Pacientul schizofren in practica medicului de familie

Schizofrenia este o tulburare
mentala care afecteaza 1%
din populatie. Nu se poate
vorbi de o cauza anume
si nici de o predispozitie,
desigur existenta unei rude
de gradul intai care sufera de
aceasta tulburare creste posibilitatea
aparitiei ei, insa nu
intr-un procent semnificativ.

Schizofrenia este o tulburare
mentala care afecteaza 1%
din populatie. Nu se poate
vorbi de o cauza anume
si nici de o predispozitie,
desigur existenta unei rude
de gradul intai care sufera de
aceasta tulburare creste posibilitatea
aparitiei ei, insa nu
intr-un procent semnificativ.

Stabilirea diagnosticului este un proces elaborat
si indelungat. Pacientul trebuie sa resimta cel
putin doua dintre simptomele caracteristice timp de
6 luni, cu existenta unui episod acut in care s-a dispus
un tratament eficient timp de o luna. Altfel spus,
ameliorarea simptomelor datorita medicatiei, indica
prezenta unei activitati anormale in creier. Simptomele
pot fi: delir, halucinatii (adesea auditive), vorbire
dezorganizata, comportament puternic dezorganizat
sau catatonic. In timp, apare aplatizarea afectiva,
avolitia, persoana se retrage social, nu mai simte
placere in ceea ce face si renunta sa mai faca.

Debutul schizofreniei poate fi acut sau treptat,
adesea precedat de stari de anxietate, depresie,
teroare. Tulburarea poate fi declansata de un eveniment
traumatizant – despartire, consum de droguri.

In cele mai multe cazuri, schizofrenia presupune o
deteriorare in timp, iar vulnerabilitatea la stres dureaza
toata viata (sursa DSM IV).

Simptomele afecteaza gandurile, perceptiile, vorbirea,
afectele si comportamentul. Mai intai pacientul
nu mai reuseste sa faca asociatii verbale apoi
ajunge sa abordeze multiple subiecte de discutie si sa
foloseasca un limbaj fara noima ceea ce se numeste
„salata de cuvinte”. Limbajul este confuz si repetitiv,
iar cuvintele folosite par sa nu aiba nici o legatura
unul cu altul. Aceasta caracteristica ajunge sa
afecteze activitatea zilnica a pacientului pana acolo
incat nu mai reuseste sa pastreze o igiena personala
sau sa pregateasca o masa.

Diagnosticul de schizofrenie se pune cu grija. Un
astfel de diagnostic nu poate fi pus dupa o prima
consultatie. Studii recente au aratat ca odata pus
diagnosticul de schizofrenie, acesta nu ramane neschimbat.
Sunt situatii in care se constata ca pacientul
nu mai indeplineste criteriile de diagnostic. Dr.
Stephen H Shultz si Stephen W North, Universitatea
Rochester New York , citeaza un studiu realizat pe
936 pacienti diagnosticati in 7 ani. In cazul a 21, 9 %
dintre cei care initial au fost considerati schizofreni,
diagnosticul a fost schimbat de-a lungul spitalizarilor.

A existat si un procent de 32,8 %, care initial au fost
diagnosticati cu alte tulburari gen bipolara, depresie
majora, tulburare psihotica si al caror diagnostic in
timp a fost schimbat cu cel de schizofrenie.

Medicul de familie
monitorizeaza si ghideaza

Simptomele afecteaza persoana, dar si membrii
familei, si, din acest punct de vedere, medicul de fa milie trebuie sa intervina si sa ofere familiei
ghidaj. Suportul familial si psihosocial contribuie la
imbunatatirea starii pacientului. Totodata, medicamentele
controleaza simptomele, dar au si efecte secundare,
cum ar fi cresterea colesterolului, luarea in greutate,
aparitia dia betului. 10 % dintre pacienti prezinta risc
permanent de suicid.

