Romania raporta, in 2005, Federatiei Mondiale de Hemofilie, un numar de 54 de persoane diagnosticate cu hemofilie la un milion de locuitori, in conditiile unei prevalente globale de 1/10.000.

Romania raporta,
in 2005, Federatiei
Mondiale de Hemofilie,
un numar de 54 de
persoane diagnosticate
cu hemofilie la un milion
de locuitori, in conditiile
unei prevalente globale
de 1/10.000.

Hemoflia A este cunoscuta ca boala genetica
transmisa de mama si manifesta doar
la sexul masculin. Este cea mai frecventa
coagulopatie, cauzata de o cantitate insuficienta
sau chiar absenta totala a factorului de coagulare
VIII din sange.

Si totusi exista si situatii cand boala poate
deveni manifesta si la sexul feminin, atunci cand:

  • cromozomul X normal este inactivat in
    cursul embriogenezei;
  • se transmit doi cromozomi X anormali copilului
    (tatal are boala si mama este purtatoare);
  • se secreta autoanticorpi antifactor VIII,
    situatie posibila la pacientii cu boli autoimune si
    care nu sufera de hemofilie.

Modalitatea de transmitere a acestei boli este
recesiv X linkat, genele care codifica sinteza factorului
VIII fiind localizate pe bratul lung al cromozomului
X.

Un barbat hemofilic si o femeie sanatoasa vor
avea baieti sanatosi pentru ca acestia vor mosteni
cromozomul X de la mama. In schimb, toate fetele
acestui cuplu vor fi purtatoare de boala, pentru
ca mostenesc cromozomul X de la tata. Aceste
fete vor transmite la randul lor, intr-un procent de
50%, boala baietilor si statutul de purtatoare, in
acelasi procent, fetelor.

Chiar si familii care nu au avut un istoric al bolii
pot fi afectate la un moment dat. Aceasta este posibil
prin mutatii spontane ale genelor care codifica
informatia pentru factorul VIII. Pe de-o parte
marimea genei, pe de alta, activitatea foarte crescuta
intragenica, explica predispozitia mutatiilor
spontane, identificate in aproximativ 30% dintre
cazuri. Defectele genice – deletii, insertii, mutatii
cu substitutie de aminoacizi , determina prin amploarea
lor severitatea bolii. Exista si o corelatie
intre defectele moleculare genice si aparitia anticorpilor inhibitori la bolnavii cu hemofilie A.
Un procent de peste 70% dintre bolnavii cu deletii
largi, dezvolta anticorpi serici antifactor VIII.

EXPRESIA CLINICA

Manifestarile clinice sunt reprezentate de
sangerari. Gravitatea si repetabilitatea episoadelor
de sangerare sunt direct proportionale cu deficitul
de factor de coagulare. In formele usoare, cand
nivelul factorului VIII in sange este mai mare de 5%,
hemoragiile nu apar decat in urma interventiilor
chirurgicale sau a extractiilor dentare.
In formele moderate, nivelul sangvin al factorului
VIII este intre 2% si 5%. An aceste situatii hemoragiile
sunt determinate de traumatisme, caderi sau
lovituri. Sangerarile spontane, in articulatii, muschi,
sau subcutanate, caracterizeaza formele severe ale
bolii, cand factorul VIII este sub 1%.
Boala este diagnosticata rar in perioada de nou
nascut sau sugar. Abia in momentul in care copilul
incepe sa mearga apare si diagnosticul.
Cele mai fercvente sangerari sunt cele interne,
de la nivelul muschilor si articulatiilor. Articulatiile
afectate adesea sunt cele de la nivelul genunchilor,
gleznelor si coatelor.

Primul semn care anunta hemartroza este durerea
la mobilizare. Articulatia afectata este calda,
umflata si dureroasa.

Hemartrozele debuteaza in jurul varstei de doi
ani, se repeta la aceeasi articulatie si evolutia merge
catre artropatie hemofilica cronica. An timp, cartilagiul
este distrus, articulatia se blocheaza si se instaleaza
si atrofia musculara. Doar instituirea precoce
a unui tratament substitutiv poate intarzia aparitia
acestor complicatii si poate intarzia sau limita instalarea
sechelelor.

Hematoamele pot fi voluminoase, iar localizarea
la nivelul cavitatii bucale si toracice, al ochilor,
sau la nivelul craniului, le face sa fie extrem
de grave.

Hemoragiile exterioare sunt reprezentate de
sangerarile de la nivelul plagilor cutanate, de hematurie,
epistaxis si hemoragii digestive. Acestea
nu sunt deloc de neglijat pentru ca o extractie dentara
poate deveni dramatica in lipsa tratamentului,
iar o leziune pe mucoasa gingivala, la copil, poate
duce la soc hemoragic.

