Medicul de familie si managementul DZ tip II

DZ tip II reprezinta o afectiune deosebit de importanta pentru
medicul de familie, nu numai prin complicatiile sale, dar si prin
faptul ca este cea mai frecventa tulburare metabolica intalnita
in practica medicala.

DZ tip II reprezinta o afectiune deosebit de importanta pentru
medicul de familie, nu numai prin complicatiile sale, dar si prin
faptul ca este cea mai frecventa tulburare metabolica intalnita
in practica medicala.

Medicina de familie ramane specialitatea cu
cea mai mare experienta in sistemul de asigurari de
sanatate, mult prea des incercata de transformari si
reforme. Este un ” cal troian ” cu care se vrea a se deschide
usile unui sistem de sanatate sanatos. Tocmai
de aici, probabil, a plecat si ideea modificarii metodologiei
de acordare a medicamentelor fara contributie
personala pentru bolnavii cu diabet zaharat, pusa in
aplicare la sfarsitul anului trecut prin noul Program
national de diabet. Medicatia antidiabetica orala,
asigurata pana atunci prin farmacii le de spital a fost
pusa la dispozitia pacientilor prin toate farmaciile cu
circuit deschis aflate in relatii contractuale cu Casele
de asigurari. Aceasta modificare s-a facut evident cu
scopul cresterii accesibilitatii pacientilor la medicatia
antidiabetica, a imbunatatirii starii de sanatate si
cresterii sperantei de viata a bolnavilor cu diabet zaharat.
Dar aceasta schimbare a adus un plus de responsabilitate
medicului de familie care, de mai bine
de o jumatate de an, a inceput sa monitorizeze bolnavii
cu diabet si sa prescrie retetele cu antidiabetice orale
conform schemei terapeutice transmise prin scrisoarea
medicala de catre specialist pentru o perioada de
pana la 90 de zile. Raspundere, griji, noi strategii de
abordare a unui anume tip de pacient, nu foarte comod
atat prin boala in sine, cat si prin complicatiile,
anxietatea sa, pe care o aduce in cabinetul medicului
de familie.

Diabetul de maturitate

Diabetul zaharat tip 2, insulinoindependent – diabetul
de maturitate – este boala de metabolism cu
o etiologie multipla, evolutie cronica, determinat
de secretia insuficienta de insulina si de insulinorezistenta, caracterizata prin hiperglicemie si tulburari
ale metabolismului lipidic, proteic si hidroelectrolitic.
Reprezinta o afectiune deosebit de importanta pentru
medicul de familie, nu numai prin complicatiile sale,
dar si prin faptul ca este cea mai frecventa tulburare
metabolica intalnita in practica medicala. 5% din
populatia adulta este afectata de acesta boala, iar la
nivel mondial se estimeaza ca numarul pacientilor va
creste la 333 de milioane pina in 2025, fata de 194 de
milioane in prezent. Vorbim asadar de o adevarata epidemie
de diabet zaharat, boala care reprezinta cauza
cea mai frecventa a orbirii, a insuficientei renale si
a amputatiilor membrelor inferioare. Studii efectuate
au aratat ca educatia terapeutica a bolnavului cu diabet
a redus cu 80% incidenta comelor diabetice, cu
75% amputatiile membrelor inferioare si a determinat
o scadere a hemoglobinei glicozilate de la 8,3%
la 7,6%.

