„Reducerea riscurilor asociate consumului de droguri” in Romania

Harm Reduction sau „Reducerea riscurilor asociate consumului de droguri” este un termen folosit atat pentru un set de principii generale, care sprijina politicile ce fac referire la modul in care societatea raspunde problemelor determinate de consumul de droguri, cat si pentru a defini anumite tipuri de interventii specifice cum sunt programele de schimb de seringi si programele de tratament substitutiv.

Harm Reduction sau „Reducerea riscurilor asociate
consumului de droguri” este un termen folosit
atat pentru un set de principii generale, care
sprijina politicile ce fac referire la modul in care
societatea raspunde problemelor determinate de
consumul de droguri, cat si pentru a defini anumite
tipuri de interventii specifice cum sunt programele
de schimb de seringi si programele de tratament
substitutiv.

In data de 12.09.2007, in Bucuresti, a fost organizat
pentru farmacisti, un curs de formare de
formatori, de catre Romanian Harm Reduction
Network impreuna cu CNPDS (Centrul National de
Perfectionare in Domeniul Sanitar) pe tema reducerii
riscurilor asociate consumului de droguri. Cursul
a fost si prezentat farmacistilor din orasele Iasi
(4 – 6 octombrie 2007), Timisoara (24 – 26 octombrie
2007) si Constanta (8 – 10 noiembrie 2007).
Acest pachet de curs cuprinde trei module de
formare, realizate in asa fel incat sa asiste organizatorul/
trainerul pe tot parcursul evenimentului:

1. Modulul 1, orientativ. Scopul acestei sesiuni
a fost de a prezenta situatia nationala si
internationala a infectiei cu HIV, a grupurilor cu risc
crescut de infectare si a celor vulnerabile, principiile
Harm Reduction (HR), teorii explicative ale consumului
de droguri etc.

2. Modulul 2, centrat pe metode de interventie
adresate grupurilor cu risc crescut de infectare si
celor vulnerabile la HIV/ITS.

3. Modulul 3, orientat pe evidentierea rolului
profesionistilor in dezvoltarea serviciilor de reducere a riscurilor, despre testarea si consilierea
HIV.

In esenta, conceptul de harm reduction (HR)
face referire la politicile si programele care au ca
obiectiv reducerea riscurilor asociate consumului
de droguri. O caracteristica definitorie este centrarea
pe prevenirea consecintelor negative ale consumului
de droguri si nu pe prevenirea consumului
in sine. Conceptul face diferenta intre aceste
consecinte si le plaseaza in functie de nivelul la care
actioneaza – individual, comunitar si social – si in
functie de tipurile de consecinte – medicale, sociale
si economice. Aceste distinctii dau indicatii foarte
valoroase asupra modelelor de interventie folosite
ca si abordari de tip harm reduction.

Cel mai important stimul pentru dezvoltarea
politicilor de tip harm reduction si a programelor
de acest gen a fost identificarea rolului consumului
de droguri injectabile si a folosirii in comun a echipamentelor
de injectare in transmiterea HIV/SIDA.

Mai mult sau mai putin simultan, un numar de
tari au re-examinat tensiunile dintre politicile care
faceau prioritare reducerea consumului de droguri
si pe cele care erau centrate pe reducerea riscurilor
asociate consumului de droguri.

Analizele au ajuns
la concluzii similare, centrate pe faptul ca HIV/
SIDA ameninta sanatatea individuala si cea publica
in mai mare masura decat consumul de droguri.
Toate aceste discutii au dus la concluzia ca ar trebui
urmata o strategie, avand ca obiective:

1. Reducerea incidentei folosirii in comun a
echipamentelor de injectare

2. Reducerea incidentei injectarii

3. Reducerea consumului drogurilor ilegale (asa
numitele „street drugs”)

4. Reducerea consumului de medicamente

5. Dezvoltarea programelor de tratament (substitutive
sau non-substitutive) pentru dependentele
de droguri.

Asa cum sugereaza aceste obiective, harm reduction
este o abordare legata de sanatatea publica,
iar, la sfarsitul anilor ’80 – inceputul anilor ’90,
un numar mare de tari au introdus programele de
schimb de seringi in structura medicala si au dezvoltat
programele de tratament cu metadona. Rezultatele
acestor programe arata ca ele sunt cele
mai eficiente programe de prevenire a infectiei cu
HIV in randul consumatorilor de droguri injectabile.
Numeroase studii si experiente sustin eficienta
acestor programe.

PRINCIPIILE HARM REDUCTION

Centrul Canadian pentru Abuzul de Substante
ofera urmatoarele principii, in mare parte recunoscute
la nivel international:

1. Pragmatism: Harm reduction accepta ca
folosirea anumitor substante este o trasatura comuna
a experientelor umane. De asemenea, HR
considera ca, pe langa riscurile si consecintele consumului
de droguri, acesta ofera consumatorului
si anumite beneficii care trebuie luate in considerare
daca vrem sa intelegem comportamentul
de consum de droguri. Din perspectiva comunitatii,
intelegerea si ameliorarea riscurilor determinate de
consum poate fi o optiune mai pragmatica si mai
fezabila decat eforturile de eliminare a consumului
de droguri.

