Colita ischemica

Afectarea ischemica a colonului reprezinta o patologie destul de greu de diagnosticat
in formele mai putin severe, din cauza manifestarilor fruste caracterizate in principal
prin dureri abdominale necaracteristice si tulburari de tranzit uneori minore. Identificarea
precoce a modificarilor colonice prin colonoscopie creeaza premisele monitorizarii si
selectarii bolnavilor in grupe de risc, in vederea stabilirii oportunitatii interventiei chirurgicale
atunci cand masurile conservative nu se dovedesc eficiente, cu scopul scaderii
ratei complicatiilor majore si a mortalitatii destul de ridicate in formele ischemice acute.

Introducere

Colita ischemica reprezenta in mod clasic o afectare
patologica a colonului ce apare la pacientii in varsta,
purtatori ai unor stari morbide asociate cum sunt: bolile
vasculare insotite de scaderea fluxului arterial splahnic,
cancerul de colon, stricturile intestinale, diverticuloza,
ateroscleroza. La pacientii tineri, aceasta afectiune poate
sa apara cu o frecventa mult mai mica si in conditii de
hipercoagulabilitate reprezentate de: deficitul antitrombinei
III, tulburari ale proteinei C, S, ale factorului Leiden
sau in prezenta mutatiilor protrombinei (G20210A)

Istoric

Asociata cu infarctul intestinal ischemia colonica a
fost necunoscuta de multi ani. In 1953, Shaw si Green
au raportat un caz de infarct intestinal dupa ligaturarea
arterei mezenterice inferioare la un pacient cu cancer
de colon. Comunicarile ulterioare au confirmat existenta
multor cazuri de ocluzie vasculara reversibila (Boley si
colab.), iar conditiile asociate acestei patologii s-au detaliat
din ce in ce mai mult in ultimii ani.

Conditii anatomice

Desi colonul este protejat de ischemie prin existenta
unui sistem colateral important, anumite arii pot deveni
vulnerabile in conditiile existentei unui context patologic
asociat. In mod normal vascularizatia arteriala colonica
este asigurata de artera mezenterica superioara
prin ramurile care iriga colonul ascendent si transvers
si de artera mezenterica inferioara care vascularizeaza
colonul descendent si sigmoidul. Artera marginala
Drummond asigura viabilitatea colonului descendent
chiar in conditiile ligaturarii arterei mezenterice inferioare
in cursul rectosigmoidectomiei pentru cancer.

Vascularizatia anatomica prezinta insa o mare variabilitate,
care predispune la aparitia colitei ischemice in
diverse teritorii cum sunt; colonul drept (8 – 46%) – prin
slaba dezvoltare a arterei marginale Drummond si flexura
splenica (punctul Griffith) pe o portiune de 1.2 -2.8cm.

Etiologie

Etiologie desi ateroscleroza la pacientii varstnici
reprezinta conditia patologica cea mai frecventa a colitei
ischemice se pot identifica si alte stari morbide iar in multe
cazuri cauza nu poate fi identificata. (Tabelul 1)

Manifestari clinice

Scaderea fluxului sanguin in teritoriul colonic sub pragul
critic duce la aparitia unor modificari anatomopatologice
caracterizate prin edem, hemoragii submucoase
pana la gangrena. In formele mai putin severe, nongangrenoase
apar modificari reversibile (50% din cazuri),
tranzitorii, recurente sau persistente si modificari ireversibile
sub forma de stricturi sau inflamatie cronica segmentara.
Manifestarile clinice cele mai frecvente sunt
reprezentate de dureri abdominale moderate, insotite de
diaree si scaune sanguinolente aparute la 12-24 de ore de
la debutul simptomatologiei. Examenul clinic abdo minal
este sarac, se pot decela zone de aparare iar atunci cand
modificarile clinice devin evidente cu semne de iritatie
peritoneala, cel mai probabil este vorba de instalarea unei
ischemii acute severe care se insoteste de regula astfel de
manifestari biologice sugestive.