In general, manifestarea clinica a acestei afectiuni
apare dupa 40 de ani, iar deosebirea esentiala fata
de diabetul tip 1 o constituie debutul insidios. Diabetul
zaharat tip 2 este descoperit de cele mai multe ori
intamplator, cu ocazia efectuarii analizelor pentru cu
totul alte probleme de sanatate sau pur si simplu a
unor seturi de analize de rutina. Suspiciunea asupra
diabetului zaharat trebuie sa apara ori de cate ori pacientul
prezinta poliurie, polidipsie, polifagie, astenie,
dar si atunci cand are infectii cutanate sau genito-urinare care treneaza. Este foarte important ca medicul
de familie sa fie atent la manifestarile cutanate
ale unui pacient care prezinta rubeoza pometilor, a
fruntii, dermopatii, prurit generalizat sau genital, piodermite,
erizipel, eczeme, psoriazis, xantomatoza, boala Dupuytren. Este posibil ca acestea sa
fie primele semne clinice ale diabetului. Este stiut azi
ca pana la diagnosticul de diabet zaharat pot trece si
10 ani. Debutul este, cum am mai spus, lent, insidios.
Asa ca in managementul acestei afectiuni trebuie sa
se puna un mare accent pe preventie si depistare precoce.
Pentru aceasta este esential ca medicul de familie
sa nu fie indulgent cu oricare dintre pacientii sai,
de aproximativ 40 de ani, cu supraponderabilitate, cu
obezitate abdominala (viscerala), trigliceride crescute,
hipercolesterolemie cu HDL scazut si LDL crescut, HTA
si care eventual fumeaza. Este tipul de pacient pe care
trebuie sa-l investigheze cu suspiciunea de diabet zaharat
tip 2.

Obiectivele tratamentului

Obiectivele in managementul diabetului sunt – pe termen
scurt si lung – mentinerea unui nivel bun al glicemiei
printr-un control eficient, tratamentul adecvat al simptomelor,
imbunatatirea calitatii vietii, deci, implicit, prevenirea
sau reducerea complicatiilor tardive. Rezultatele
bune pe care le poate obtine un medic de familie tin in
primul rand de informarea corecta, obiectiva – in nici un
caz pesimista – a bolnavului diabetic. Pacientul nu trebuie
speriat, dar trebuie sa stie ca boala sa nu se vindeca, mai
ales ca este posibila o foarte buna echilibrare metabolica,
ceea ce permite ca evolutia catre complicatiile acute sau
cronice – atat de temute ale acestei boli – sa se faca lent.
Bolnavul trebuie responsabilizat si sa fie constient ca trebuie
sa faca echipa cu medicul sau de familie, sa fie, de
asemenea, convins ca daca nu respecta tratamentul, dieta,
daca nu renunta la fumat, la consumul excesiv de alcool
si la sedentarism, devine propriul sau dusman. Medicului
de familie ii revine si aceasta dificila misiune, de a
face psihoterapie, in conditiile unui timp limitat pentru
consultul efectiv al unui bolnav. Este nevoie si de cooptarea
familiei pacientului, cei care pot sa-l sustina, sa-i asigure
un echilibru psihic, iar legatura pe care trebuie sa
o stabileasca medicul si cu apartinatorii nu este deloc de
neglijat.

Obiectivele tratamentului urmaresc normalizarea
proceselor metabolice, imbunatatirea calitatii vietii si
nu in ultimul rand sa asigure o speranta de viata cat mai apropiata de cea normala. Tratamentul
igienico-sanitar, respectiv regimul alimentar
si exercitiile fizice, ramane fundamentul
terapiei. O treime dintre pacientii cu diabet
pot fi echilibrati doar prin dieta si gimnastica,
fara sa necesite tratament medicamentos.
Glucidele nu trebuie excluse din alimentatia
diabeticului, insa trebuie sa fie sfatuit sa le
fragmenteze in mai multe mese pe zi, pentru
a evita cresterea brusca ale glicemiei pastprandiale.
Consumul de apa este admis fara
restrictii, dar in ceea ce priveste cantitatea de
sare, tinand cont ca diabetul zaharat se asociaza
frecvent cu HTA, exista restrictii. Fibrele
alimentare trebuie sa faca parte din ratia zilnica,
mai ales pentru rolul lor in scaderea glicemiei
si lipemiei. Edulcorantele necalorigene
– zaharina, aspartamul sau ciclamatul – nu se
vor include in calculul energetic spre deosebire
de cele calorigene – fructoza si sorbitolul.
Intocmirea corecta a ratiei alimentare si, mai
ales, buna informare a pacientului tine de
medicul curant care va asigura informatiile
necesare bolnavului. Acesta trebuie educat
astfel incat sa stie ce cantitate de glucide,
lipide si proteine contin alimentele care
ii compun ratia alimentara, precum si cu ce
poate sa le inlocuiasca la nevoie. Beneficiul
exercitiilor fizice trebuie sa-i fie explicat prin
prisma normalizarii valorilor glicemiei, trigliceridelor
si colesterolului, a cresterii valorilor
HDL-ului. Totusi exercitiul fizic trebuie practicat
cu prudenta pentru a nu determina hipoglicemie
si este contraindicat in prezenta corpilor
cetonici sau bolnavilor cu complicatii
severe. Mersul pe jos sub forma unor plimbari
usoare de 30 de minute pe zi este suficient
pentru a aduce imbunatatiri starii fizice.

