Sindromul metabolic la menopauza

Sindromul metabolic
a fost descris pentru
prima data de Reaven,
care a folosit termenul
de sindrom X metabolic
pentru a denumi o
constelatie de factori de
risc metabolici asociati
cu insulinorezistenta.

Sindromul metabolic
a fost descris pentru
prima data de Reaven,
care a folosit termenul
de sindrom X metabolic
pentru a denumi o
constelatie de factori de
risc metabolici asociati
cu insulinorezistenta.

Dr. Crina MOTOC, Dr. R. MOTOC, Dr. R. HANGAN,
Dr. M. LASZLO, S.L. dr. D. FARCAS, Conf. dr. L. COZLEA*

Clinica Medicala III, Spitalul Clinic Judetean
de Urgenta Targu-Mures
* UMF Targu-Mures

An 1998, grupul de experti OMS a propus un set de
criterii clinice pentru diagnosticul acestui sindrom.
An 2001, NCEP – ATP III (National Cholesterol Education
Program Adult Treatement Panel III) a prezentat
sindromul metabolic drept factor de risc cardiovascular,
alaturi de nivelele crescute ale LDL-colesterolului,
in ghidurile privind controlul dislipidemiilor, simplificand criteriile OMS, diagnosticul necesita trei din cinci
parametri clinici simpli: circumferinta abdominala crescuta,
trigliceride crescute, HDL-colesterol scazut, tensiune
arteriala marita si glicemie crescuta. Obezitatea
nu a fost considerata criteriu obligatoriu de diagnostic,
deoarece unele persoane cu insulinorezistenta pot avea
multiple anomalii metabolice, fara obezitate abdominala
manifesta.

Recent, Federatia Internationala de Diabet ( International
Diabetes Federation, IDF) a inlocuit criteriile OMS
cu unele similare ATP III (tabelul alaturat), obezitatea
abdominala devenind un criteriu obligatoriu de diagnostic.

Aceasta simplifica diagnosticul in tarile in curs
de dezvoltare, economisind resurse, doar persoanele a
caror circumferinta abdominala depaseste valorile prag
vor necesita investigatii de laborator pentru confirmarea
diagnosticului. Prin urmare, reactualizarea ATP III si
raportul IDF armonizeaza in mare parte criteriile de diagnostic
ale sindromului.

Cele mai comune trasaturi ale sindromului metabolic
sunt: prevalenta inalta, pana la 30-40%, la varsta
medie si la populatia varstnica, morbiditatea si mortalitatea
cardiovasculara inalta, cresterea de 3-6 ori a riscului
de diabet, dar si a debutului mai precoce al hipertensiunii
arteriale, asociere frecventa cu afectari organice
subclinice, cum ar fi hipertrofia ventriculara stanga,
disfunctia diastolica, ingrosarea peretelui arterial carotidian,
microalbuminuria.

Se stie ca femeile cu sindrom metabolic au un
risc foarte ridicat pentru boala cardiovasculara (BCV).Prevalenta sindromului metabolic creste la menopauza
si poate partial explica accelerarea evidenta a BCV
dupa instalarea acesteia. Tranzitia de la pre la postmenopauza
se asociaza cu aparitia multor caractere ale
sindromului metabolic, incluzand cresterea adipozitatii
centrale, modificarea profilului lipidic spre unul mai
aterogen cu cresterea lipoproteinelor cu densitate joasa si a nivelului de trigliceride, scaderea lipoproteinelor cu
densitate inalta, cresterea nivelului de glucoza si insulina.

Aparitia acestor factori de risc poate sa fie rezultatul
direct al insuficientei ovariene sau, alternativ,
un rezultat indirect al consecintelor metabolice ale
redistributiei centrale a adipozitatii cu deficienta de estrogeni.

Nu este clar daca tranzitia spre menopauza
creste riscul de BCV la toate femeile sau numai la cele
care dezvolta caracteristici ale sindromului metabolic.
Antelegerea schimbarilor de metabolism survenite la
menopauza ajuta la recunoasterea si tratamentul femeilor
la risc pentru BCV.