Schizofrenia este o tulburare devastatoare care
afecteaza functionarea mentala si fizica si adesea
conduce la tulburari comorbide. Medicii de familie
trebuie sa fie atenti si la acest aspect, pentru a
identifica din timp eventualele boli. Printre acestea,
frecvente sunt cele cardiovasculare. De altfel, aceste
afectiuni reprezinta cauza cea mai frecventa de producere
a decesului pacientilor cu schizofrenie. Riscul
de a muri din cauza unei afectiuni cardiace este de
doua sau trei ori mai mare decat in populatia generala.

O cauza ar putea fi si faptul ca fumatul este de
2 pana la 4 ori mai crescut in randul bolnavilor. S-a
constatat ca pacientii cu schizofrenie fumeaza mai
mult decat pacientii cu alte tulburari mentale. Numeroase
studii au aratat ca pacientii cu schizofrenie
internati in spitale fumeaza in proportie de 90%.
O alta cauza ce determina decesul acestor pacienti
este suicidul. Riscul de suicid este asociat cu depresia,
tentativele anterioare, abuzul de substante, starea de
agitatie, teama de dezintegrare mentala, neaderenta
la tratament, o pierdere recenta. De obicei nu se sinucid
prin supradoza de medicamente antipsihotice,
deoarece doza letala este mult mai mare decat doza
care are efecte terapeutice.

Un alt risc il reprezinta adictiile. Pacientii cu
schizofrenie au o inclinatie spre abuzul de droguri.

Cu riscul aparitiei unor efecte secundare, in
general tratamentul cu antipsihotice trebuie introdus
imediat ce a fost pus diagnosticul, pentru a evita
agravarea starii. Medicul trebuie sa monitorizeze
greutatea pacientilor care iau antipsihotice, sa verifice
nivelul colesterolului si lipidelor, sa incurajeze
interventia asupra intregii familii si sprijinul oferit de
familie pentru a preveni recaderile.

O problema care trebuie sa intereseze medicul de
familie este neaderenta la tratament. Un studiu recent
realizat in SUA a aratat ca 74 % dintre bolnavi
nu urmeaza strict tratamentul pe parcursul a 18 luni.
Desigur, urmarea incorecta a tratamentului duce
la reaparitia simptomelor, la recaderi. Pot sa apara
efecte negative cronice, episoade psihotice, iar integrarea
sociala este afectata. In acelasi timp pot exista
efecte secundare ale tratamentului.

Efectele secundare ale antipsihoticelor pot fi :

• spasme ale limbii, fetei, gatului, spatelui
• activitate motorie intensa
• rigiditate, tremur, miscari ca ale bolnavilor de Parkinson
  (trebuie redusa doza)
• catatonie, stupor, febra, presiune instabila a sangelui,
  poate exista risc vital si atunci tratamentul trebuie
  intrerupt imediat.

Se estimeaza ca 2 milioane de americani sufera de
schizofrenie, iar anual, in lume, apar doua milioane de
cazuri noi. In prezent, 80 % dintre pacienti sunt tratati in
ambulatoriu, numarul celor internati in spitale scazand
drastic. In aceste conditii, cu atat mai mult este necesara
implicarea medicului de familie in monitorizarea bolnavului
(urmarirea efectelor tratamentului, identificarea altor
boli, prevenirea recaderilor, informarea familiei).

Intelegerea bolnavului,
decodarea limbajului

Cand se vorbeste de schizofrenie se pune accentul
pe importanta intelegerii bolnavului, a limbajului sau.
Prima sarcina a terapeutului este sa insoteasca pacientul
in lumea privata, personala, si apoi, gradual,
sa-l faca mai flexibil fata de lumea obisnuita. E ca si
cum ar invata limba lui pentru a putea stabili un contact
si apoi a restabili legatura cu lumea, a-i dezvolta
interesul social si bunul simt comun.

