Diagnosticarea stenozei de artera renala, principala cauza de hipertensiune renovasculara este primordiala, datorita atat potentialului ridicat de risc cardiovascular, cat si aparitiei in timp a insuficientei renale cronice, datorita nefropatiei ischemice consecutive. Aceasta diagnosticare necesita parcurgerea unor etape, in care cel mai mic element clinic sugestiv nu trebuie neglijat, dar testele specifice de investigare sunt esentiale (urografia, nefroscintigrama renala, ecografia Doppler renala, computer tomografia, angiografia RMN, arteriografia renala digitala cu substractie).

Stenoza de artera renala este principala cauza de hipertensiune renovasculara, fiind destul de frecventa, urcand pana la 5-10% din etiologia hipertensiunii arteriale sistemice (HTA). Stenoza de artera renala devine semnificativa hemodinamic, o data cu ingustarea lumenului vascular cu peste 60%, si poate duce la cele doua complicatii majore ale bolii: producerea hipertensiunii arteriale renovasculare si/sau alterarea parenchimului renal, structural si functional, (datorita modificarilor presiunilor de perfuzie renala) cu dezvoltarea insuficientei renale cronice. Evidentierea unei stenoze de artera renala la un hipertensiv nu implica obligatoriu o relatie de tip cauza-efect, pentru demonstrarea naturii renovasculare a hipertensiunii arteriale fiind necesara aprecierea ischemiei distale. Acesti pacienti care prezinta concomitent atat hipertensiune arteriala, cat si ischemie renala, cu instalarea in timp a insuficientei renale, trebuie monitorizati atent, si in primul rand diagnosticati, fiind in categoria de mare risc cardiovascular si renal.

Aceasta diagnosticare necesita parcurgerea unui algoritm la care, pe langa elementele clinice sugestive, testele specifice de investigare (urografia, nefroscintigrafia renala, ecografia Doppler renala, computer tomografia, angiografia RMN si arteriografia renala digitala cu substractie) au un rol primordial.
Un numar de observatii epidemiologice, aspecte clinice, teste de laborator si manevre de diagnostic sunt asociate cu prezenta anatomica a stenozei de artera renala sau au un grad inalt de prognostic in producerea hipertensiunii.

Acestea sunt evidentiate sumar mai jos:

  • Varsta aparitiei hipertensiunii: sub 35 de ani si peste 55 de ani
  • Absenta antecedentelor heredocolaterale de hipertensiune arteriala
  • Instalarea brusca a hipertensiunii severe sau "accelerarea"unei hipertensiuni bine controlate anterior.
  • Hipertensiune refractarala un tratament cu cel putin 3 medicamente
  • Hipertensiune maligna
  • Retinopatie cu evolutie rapida(fund de ochi stadiu III si IV)
  • Suflu sistolo-diastolic abdominal (periombilical)
  • Aparitia brusca de edem pulmonar acut la un hipertensiv, fara cauza aparenta, sau dez-voltarea, in aceleasi conditii, de insuficienta cardiaca congestiva inexplicabila
  • Insuficienta renala acuta, dupa administrarea de inhibitori de enzima de conversie (de trei ori valoarea initiala dupa tratament)
  • Hipokalemie inexplicabila insotita de alcaloza metabolica aparuta consecutiv cu hiper-aldosteronismul secundar
  • Azotemie inexplicabilala un hipertensiv, cu stigmate aterosclerotice
  • Rinichi mic unilateral (in 75% din cazuri se gaseste ocluzie de arterarenala)
  • Coexistenta aterosclerozei generalizate obliterante cu HTA (15-40% stenoza de artera renala in caz de ateroscleroza periferica, iar 10% stenoza de artera renala in caz de atero-scleroza coronariana)

Scor clinic sugestiv pentru stenoza de artera renala(elaborat de Krijnen – care ia in calcul varsta, sexul, indicele de masa corporala, prezenta suflurilor abdominale, creatinina serica si nivelul seric al colesterolului total).

Explorarea unui pacient cu hipertensiune arteriala presupusa a firenovasculara, pe langa suspiciunea cli nica, va incepe cu o serie de investigatii considerate obligatorii in orice hipertensiune arteriala si va continua cu cele speciale pentru hipertensiunea renovasculara.