Factori castigati

Obezitatea, sedentarismul, stresul, fumatul, alimentatia nerationala
si consumul excesiv de alcool sunt factori castigati care duc la aparitia
insulinorezistentei si care pot fi direct influentati de un bun management al
acestei afectiuni aplicat de catre medicul de familie.

Tratament

Educatia terapeutica a pacientului diabetic
consta si in furnizarea unor elementare
informatii legate de tratamentul medicamentos.
Acesta trebuie sa stie ca insulina
este indicata doar in asa-numitul diabet insulinonecesitant:
diabet necompensat prin
dieta, complicatii metabolice acute, DZ asociat
graviditatii, decompensari cauzate de infectii,
interventii chirurgicale etc. Tratamentul cu insulina
incepe de obicei in spital, iar dozele se
stabilesc prin tatonare, ajustandu-se dupa glicemia
a jeun si glicemia postprandiala. La pacientul
cu diabet zaharat tip 2 predomina insa
tratamentul oral, si cum aproximativ 90% dintre
acestia sunt obezi, biguanidele (metformin
si buformin) sunt frecvent folosite. Desi
nu stimuleza secretia insulinica, prelungesc
actiunea insulinei endo- sau exogene, scad
insulinorezistenta, inhiba gluconeogeneza,
scad absorbtia intestinala a glucozei.

Sulfamidele hipoglicemiante sunt indicate
diabeticului neobez. Ele stimuleaza secretia
de insulina si cresc numarul receptorilor insulinici
prin diminuarea producerii de glucoza
si inhibitia gluconeogenezei. Cele mai puternice
sunt medicamentele de a doua generatie
(glicazid, gliquidon, glizipid, glibenclamida),
care insa au si ele limitele lor, daca nu exista
un insucces terapeutic inca de la inceput. Prin
scaderea c apacitatii functionale a celulelor
beta-secretoare aceasta terapie devine ineficienta de obicei dupa 10 ani. Rezultatele tratamentului
va fi evaluat periodic de catre medic
si pentru acesta este nevoie ca pacientul sa
inteleaga importanta controlului medical.

Nu in ultimul rand trebuie mentionat, tocmai
pentru a sublinia importanta medicului
de familie in evolutia pacientilor sai cu diabet
zaharat, ca daca in toate bolile cronice este
necesara educatia terapeutica a pacientului,
ea este cu atat mai importanta si necesara
in diabetul zaharat, unde dieta si tratamentul
medicamentos necesita participarea directa a
bolnavului.

Abordarea pacientului diabetic

Abordarea unui pacient diabetic trebuie
sa se faca in etape, discutand cu
el despre:

1. notiuni elementare de anatomie
   si fiziologie, factorii care determina boala,
   si tipurile de diabet;
2. manifestarile clinice, posibilitatea
   evolutiei asiptomatice, sublinierea
   importantei investigatiilor paraclinice
   si faptul ca boala sa este grava prin
   complicatiile pe care le determina;
3. posibilitatile terapeutice ale diabetului,
   faptul ca regimul alimentar
   reprezinta un tratament dietetic; stabilirea
   necesarului caloric, impartirea alimentelor
   in cele trei categorii a alimentelor
   interzise, permise fara restrictie si
   permise limitat (cantarite); importanta
   activitatii fizice pentru echilibrarea metabolica;
4. tratamentul medicamentos, diversele
   tipuri de substante si forme de
   prezentare, modalitatea alegerii medicamentului
   cel mai potrivit, precum si
   adaptarea acestuia in functie de evolutia
   bolii;
5. importanta controlului medical
   clinic si paraclinic periodic, necesitatea
   supravegherii tratamentului, a prevenirii
   si combaterii complicatiilor.