveluri
de rigoare ale standardului.

Nivelul I. Standardul cere „ingrijire rezonabila si
adecvata, indemanare si diligenta pe care medicii si
chirurgii titulari o exercita de obicei in asemenea cazuri”.
Aceasta inseamna ca medicii nu sunt judecati
dupa standardul celor mai priceputi si al celor mai
indemanatici medici.

Nivelul II. Al doilea criteriu standard compara
tratamentul folosit de medic cu cel practicat de medicii
si chirurgii „din aceeasi vecinatate”. Denumita in mod
obisnuit regula localitatii, aceasta conditie lua in considerare,
in mod traditional, practica celorlalti medici
din aceeasi localitate. Ulterior, a fost adoptata varianta
care include practica in arii geografice similare, extensia
regulii fiind adecvata in situatiile cand exista putini
medici, daca exista in acea localitate unde practica cel
cu care se face comparatia.

Nivelul III. Ultimul criteriu este comparatia cu medicii
si chirurgii situati „la acelasi nivel general de practica”.
Aceasta regula, denumita uneori regula scolii,
trece in revista diversele maniere de abordare a pacientului
si diversele sisteme terapeutice recunoscute
potrivit ghidurilor si protocoalelor.

Pentru a usura criteriologia responsabilitatii
medicale, s-au standardizat riscurile in toate domeniile
practicii medicale, existand termenii de risc
bun, risc mediu si risc grav.

Frica de risc duce la practicarea medicinei defensive.
Sintagma medicina defensiva nu are inca o
definitie foarte clara, in ciuda explicatiilor lui Mechanic
din 1965 si ale lui Somer din 1977. In 1972, Hershey
sugereaza ca exista practici inutile sau chiar potential
daunatoare prin „deviere de la ceea ce medicul considera
ca practica sanatoasa si este, ca atare, considerata
in mod general, indusa de amenintarea
responsabilitatii…”. In 1984, Linzer vorbeste despre
„proceduri diagnostice ale caror indicatii nu sunt riguros
documentate”.

Epistemologia urgentelor medicale este deosebit
de importanta pentru standardizarea atitudinilor medicale
in cele mai variate si neasteptate situatii obiective.
Aici vedem din nou diferenta dintre eroare, care
este de domeniul cunoasterii, si greseala, care este de
domeniul constiintei.

Medicul are obligatia neconditionata de a raspunde
la o chemare de urgenta, deoarece ceea ce
constituie banal pentru medic poate fi iesit din comun
pentru bolnav si anturaj, iar unele cazuri aparent banale
pot evolua fatal. Medicul are obligatia de a nu
parasi bolnavul pe toata perioada pericolului.

Starea de necesitate medicala se omologheaza cu
starea de necesitate juridica, in asa fel incat dreptul
medicului de a interveni poate incalca chiar dreptul
bolnavului la informare si consimtamant. Incalcarea
libertatii individului este justificata de interesul social al
salvarii vietii individului aflat in stare de necesitate.

IMPLICAREA PACIENTULUI

Situatiile concrete de nemultumire fata de asistenta
medicala sunt exacerbate, pe de o parte, de asteptarile
nerealiste din partea pacientului, iar pe de alta parte,
de increderea oarba pretinsa de unii medici care se
inconjoara uneori de o anumita „tacere rituala”. Este
necesara consolidarea relatiei medic-pacient printr-o
abordare realista si serioasa a consimtamantului pe
baza de informare prealabila, in noile conditii de acordare
a asistentei medicale.

Celebrul Habeas Corpus ne vorbeste despre dreptul
suveran, absolut, al omului-pacient asupra corpului
sau, drept opozabil tuturor, deci inclusiv medicului
curant. Toate statutele deontologice medicale prevad
ca actele de ingrijire, de tratare sau explorare medicala
se fac numai cu consimtamantul bolnavului sau al
reprezentantilor sai legali (parinti, tutori s.a.) .

Necesitatea luarii consimtamantului pentru orice
act reprezinta un drept al bolnavului, dar reprezinta
un act de securitate pentru medic, neconstituind un
privilegiu al acestuia.

Atitudinea fata de consimtamant decurge din
tipul interventiei asupra pacientului:

• Interventia de necesitate – vitala – nu cere avertizarea
  asupra riscurilor;
• Interventia utila – cere avertizarea riscurilor
  grave;
• Interventia de lux – cere avertizarea tuturor riscurilor.

In afectiunile cronice si tratamentele uzuale, unde
consimtamantul este prezumat prin insasi adresabilitatea
bolnavului la medic, daca se va apela la orice act
medical deosebit, necunoscut pana atunci de pacient,
se va cere un consimtamant expres.