Dozarea activitatii reninice a plasmei (ARP) in sangele venos periferic sau in venele renale este influentata de numerosi factori, are valoare predictive redusa si a fost abandonata in practica clinica curenta.

Urografia intravenoasa

In stenoza de artera renala, principala cauza de hipertensiune renovasculara, modificarile radiourografice sunt in functie de alterarile hemodinamice consecutive gradului stenozei: intarzierea aparitiei substantei de contrast si hiperconcentrarea ei ulterioara.

Principalele semne morfologice:
-Asimetria de lungime a rinichilor – o diferenta mai mare de 1,5 cm indica suspiciunea unei stenoze unilaterale de artera renala.-
-Incizurile pieloureterale de origine vasculara imprimate de circulatia colaterala de supleere pe marginea bazinetului sau a 1/3 superioare a ureterului; nu dispar la aplicarea compresiei ureterale, ceea ce le diferentiaza de cele datorate hipotoniei cailor excretorii.

Semne functionale:
-Intarzierea timpului de aparitie pielocaliceala a substantei de contrast care este semnificativa cand depaseste un minut. Hiperconcentrarea substantei de contrast de partea stenozei. Aceasta pielograma mai frumoasa(mai fina, dar mai densa) pe partea afectata apare mai tarziu, (incepe dupa minutul 8 si culmineaza cu minutul 20 al urografiei) si reprezinta un semn important pentru diagnostic si prognostic.

Testul Amplatz: inducerea unei diureze osmotice cu 40 mg Furosemid (in trecut au fost folosite ureea sau manitolul), furnizeaza rezultate ceva mai bune. Usurinta efectuarii, pretul relativ modest, o recomanda la un prim test de selectie in diagnosticul stenozei de arterarenala. Sensibilitatea si specificitatea acestei metode este medie.

Ecografia Doppler renala in sistem duplex (Doppler color + pulsat), s-a dovedit in ultimii ani un instrument util in diagnosticul stenozei de artera renala. Este neinvaziva, este relativ ieftina, permite monitorizarea pacientilor, inclusiv a celor stentati, dar principalul rol este de screening.

Parametrii calitativi utilizati in depistarea stenozei de artera renala sunt:
Cresterea accelerate a vitezei in artera renala, la locul stenozei, determina aspectul franjurat al curbei Doppler, fiind prezent fenomenul de aliasing, cu inversarea culorilor. Turbulenta intravasculara determina, in aval de stenoza, ingrosarea marcata a liniei spectrale si umplerea ferestrei de sub curba Doppler. Aspectul de mozaic al fluxului poststenotic este vizibil la examinarea Doppler color. In stenozele severe se observa turtirea traseului Doppler si se manifesta in aval de locul stenozei. Daca se administreaza un inhibitor de enzima de conversie (ex. Captopril), turtirea curbei Doppler devine si mai evidenta.

Parametrii cantitativi utilizati pentru diagnosticul pozitiv al stenozelor arteriale renale semnificative (mai mare de 60% reducerea diametrului) pot fi masurati doar cu ajutorul reprezentarii spectrale a semnalului Doppler, masurandu-se la nivelul emergentei arterelor renale, in hil, precum si la nivelul arterelor interlobare. Acesti parametri sunt: cresterea vitezei maxime sistolice (VmaxS) la valori mai mari de 1,8-2 m/sec, este caracteristica unei stenoze semnificative hemodinamic. De mentionat ca unghiul de insonanta va fimai mic de 60 grd. Din aceasta cauza, este preferat raportul vitezelor sistolice RVS = VmaxS artera re-nala/ VmaxS aorta abdominala. Valoarea RVS mai mare de 3,5 indica stenoza mai severa de 60%. IR (indice de rezistenta) cu valori mai mici de 0,6. IP (indice de pulsatilitate) sub 0,85.