CONFIRMAREA DIAGNOSTICULUI

Diagnosticul este confirmat prin masurarea
nivelului sanguine al factorului VIII. Diagnosticul
poate, de asemenea, sa fie stabilit inainte de
nastere prin analiza vilozitatilor coriale, printr-o
prelevare in a 10-a saptamana de sarcina. Intre
a 18 – 20 saptamani de sarcina, diagnosticul este
posibil prin analiza unui prelevat de sange fetal
din cordonul ombilical. Ambele analize permit
examinarea studierea AND-ului fetusului.
Acest diagnostic antenatal se face la femeile
conducatoare, sau potential conducatoare ale
hemofiliei.

BOALA REGALA

Hemofilia a fost deseori denumita „boala regala”. Regina Victoria
a Angliei a fost purtatoare de gena si a transmis afectiunea catorva
membri ai familiei regale. Cele doua fiice ale sale, Alice si Beatrice au
fost, de asemenea, trasmitatoare ale bolii. Astfel boala a ajuns in sanul
familiilor regale din Spania, Germania si Rusia.

Alexandra, nepoata Reginei Victoria, s-a casatorit cu Nicolaie Romanov,
tarul Rusiei. Alexandra a fost purtatoarea bolii pe care a transmis-o
fiului sau, Alexei. Astfel, hemofilia a jucat un rol important in familia
regala rusa. Este binecunoscuta figura lui Rasputin cel care a avut un
cuvant greu la acea vreme, la curtea Rusiei, tocmai pentru ca prin
pasele de hipnoza reusea sa amelioreze sangerarile tanarului tarevici.

TRATAMENT

Tratamentul hemofiliei a facut reale si importante
progrese in ultimii ani. Toate cercetarile
intreprinse au ca principal scop imbunatatirea vietii
pacientilor din punct de vedere calitativ. De asemenea,
ceea ce cauta cercetatorii este un tratament
care sa permita vindecarea bolii.

Tratamentul consta in principal in transfuzii cu
factor VIII. Initial, acesta, presupunea substitutia
factorului VIII cu sange integral si plasma. Acest
tip de tratament avea o eficienta partiala, iar internarea
pacientului era obligatorie. Nu este de neglijat
faptul ca prin transfuziile efectuate s-a favorizat
transmiterea HIV/SIDA si a virusurilor hepatitice.
Exista si concentrati de factor VIII care sunt
extrasi din plasma umana. Administrarea acestora
insa, nu exclude posibilitatea transmiterii virusilor
prin sange, si sunt si insuficienti din punct de vedere
cantitativ.

Ceea ce este intr-adevar o reala problema, pentru
Romania in mod special, dar si pentru alte tari
din Uniunea Europeana, este criza de sange si a
derivatilor de sange. Factorii de coagulare se obtin
din plasma si produsi derivati de sange. Ori cantitatile
de plasma care pot fi colectate sunt mici si astfel
sansa la tratament si la viata a pacientilor cu hemofilie
este compromisa. Exista insa si varianta obtinerii
acestor factori prin inginerie genetica. Astfel de factori
sunt o solutie mai mult decat benefica, pentru ca
obtinerea lor nu mai depinde de cantitatea de sange
obtinuta de la donatorii de sange si a fost eliminat
riscul de infectare cu virusurile HIV, virusul hepatitei
B si C sau alti agenti patogeni.

Tratamentul cu factor recombinant este disponibil
si in tara noastra si reprezinta un tratament
modern, in care reconstituirea produsului se face
fara ac. Acesta confera un grad de siguranta atat
pacientilor, cat si personalului medical.

PROFILAXIA

Tratamentul profilactic al hemofiliei A are drept
scop transformarea unei forme severe intr-una
medie sau usoara, evitandu-se pe cat posibil
complicatiile, sechelele si invaliditatile.

In functie
de durata de tratament se poate impune profilaxia
de scurta sau lunga durata, iar dupa momentul
administrarii, profilaxia primara sau secundara.

Profilaxia de scurta durata este folosita pentru
cazurile care prezinta un risc mare de sangerare, cu
ocazia unor interventii chirurgicale de exemplu.
Profilaxia de lunga durata primara, consta in
mai multe injectii pe saptamana cu factori antihemofilici.

Varsta optima instituirii terapiei este in jurul
varstei 1 – 2 ani, inainte de primul accident hemoragic al copilului. Tratamentul este urmat
pana la sfarsitul adolescentei, poate chiar mai mult.
Profilaxia primara este eficienta pentru protejarea
articulatiilor copiilor cu o forma severa de boala.

Profilaxia secundara este indicata dupa episoade
hemoragice repetate, mai ales dupa aparitia
hemartrozelor consecutive la aceeasi articulatie.
Tinta acestei terapii, in acest caz, este stabilizarea
leziunilor articulare deja existente si protejarea
articulatiilor indemne. Profilaxia secundara poate fi
recomandata copiilor care nu au urmat o profilaxie
primara in copilarie.

RISCURI

In urma studiilor efectuate in Statele Unite, 80%
dintre bolnavii de hemofilie au fost contaminati cu
virusul hepatitic B inainte ca vaccinarea impotriva
acestei afectiuni sa fie obligatorie. Aproape toti cei
perfuzati inainte de 1987 prezinta o serologie pozitiva
pentru virusul hepatitei C.