Datele din Women’s Health Initiative Hormone Trial
– WHI au obligat clinicienii sa reconsidere optiunile
in preventia BCV la femeile postmenopauza. Riscul de
BCV creste dupa menopauza, ceea ce poate fi legat de
modificarile metabolice care survin la tranzitia femeii
de la premenopauza la post menopauza. La multe femei
aparitia elemetelor de sindrom metabolic, (obezitate
abdominala, rezistenta la insulina si dislipidemie)
se leaga de deficienta de estrogeni. Antelegerea
modificarilor metabolice aparute cu menopauza poate
sa ajute la recunoasterea femeilor cu risc de boala cardiovasculara,
ducand la masuri profilactice si terapeutice
adecvate.

Tratamentul sindromului metabolic

Femeile postmenopauza care dezvolta elemente
de sindrom metabolic trebuie tratate agresiv pentru
reducerea riscului de BCV. Ghidurile de management
sugereaza o combinatie intre modificarea stilului
de viata si terapia medicamentoasa. Pana de curand,
terapia de substitutie hormonala (THS) a reprezentat
o optiune in tratametul sindromului metabolic postmenopauza
deoarece ameliora multe din anomaliile
lui. Totusi, in urma datelor obtinute din substudiul estrogen-
progesteron al Women’s Health Initiative, care
a demonstrat cresterea riscului de boala cardiovasculara
la utilizatoarele de THS, aceasta nu mai este recomandata
ca medicatie de preventie a BCV.

Modificarea stilului de viata

Scaderea in greutate, prin dieta hipocalorica si
exercitiul fizic sunt ambele esentiale in tratament, deoarece
se adreseaza etiologiei subiacente a sindromului
metabolic (obezitate viscerala si rezistenta la insulina).
Reducerea greutatii corporale cu 7 – 10% in 6
pana la 12 luni printr-o reducere relativ modesta a
aportului caloric, 500 – 1.000calorii/zi, este de obicei
mai eficienta decat o dieta extrema. S-a demonstrat
si faptul ca scaderea moderata in greutate amelioreaza
adipozitatea viscerala si rezistenta la insulina.

Exista o scadere preferentiala a adipozitatii abdominale
cu exercitiul aerob, deoarece se pare ca adipocitele
viscerale raspund mai rapid la scaderea ponderala
indusa de exercitiu, fata de adipocitele subcutane.

Exercitiile sistematice pot ameliora rezistenta la insulina
independent de scaderea ponderala. Drept urmare scopul modificarii stilului de viata este de a
promova exercitiul fizic prelungit de intensitate scazuta
(spre exemplu mersul pe jos in ritm rapid), minim 30 de
minute zilnic, pentru mentinerea greutatii si scaderea
adipozitatii viscerale si nu acela de stabili tinte imposibil
de atins in greutatea corporala.

Tratamentul medicamenos

a) Terapia hipolipemianta. Modificarile stilului de
viata pot fi uneori inutile in tratametul dislipidemiei din
sindromul metabolic (hipertrigliceridemie, nivel scazut
de HDL, si crescut al particulelor mici si dense de LDL),
fiind necesara asocierea tratamentului medicamentos.
Desi LDL-colesterolul- a ramas principala tinta a terapiei
hipolipemiante, scaderea trigliceridelor reprezinta
o importanta tinta secundara in reducerea riscului de
BCV. Derivatii de acid nicotinic si fibratii actioneaza
pentru reducerea trigliceridelor si cresterea HDL-colesterolului.

Aceste preparate medicamentoase pot fi asociate
terapiei cu statine, dar asocierea trebuie utilizata
cu precautii.

Dovezile recente au sugerat subutilizarea terapiei
hipolipemiante la femei. Datele din studiul Heart
and Estrogen / Progestin Replacement Study – HERS au
aratat ca peste 60% din femeile cu BCV prezenta, nu
au atins tintele de scadere ale LDL-colesterolului stabilite
de NCEP – ATP III.