2. Valori umanitare: Decizia consumatorului
de droguri de a folosi anumite substante este acceptata
ca fapt in sine. Acest lucru nu inseamna
ca harm reduction aproba si sustine consumul de
droguri. Nici o judecata morala nu este facuta pentru
a condamna sau sustine consumul de droguri,
nici nivelul de consum sau modul de administrare.
Demnitatea si drepturile persoanelor care consuma
droguri sunt respectate.

3. Centrarea pe riscuri: Din perspectiva HR,
faptul ca cineva consuma droguri are o importanta
secundara fata de riscurile determinate
de consumul propriu-zis al drogurilor. Riscurile la
care se face referire sunt cele legate de sanatate, sociale, economice sau determinate de alti factori
care afecteaza individul, comunitatea si societatea
per ansamblu. Mai mult, prioritara este
scaderea efectelor negative ale consumului de
droguri si nu scaderea consumului de droguri in
sine. Programele de tip HR nici nu exclud si nici
nu sunt impotriva tratamentelor de lunga durata
al caror obiectiv este abstinenta. In unele cazuri,
reducerea nivelului de consum poate fi una din
cele mai eficiente forme de harm reduction. In
altele, alterarea modelelor de consum poate fi
mai eficienta.

4. Balanta cost-eficienta: Unele procese
pragmatice de identificare, masurare si evaluare
a problemelor determinate de consumul
de droguri, riscurile asociate acestora si analiza
cost-eficienta este realizata pentru a trece aceste
programe in agenda prioritatilor de finantare.

Modul de analiza se extinde dincolo de interesul
imediat al consumatorului si include interesele
generale ale comunitatii. Datorita abordarii
rationale, HR si-a dovedit eficienta si mai ales
s-a dovedit a fi o metoda care necesita costuri
scazute comparativ cu costurile legate de tratamentul
diferitelor boli.

5. Obiectivele imediate sunt prioritare: Cele mai multe programe de HR au o ierarhie de
obiective, cu centrare imediata pe implicarea directa
a beneficiarilor si a comunitatii in solutionarea
nevoilor lor. Atingerea celor mai apropiate nevoi si
a celor mai realiste obiective este de obicei vazuta
ca un prim pas spre reducerea riscurilor.
Avand in vedere principiile enuntate, in 1998
Lenton and Single (1998) sugerau ca o interventie,
un program sau o politica de harm reduction trebuie
realizata in urmatoarele conditii:

a) obiectivul primar este reducerea riscurilor
asociate consumului de droguri;

b) strategiile orientate spre abstinenta sunt incluse,
iar aceste strategii fac referire si la reducerea
riscurilor pentru acele persoane care dintr-un motiv
sau altul continua sa consume droguri;

c) strategiile de reducere a riscurilor determinate
de consumul de droguri pot preveni infectia
cu HIV daca sunt organizate si structurate astfel
incat sa atinga o masa critica de consumatori de
droguri injectabile

Interventiile de tip harm reduction includ
urmatoarele etape:

• evita cresterea riscurilor cauzate de consumul
  de droguri
• trateaza consumatorii de droguri cu demnitate
  si ca pe orice alta persoana
• maximizeaza optiunile de interventie;
• se centreaza pe atingerea obiectivelor realiste;
• sunt distincte de formele care se centreaza
  pe razboiul impotriva drogurilor.

Strategiile HR cu privire la reducerea riscului de
infectare cu HIV includ urmatoarele:

• Dezvoltarea si implementarea timpurie a unor
  programe de prevenire, atunci cand prevalenta
  infectiei cu HIV este inca mica;
• Existenta unui pachet coerent de masuri pentru prevenirea raspandirii infectiei cu HIV in
  randul consumatorilor de droguri. Aceste masuri
  includ: oferirea de echipamente sterile de injectare
  (ace si seringi), cresterea constientizarii si educa rea
  consumatorilor in privinta riscului de infectare cu
  HIV (folosirea echipamentului steril de injectare si
  practicarea unui comportament sexual fara risc),
  cresterea constientizarii si educarea partenerilor
  sexuali ai consumatorilor in privinta riscului de infectare
  cu HIV (practicarea unui comportament
  sexual fara risc, accesul la serviciile de consiliere,
  ingrijire si tratament pentru persoanele seropozitive
  care consuma droguri, accesul la serviciile
  clinicilor ITS si la alte servicii de sanatatate, distribuirea
  de prezervative, mobilizarea si participarea
  comunitatii consumatorilor si a comunitatii in general
  la implementarea acestor masuri).

Interventiile trebuie sa se bazeze pe outreach
(munca de teren) si pe peer education (educatia
intre egali) luand in considerare modelele de
buna practica si crearea unui cadru/mediu de sprijin.
Aceasta poate insemna: reducerea saraciei;
scaderea ratei somajului; crearea unor oportunitati
pentru educatie – prevenirea consumului de droguri;
politici adecvate; legislatie care sa ofere sprijin
pentru interventie.

DE CE AVEM NEVOIE DE HARM
REDUCTION?