Investigatii paraclinice

Biologic: se remarca prezenta leucocitozei insotita de
neutrofilie, acidoza metabolica, nivel crescut al CK – BB
(creatin kinaza), LDH (lactic dehidrogenaza), cu sensibilitate
de 100%, pentru infarctizare (Fried 1991).

Imagistic: radiografi a abdominala simpla, efectuata
de rutina poate evidentia pierderea haustratiilor, dilatarea
anselor iar in cazuri avansate pneumoperitoneu, pneumatosis
coli, pneumatoza venoasa portala elemente sugestive
pentru infarctul intestinal. Irigografia are o sensibilitate
de 80% si permite identificarea ulcerelor, edemului
si a stricturilor colonice, dar nu poate fi efectuata cand
exista suspiciune de perforatie colonica cu peritonita.

Tomografia computerizata si ultrasonografia standard
au in general utilitate redusa diagnostica dar pot fi
folosite pentru excluderea altor afectiuni digestive. Mai
utila se dovedeste a fi ecografia Doppler color Duplex
pentru identificarea unor modificari vasculare.

Colonoscopia reprezinta cea mai performanta metoda
de diagnostic pentru ischemia colonica si poate identifica: modificari de culoare ale peretelui colonic, ulceratii superficiale, leziuni eritematoedematoase si nodulii hemoragici,
existand si posibilitatea efectuarii de biopsii tintite din
zonele modificate macroscopic.

Arteriografia selectiva reprezinta o tehnica intervent
ionala care isi dovedeste utilitatea in special in cazurile
de ischemie colonica aparute dupa interventii chirurgicale
arteriale in sfera abdominala.

Tratament

In cele mai multe cazuri nu pot fi identificate cauzele
de ischemie colonica iar in formele acute apar durerile
abdominale si scaunele sanguinolente. In absenta unor
semne sugestive pentru infarctul mesenteric, pacientul
este urmarit atent, echilibrat hidroelectrolitic si i se administreaza
antibiotice.

Indicatiile chirurgicale sunt standardizate
atat pentru formele acute cat si pentru ischemia
cronica.
Indicatiile tratamentului chirurgical in colita ischemica:

a. Ischemia cronica colonica
Colita ischemica segmentara septica
Stricturile colonice ischemice simptomatice
Stricturile asimptomatice suspecte (neoplazice)

b. Ischemia acuta colonica

Peritonita

Modificari endoscopice (gangrena)
Sangerare rectala peristenta
Diaree persistenta
Colopatia cu pierdere de proteine (peste 14 zile)

Tratamentul chirurgical pentru ischemia acuta este necesar in
20% din cazuri si include pe langa extirparea anselor compromise cat
si verificarea intraoperatorie a viabilitatii colonului restant in functie de
modificarile macroscopice ale acestuia, sau prin utilizarea unor tehnici
care sa ofere informatii directe sau indirecte privind circulatia arteriala
splahnica cum sunt: ultrasonografia Doppler intraoperatorie, ecocolonoscopia,
puls – oximetria transcolonica sau injectarea intravenoasa de
fluoresceina.

Bibliografie

1. Shaw RS, Green TH. Massive mesenteric
   infarction following inferior
   mesenteric artery ligation of the
   colon for carcinoma. N.Engl J Med
   1953;248:890.
2. Boley SJ, Schwartz S, Lash J, Sternhill
   V. Reversible vascular occlusion
   of the colon. Surg Gynecol Obstet
   1963; 116:53-60.
3. Kaleya RN, Boley SJ. Acute mesenteric
   ischemia. Crit Care Clin
   1995;11:479-512.
4. Habu Y, Tahashi Y, Kiyota K, et al.
   Reevaluation of clinical features of
   ischemic colitis. Analisys of 68 consecutive
   cases diagnosed by early
   colonoscopy. Scand J Gastroenterol
   1996;31:881-886.
5. Horgan Pg, Gorey TF. Operative assessment
   of intestinal viability. Surg
   Clin North Am 1992; 72:143-155.
6. Bergman RT, Gloviczki P, Welch Tj,
   et al. The role of intravenous fluorescein
   in the detection of colonic
   ischemia during aortic reconstruction.
   Ann Vasc Surg 1992;55:74-79.