Jumatate dintre acestia au hepatita cronica,
stabilita prin analiza transaminazelor, iar 25% au
hepatita cronica activa, cu risc de ciroza sau cancer
la ficat.

Un alt risc al transfuziilor este infectarea cu
HIV si se pare ca aceste contaminari au inceput
prin anii 80.

SUSTINERE PSIHOLOGICA

In unele tari, precum Suedia sau Statele Unite
ale Americii, exista anumite programe destinate
sustinerii pacientilor si a familiilor lor. Acestia au
posibilitatea sa participe la activitati de grup, sa
aiba schimburi de experienta cu alte familii confruntate
cu o astfel de afectiune. Acest aspect – al
rolului familiei in sustinerea morala a pacientului,
trebuie abordat, pentru ca reusita tratamentului
depinde si de implicarea familiei. De asemenea, familia
trebuie sa aiba o buna comunicare cu medicii
care le ingrijesc copilul. Din aceasta perspectiva,
ar fi bine daca si la noi in tara pacientul si familia ar
beneficia de consiliere psihologica.

ISTORIC

  • Referiri la sangerari excesive si inexplicabile dateaza inca din antichitate.
  • In Statele Unite transmiterea hemofiliei de la mama la fii a fost pentru
    prima data descrisa la inceputul secolului 19.
  • In 1803, la Philadelphia, medicul John Conrad Otto a semnalat o
    predispozitie hemoragica familiala si a identificat conditiile particulare
    ale sangerarilor: ereditatea si afectarea predominanta a sexului
    masculin.
  • Cuvantul in sine, „hemofilia” a aparut pentru prima data intr-o descriere
    a tulburarilor de sangerare in 1828, la Universitatea din Zurich.
  • In 1937, medicii de la Universitatea Harvard au descoperit ca problemele
    de coagulare pot fi corectate cu trombocite, produs pe care
    l-au numit „globulina antihemofilica”.

  • La sfarsitul anilor 1940 bolnavii cu hemofilie aveau o speranta de
    viata de mai putin de 30 de ani. Tratamentul se limita la inghetarea
    articulatiilor, acolo unde apareau sangerari interne si transfuzii dureroase
    cu sange integral.
  • In zilele noastre, speranta de viata a celor cu forme grave ale bolii se
    ridica spre 60 de ani.
  • In perioada anilor 1950 – 1960 tratamentul se facea cu sange si plasma
    proaspata. Din pacate, neavand o cantitate suficienta de factor VIII,
    cu acest tratament nu se puteau stopa sangerarile importante. Multi
    pacienti cu forme severe de boala, altii char cu forme moderate,
    mureau inca din copilarie sau in perioada de adult tanar. Cea mai
    comuna cauza a decesului era sangerarea la nivelul organelor vitale, in
    special la nivelul creierului si sangerarile excesive dupa interventii chirurgicale
    minore sau traumatisme.
  • Intre timp in anii 60 factorii de coagulare au fost identificati si denumiti.
  • In 1965, dr. Judith Graham Pool descopera crioprecipitatii si din
    1970, devin disponibile concentratele de pulbere uscata si inghetata
    continand factori VIII si IX. Factorii concentrati au revolutionat tratamentul
    hemofiliei, pentru ca ei au putut fi depozitati si la domiciliul
    pacientilor facand si mai accesibil tratamentul.
  • In anii 80 se stia deja ca prin sange se trasmite hepatita C, iar la
    jumatatea anilor 80 devine clar ca HIV/SIDA se transmite prin sange si
    produse de sange, adica exact produsele cu care se trateaza hemofilia.
    Aproximativ jumatate dintre cei cu hemofilie din SUA devin suspecti de
    a fi infectati HIV si mor cateva mii.
  • Tratamentul hemofiliei a avansat din 1990 incoace. Factorii fabricati
    devin mai siguri. Apar si factorii sintetici prin tehnologii recombinante.
    In 1992, primul factor recombinant VIII a fost produs cu aprobarea
    FDA.
  • Hemofilia este considerata cea mai severa coagulopatie.
  • Din totalul cazurilor de hemofilie, un procent de 80-85% este reprezentat
    de hemofilie A si doar 15-20% sunt cazuri de hemofilie B. Boala
    este mai rara pe continentul African sau in China.
  • Hemofilia A este de 4-6 ori mai frecventa decat hemofilia B.
  • In lume, exista 200.000 de pacienti cu forme medii si severe. In Romania,
    sunt 1.500 de pacienti, dintre acestia 65% au o forma severa de
    boala, 28% sunt cu forma medie si 12% cu forma usoara.
  • Semnalata in urma cu mai bine de 2.000 de ani, abia in 1947 a fost
    recunoscuta asocierea tabloului clinic al hemofiliei cu nivelurile serice
    scazute ale factorului VIII.
Leave a reply