A-l intelege nu inseamna doar a decoda mesajul
sau, ci si a-l ajuta sa experimenteze un nou limbaj, sa
ajunga sa fie iar conectat cu cei apropiati lui, si a stabili
scopuri rezonabile in privinta functionarii sociale,
familiale si profesionale. Nu doar terapeutul poate
contribui la stabilirea unor scopuri pe termen scurt si
rezonabile, posibil de atins, ci si medicul de familie.

Acesta din urma are cunostintele medicale necesare
pentru a-i oferi pacientului informatii despre evolutia
fizica generala. Scopurile pe care medicul de familie
le poate stabili impreuna cu pacientul pot fi legate de
mentinerea greutatii sau prevenirea imbolnavirilor.

Interventia vizeaza comportamentul, factorii biosociali
si procesele neurologice. Aceste arii pot fi
influentate prin psihoterapie, medicamente sau ambele.
Decizia se ia in functie de starea pacientului. In
mod normal se considera ca psihoterapia si medicamentele,
impreuna, pot face mai mult decat fie care
separat.

Schizofrenicul comunica adesea indirect, fie ca se
teme sa-si exprime sentimentele, de teama ca va fi
respins, fie ca doreste sa mentina distanta fata de medic.
Daca in populatia generala vorbim de un bun simt
comun, in cazul schizofrenilor este vorba doar de logica
privata. Simtul comun se refera la interactiunea
sociala, cooperare, actiuni utile si cere o „gramatica”
comuna. Logica privata nu face parte din simtul comun
si nu este validata consensual. Atitudinea bolnavilor
de schizofrenie, comportamentele, scopurile
si limbajul nu sunt limitate de reguli consensuale. E
ca si cum bolnavul vorbeste o limba straina pe care
doar el o cunoaste. Specialistul care intra in contact
cu el are nevoie sa invete aceasta limba, pentru a-l
putea ajuta, si atunci se poarta ca atare. Este atent la
ce vrea sa comunice, nu doar la cuvinte (gesturi, ton),
ii cere sa vorbeasca mai rar daca nu intelege, intelege
cuvintele cand sunt puse in context, urmareste conexiunile
facute de pacient. Este important ca pacientul
sa simta ca este tratat cu respect si nu este pus
intr-o pozitie de inferioritate, pentru ca altfel nu va
coopera. Scopul final este de a-l ajuta pe pacient sa
comunice si sa aiba relatii interpersonale sanatoase.

Psihoterapia eficienta trebuie sa aiba ca rezultate
oprirea psihozei, prevenirea episoadelor psihotice si
imbunatattirea starii generale. Demersul terapeutic
trebuie sa fie intens si activ. Pacientul are nevoie
de coaching, explicatii si ghidare practica a actiunilor
sale. Doar insight-ul pe care il poate avea si care este
atat de important in terapie in general, nu este de
ajuns pentru pacientul schizofren, deoarece el nu are
abilitatile necesare functionarii bune. Altfel spus, degeaba
realizeaza ceea ce face, daca nu stie cum sa
faca diferit.

Terapeutul il invata pe pacient cum sa
abordeze si sa etapizeze o sarcina, cum sa foloseasca
o atingere, cum sa le vorbeasca altora si cum sa le
explice anumite lucruri, cum sa rationeze si cum sa
coopereze. Psihoterapia are o latura educationala,
la fel si medicina de familie. Pe langa informatii si
ghidare, medicul de familie trebuie insa sa fie si suportiv.
Adesea se remarca in familiile cu un membru
schizofren ca atmosfera este incarcata de emotii,
fie ca este vorba de o atitudine de respingere, de
critica, de supraimplicare. O astfel de atmosfera favorizeaza
recaderile bolnavului. Astfel, s-a constatat
ca o interventie asupra familiei ajuta bolnavul sa nu
mai resimta atat de acut simptomele, reduce riscul
recaderilor, creste aderenta la tratament.

In aceste conditii, interventia medicului de familie
este semnificativa si complexa. Chiar daca pacientul
si familia lui beneficiaza de sprijin psihiatric sau/si
terapeutic, medicul de familie nu poate fi suplinit de
nici unul dintre specialisti.