ADHD, medicamente de prima intentie

Modalitatile de tratament destinate ADHD implica terapii comportamentale, cu varii interventii psiho-sociale si terapie farmacologica. Potrivit majoritatii specialistilor, metilfenidatul reprezinta astazi medicamentul de prima intentie in tratarea ADHD

Metilfenidatul

Clasa psihostimulentelor, cea din care face parte metilfenidatul, este considerata terapia cu cea mai eficace actiune pentru aceasta afectiune. Acestea intervin asupra transportorilor de monoamnine, iar metilfenidatul moduleaza cantitatea de dopamina si noradrenalina prezenta in spatiul intersinaptic.

Farmacocinetica si farmacodinamica

Raportul doza/raspuns al medicamentului este foarte variabil si este asociat cresterii concentratiei de substanta la nivel hematic, asa incat doza administrata trebuie individualizata. Tinandu-se cont de profilul cinetic si dinamic este necesar ca administrarea metilfenidatului sa se faca in mai multe reprize de-a lungul unei zile.

La unii dintre copiii, la care metilfenidatul este folosit sub forma de suspensie orala, poate aparea un efect de rebound, cu exacerbarea tulburarilor comportamentale. Acesta poate fi prevenit prin aplicarea unei scheme terapeutice cu doza mare, administrata dimineata, si urmata apoi de doze mai mici, folosind formule de eliberare controlata.

Eficacitatea

Rezultatele unor studii clinice controlate au dovedit eficacitatea metilfenidatului in 70% dintre cazurile de copii cu ADHD. O saptamana de tratament este in genere suficienta pentru a obtine progrese chiar si la nivel scolar: cresterea atentiei, a capacitatii de a duce la bun sfarsit actiunile incepute, reducerea impulsivitatii si a interactiunii conflictuale cu cei din jur. Sunt si studii in cadrul carora aceleasi doze de medicament pot determina la copiii cu ADHD raspunsuri la tratament diferite, fie pozitive, fie negative sau nule, in functie de metoda de evaluare folosita.

Acest paradox evidentiaza eterogenitatea metodelor de evaluare utilizate in experimentele clinice, care pot induce o apreciere subiectiva din partea parintilor, a evaluarilor clinice ambulatorii si din partea evaluatorilor performantelor scolare. Este clar insa ca 30% dintre copii cu ADHD nu raspund la tratamentul cu metilfenidat.

Factorii care par sa limiteze eficacitatea medicamentului sunt: predominanta anxioasa sau depresiva (simptome pe care metilfenidatul le amelioreaza), existenta leziunilor organice si neurologice si conditiile socio-economice si ambientale defavorabile.

Efecte secundare

Efectele colaterale terapiei cu psihostimulante si in particular ale tratamentului cu metilfenidat sunt diminuarea apetitului, insomnia, efectele gastrointestinale. Pentru a le preveni, se recomanda administrarea medicamentului dupa masa si evitarea dozelor de seara.

Cand medicamentul este administrat corect, cefaleea si durerile abdominale sunt accidentale si rar se impune modificarea sau suspendarea terapiei. La doze mai mari poate apare paradoxal sedarea, dar la copii abuzul si dependenta sunt practic inexistente.

Metilfenidatul poate interactiona cu medicamentele care au actiune asupra sistemului nervos central (sedative, anticonvulsivante, antidepresive).

Se recomanda precautie la administrarea decongestionantelor nazale care pot contine sugbstante din clasa pseudoefedrinei, existand riscul aparitiei tahicardiei si palpitatilor.

De asemenea, subiectii in tratament cu psihostimulante prezinta risc mare de producere a evenimentelor cardiovasculare, el fiind direct proportional cu varsta. De aceea este necesar ca tuturor pacientilor sa li se faca EKG si investigatii cardiologice inainte de initierea terapiei si periodic pe parcursul tratamentului cu metilfenidat.

Medicamentele noradrenergice

Numeroase medicamente, capabile sa blocheze in maniera selectiva recaptarea noradrenalinei, sunt eficace in terapia ADHD. Sistemul noradrenergice modu-leaza functionarea a numeroase arii cerebrale, iar medicamentele capabile sa moduleze functia noradrenergica sunt antidepresivele triciclice, inhibitorii afl a-2 adrenergici, blocantii selectivi ai recaptarii noradrenalinei.

Atomoxetina

EMEA ( European Agency for the Evaluation of Medicinal Products ) a aprobat recent, prin procedura de recunoastere mutuala, Atomoxetina, in terapia ADHD la copii peste 6 ani, adolescenti si adulti.

Eficacitatea Atomoxetinei a fost evaluata prin 8 studii controlate placebo, asupra 1.500 de pacienti dintre care 1.000 copii si adolescenti. Privitor la siguranta medicamentului, in cursul anului 2005, atat EMEA, cat si FDA au alertat lumea medicala asupra majorarii riscului de aparitie a comportamentelor suicidare, la copii si pacientii aflati sub tratament. Autoritatile au decis ca in prospectul medicamentului sa fie inserata o avertizare, pentru a atentiona asupra necesitatii monitorizarii de catre medic a oricarei manifestari anormale a comportamentului acestor pacienti. De asemenea, FDA a solicitat recent producatorilor introducerea in prospect a unui nou avertisment asupra efectelor secundare cardiovasculare. Agentia americana a respins insa recomandarea unui grup de experti care cerea inserarea unui black box privitor la riscul de moarte subita, pe motiv ca aceasta informatie este deja cuprinsa in avertizarile generale asupra medicamentului.