Degrevarea de luare a consimtamantului apare in
conditiile bolilor infecto-contagioase sau in cazul bolnavilor
psihic, unde interesul general domina interesul
individual, iar medicul are obligatia de a salvgarda interesul
colectivitatii prin institutionalizarea bolnavului.

RESPONSABILITATEA
PENTRU ACTELE ALTORA

Principiul respondeat superior indica pe sef ca
responsabil de actele de neglijenta ale agentilor si
angajatilor sai. çn cadrul spitalelor, medicul sau spitalul
raspund pentru neglijenta subordonatilor. In cabinetul
sau, medicul este responsabil pentru actele neglijente
ale surorilor, infirmierelor, tehnicienilor radiologi sau
chiar pentru actele neglijente ale medicilor angajati in
slujba sa.

Exista responsabilitatea in eligendo pentru medicul
care face trimiterea bolnavului la un specialist,
daca alegerea acestuia nu este judicios facuta. Medicul
care a asigurat asistenta medicala pana la un
anumit moment si a trimis bolnavul la un specialist cu
renume prost intre colegi ar putea fi urmarit pentru
neglijenta.

Cand medicul trimite pacientul, dar continua sa
participe la tratamentul acestuia, va avea statutul de
asociat, fiind in continuare pasibil de responsabilitate
pentru neglijenta celuilalt medic.

Cand doi medici sunt asociati ca parteneri,
apare responsabilitatea pentru greseala partenerului
doar in masura in care actul incriminat a fost
comis in scopul afacerii in comun. Din punctul
de vedere al responsabilitatii civile, daca fondurile
asociatiei nu sunt suficiente pentru cheltuielile
de judecata, pot fi folosite fondurile personale
ale medicului.

RESPONSABILITATEA IN ECHIPA

S-a vorbit despre activitatea in echipa si despre
raspunderea colectiva ca despre o depersonalizare
a relatiei medic-bolnav, ca despre o diluare a
responsabilitatii prin transformarea raspunderii intr-un
act impersonal. Au fost create noi premise juridice datorate
imperativelor activitatii moderne care a generat
munca de echipa – cu o noua deontologie bazata pe
altruism, maleabilitate, lipsa de dogmatism.

Superiorul, seful echipei, va trebui sa stie ce face
concret fiecare membru al echipei sale si va raspunde
pentru greselile colaboratorilor sai.

Exista maniere de incriminare care abordeaza responsabilitatea
echipei in solidum, toti fiind responsabili
in mod solidar, de maniera generala.

Responsabilitatea medicului pentru subalterni

Conditiile in care dreptul medicului de a vindeca
poate fi delegat altor persoane sunt stipulate cu precizie.
Modalitatea de efectuare va trebui suprave gheata
permanent de catre medic. Literatura romaneasca
precizeaza responsabilitatea medicului pentru subaltern
ca o derivare din responsabilitatea pentru faptele
tertilor, dupa cum urmeaza:

• daca ordinul dat de medic este gresit, este responsabil
  medicul, si nu executantul;
• daca ordinul dat de medic este bun, dar este
  gresit executat, este responsabil executantul;
• daca ordinul dat de medic este bun, dar persoana
  nu are competenta de a-l executa, este responsabil
  medicul;
• daca ordinul dat de medic este bun, dar subalternul
  nu este supravegheat si controlat, este responsabil
  medicul.

Raspunderea medicala are o latura profesionala
si una juridica, ultima fiind rezultatul incalcarii
norme lor medicale ce are ca rezultat prejudicierea
unei persoane.

Exista in lume doua tipuri de sisteme care permit
unui pacient (sau apartinatorilor lui) sa obtina
compensatii de ordin material atunci cand se considera
nedreptatit in asteptarile sale privind calitatea serviciilor
medicale: sisteme bazate pe ideea de greseala
(„fault-systems”) si sisteme care nu se bazeaza pe
ideea de greseala (no-fault systems).

Rezolvarea cazurilor de malpraxis prin proceduri
de mediere in Europa

Procesul de mediere in cazurile de malpraxis
urmareste stabilirea unei intelegeri cu privire la o
compensatie economica, realizata inafara sistemului
judiciar.

Exista o serie de alternative de rezolvare a
reclamatiilor de malpraxis inafara sistemului judiciar:

• Stabilirea de intelegeri amiabile – ex. comisiile de
  arbitraj din Germania sau ONIAM din Franta
• Medierea – ex. implicarea unui mediator specializat
  in Germania, camera mediatorilor in Slovacia,
  sistemul de compensare din tarile scandinave, Litigation
  Authority din Marea Britanie
• Ombudsman in Georgia, Republica Moldova.