Consumul de droguri este extrem de raspandit.
Biroul Natiunilor Unite pentru Controlul Drogurilor si Prevenirea Crimei (The United Nations Office for
Drug Control and Crime Prevention – UNODC) estimeaza
ca, la nivel mondial, 185 milioane de oameni
consuma in fiecare an droguri ilicite.

Consumul de droguri injectabile este principala
cale de transmitere a infectiei cu HIV in Europa
Centrala si de Est si in fostele tari ale Uniunii Sovietice.
Romania se afla la granita cu doua dintre
cele mai afectate tari din regiune (Ucraina si Republica
Moldova), iar lipsa si/sau slaba dezvoltare a
programelor si serviciilor de sanatate publica, care
se adreseaza atat consumatorilor de droguri injectabile,
cat si altor grupuri de risc (persoane implicate
in sexul comercial, persoane care traiesc pe
strada, detinuti), determina o crestere a nivelului
de vulnerabilitate fata de infectia cu HIV si in randul
populatiei generale.

Conform Organizatiei Mondiale a Sanatatii, nu
exista programe de succes, eficiente, de prevenire
a consumului de droguri.

Serviciile de tratament de inalta calitate si cu
prag inalt de accesibilitate pentru consumatorii
de droguri sunt obiectivul catre care se tinde,
dar drumul catre acesta este complicat, presupune
timp mare de realizare si resurse numeroase
(umane si financiare), iar rata de succes este extrem
de scazuta. Astfel, pentru cei care nu opresc consumul
din motive variate sau care recad in consum,
programele de harm reduction pot preveni eficient
infectia cu HIV sau alte riscuri asociate consumului
de droguri.

Studiile efectuate in ultimii ani au aratat rapiditatea
cu care se poate raspindi consumul de
droguri in tari in care conditiile economice, sociale
si politice sunt precare. De la consumul de droguri
usoare, ca marijuana, s-a trecut incet pe heroina,
initial la tigara, iar apoi la cea administrata pe cale
injectabila. Asa se explica de ce infectia cu HIV prevaleaza
in randul consumatorilor de droguri – transmiterea
s-a facut extrem de rapid, mai ales in randul
celor care au o viata sexuala activa si a copiilor
acestora. Reducerea traficului de droguri intampina
dificultati majore. Reducerea cererii de droguri prin
educatie, dezvoltare economica si sociala, reabilitarea
consumatorilor si tratamentul pentru acestia
da rezultate, dar pe termen lung. Este foarte posibil
ca multe programe de prevenire sa nu dea rezultatele
scontate, deoarece sunt axate mai degraba
pe presupuneri si prejudecati decat pe o educatie
efectiva. Mai mult, motivele pentru care tinerii consuma
droguri nu sunt unele carora educatia sa le
poate face fata. Transmiterea rapida a infectiei cu
HIV in randul consumatorilor de droguri injectabile
(CDI) a dus la nevoia de a cauta mijloace eficiente
de interventie si incetinire a raspandirii acestei
maladii.

REDUCEREA RISCURILOR – O ABORDARE
PRACTICA

Unul dintre principiile de baza ale programelor
de harm reduction subliniaza necesitatea implicarii
beneficiarilor/consumatorilor de droguri injectabile
(CDI) in dezvoltarea programelor si serviciilor.
Consumatorii nu trebuie vazuti ca beneficiari
pasivi ai servicilor care li se adreseaza, ci trebuie
incurajati sa joace un rol activ in prevenirea HIV.
S-a dovedit in mod clar ca organizatiile de CDI au
o contributie majora la dezvoltarea serviciilor de
harm reduction.

Metodele HR sunt alternative si trebuie subliniat
faptul ca diferitele tipuri de abordari trebuie
considerate complementare si nu in conflict una
cu cealalta. In intreaga lume au fost implementate
pana acum nenumarate proiecte vizand incurajarea
principiilor HR si prevenirea raspandirii HIV in
randul CDI. Dintre acestea amintim:

• programe ce urmaresc informarea CDI asupra
  riscurilor
• programe de tratament substitutiv
• educatie pe teren, cu ajutorul educatorilor
  intre egali (peer educators)
• schimb sau distribuire de ace si seringi sterile,
  urmate de recuperarea si distrugerea celor folosite
• incurajarea vanzarii in farmacii a echipamentului
  de injectare;
• consiliere si testare HIV in randul CDI, in
  cadrul centrelor de consiliere si testare voluntara
  HIV si in unitatile mobile;
• cresterea accesului la asistenta medicala primara;
• indepartarea barierelor din calea unei in –
  jectari mai sigure (adaptarea politicilor si a
  interventiilor specifice la modelele de consum);
• atingerea unor grupuri si situatii speciale.

Toate aceste programe au ca scop schimbarea
comportamentelor si, prin aceasta, reducerea riscului
de infectare cu HIV in randul CDI.

Tari ca Australia, Noua Zeelanda, Marea Britanie,
Olanda si Danemarca au implementat o
combinatie de astfel de programe, chiar de la debutul
epidemiei HIV. Aceasta abordare timpurie a
dus la scaderea ratei infectarii cu HIV in randul CDI
mai mult decat in alte tari.