Sindromul metabolic se asociaza cu trigliceride moderat
crescute ( 1.7 mmol/l sau 150 mg/dl) si scaderea
HDL (1.3 mmol/l sau 50 mg/dl la femei), dar fara
cresterea obligatorie a nivelului de LDL-colesterol A
existat o crestere a interesului cu privire la marimea si
compozitia particulelor de HDL si LDL colesterol ca si
factori de risc aditionali pentru ateroscleroza. Deoarece
nivelul de LDL poate subestima riscul de BCV, este important
de tratat si dislipidemia din sindromul metabolic,
pe langa tratarea nivelului crescut de LDL-colesterol.

b) Tratamentul antihipertensiv. Deoarece riscul cardiovascular
este mare, la pacientii hipertensivi cu sindrom
metabolic este indicat sa se obtina un control riguros
al tensiunii arteriale. An ceea ce priveste medicatia
antihipertensiva, daca nu exista indicatii specifice, betablocantele
ar trebui evitate, datorita efectelor adverse
pe debutul diabetului, dar si pe greutatea corporala,
sensibilitatea la insulina, profilul lipidic. Aceste efecte
par a fi mai putin pronuntate sau absente la noile betablocante,
cum ar fi nebivololul si cardvedilolul. Diureticele
tiazidice prezinta de asemenea actiuni dismetabolice
la doze mari, utilizarea lor ca prima linie nefi ind
indicata. Inhibitorii enzimei de conversie si inhibitorii receptorilor de angiotensina sunt asociati cu o incidenta
mai mica a diabetului. Daca tensiunea arteriala
nu este controlata cu o singura clasa, se poate asocia
un blocant al canalelor de calciu, acestia fiind neutru
metabolic. La femei, s-a constatat eficienta superioara,
fata de barbati, a amlodipinei, in raport cu valsartan,
in scaderea tensiunii arteriale si reducerea evenimentelor
cardiovasculare. Combinatia unui antagonist de calciu
si a unui blocant al sistemului renina-angiotensina
poate fi mai favorabila decat a unui betablocant cu un
diuretic tiazidic.

Concluzii

Bolile cardiovasculare sunt principala cauza de deces
la femeile din tarile dezvoltate, dar se cunoaste
putin despre progresia bolii aterosclerotice. Recent s-a
pus accent pe sindromul metabolic ca si factor de risc
aterosclerotic si pe impactul asupra riscului de BCV la
femei. Multe din caracterele sindromului metabolic
(obezitatea abdominala, dislipidemia cu crestera trigliceridelor
si scaderea HDL-colesterolului) apar concomitent
cu deficitul de estrogeni din menopauza, ceea ce
poate explica accelerarea BCV la femei postmenopauza.

Acumularea grasimii abdominale in exces cu tranzitia
la menopauza, joaca un rol central in conectarea sindromului
metabolic cu modificarile de metabolism din
menopauza si poate fi responsabila partial de separarea
riscului la femei si barbati.

Nu este clar daca menopauza este un factor
de risc cardiovascular la toate femeile sau doar la
cele cu predilectie spre obezitatea centrala. Estrogenul
endogen pare a avea efect cardioprotector si
deficienta postmenopauzala de estrogen dezvaluie o
constelatie de efecte adverse strans legate ale factorilor
de risc metabolici. Aparitia acestor factori de
risc poate fi rezultatul direct al insuficientei ovariene
sau, altenativ, rezultatul indirect al efectelor metabolice
ale obezitatii centrale datorate deficitului estrogenic.

Nu este clar daca tranzitia spre menopauza
creste riscul cardiovascular la toate femeile, sau doar
la cele ce prezinta caracterele sindromului metabolic.

Femeile care dezvolta rezistenta la insulina, cu particule
mici dense de LDL-colesterol si nivel crescut al
inhibitorului activarii plasminogenului – PAI 1, dupa
menopauza, pot fi purtatoare ale predispozitiei genetice,
care este mascata de efectele estrogenului si
evidentiabil dupa menopauza. Aceasta categorie de
femei poate necesita o abordare tintita pentru prevenirea
riscului cardiovascular viitor.

Dovezile actuale prezinta aparitia de factori de risc
multipli pentru BCV in perioada postmenopauza, dar
caractere ale sindromului metabolic pot fi prezente
si inainte de menopauza. Este evidenta necesitatea
cercetarilor ulterioare pentru stabilirea mecanismelor
prin care femeile dezvolta aceste modificari metabolice
odata cu menopauza.