Avantajele examinarii fluxului intrarenal constau in durata foarte scurta a explorarii – doar 20 – 30 min pentru ambii rinichi, rata mica de insuccese tehnice (5-6%). Posibilitatea repetabilitatii, pretul relativ mic, informatiile abundente furnizate indica aceasta metoda(dupa cum am mai mentionat) ca o metoda screening in diagnosticul stenozei de artera renala. De asemenea, ecografia duplex poate fiutila in predictibilitatea controlului tensional, precum si in monitorizarea pacientilor la care s-a efectuat angioplastie renala cu stentare.

Dezavantajele acestui mod de a aborda stenoza arterei renale nu sunt neglijabile. Examinarea este dificil de efectuat la pacientii care nu pot realiza in mod constant 20 – 30 de secunde de apnee in inspir profund, obezi, cu stenoze calcificate. De asemenea, este destul de dificil de apreciat stenozele pe vasele accesorii renale.Specificitatea si sensibilitatea se situeaza in jur de 95%, necesitand totusi un aparat performant si un investigator experimentat.

Nefroscintigrafia izotopica

Metoda consta in urmarirea cu ajutorul unui aparat de detectie – camera de scintilatie cel mai frecvent, a progresiei radiotrasorului injectat, acumularea lui la nivelul renal si excretia lui.

O serie de aspecte sugestive pentru stenoza de artera renala sunt: reducerea inaltimii segmentului lent ascendent, scaderea amplitudinii, cu tendinta de aplatizare a curbei, intarzierea timpului de maxima radioactivitate, precum si intarzierea disparitiei substantei de contrast (T½); se considera ca posibila stenoza cand varful curbei apare cu o intarziere mai mare de 90 de secunde fata de rinichiul sanatos. Sensibilitatea si specificitatea se imbunatateste dupa admnistrarea de inhibitor de enzima de conversie. Se determina clerance 99mTc DTPA (acid dietilentriaminopentaacetic) si timpul mediu de tranzit (MTT) parenchimatos, inainte si dupa administrarea orala a 50 mg Captopril. Captoprilul, scazand rezistenta vasculara in arteriola eferenta, va reduce filtratul glomerular la nivelul rinichiului perfuzat de artera renala stenozata. Importanta stenozei poate ficuantificata in functie de aspectul curbelor: gradul 0 corespunde unei renograme normale; in gradul 1 rata captarii este usor redusa, Tmax intre 6-11 min.; in gradul 2 captarea este intarziata, amplitudinea maxima este redusa, iar Tmax intarziat peste 11 min, cu excretie prelungita 30 – 40 min (grad 2A), sau fara excretie (grad 2B); iar gradul 3, cand captarea este mult redusa sau abolita. Limitele sunt legate de prezenta unei stenoze renale bilaterale, precum si de diferentierea mai dificila in caz de stenoza segmentara sau boala renala obstructiva.

Computer tomografia

De actualitate este computer tomografia helicoidala(in care sectiunile sunt contigue) cu sensibilitate si specificitate mult crescuta in diagnosticul stenozei arterei renale, rezultatele ajungand sa se compare cu angiografia cu substractie digitala i.v. si intraarteriala. Este o metoda foarte buna de vizualizare atat a ostiumului cat si a vaselor principale. Rezultate mai modeste sunt legate de dimensiunea redusa a arterelor segmentare, precum si de slaba diferentiere a contrastului cu parenchimul renal, desi substanta de contrast anuleaza in parte acest handicap. Arterele accesorii sunt mai dificil de examinat. Rezultatele cele mai bune sunt date de sectiuni de cca 2 mm, precum si de o viteza de 2 mm/sec a mesei de CT. Tehnicile de postprocesare a imaginii asistate de calculator (referitor la intensitatea proiectiei) imbunatatesc imaginea si scad artefactele.

CT helicoidala vizualizeaza bine stenturile intravasculare si identifica calcificarile vaselor si localizarea lor la nivelul peretelui, precum si extensia lor la nivelul aortei. Se pot monitoriza in timp rezultatele angioplastiei. Limitele metodei sunt legate de calcificarile vaselor, de pretul destul de ridicat al examinarii in sine, de expunerea la radiatii ionizante un anumit interval de timp, precum si de nefrotoxicitatea substantei de contrast, care ridica o serie de probleme. Hidratarea prealabila si administrarea de teofilina si/sau acetilcisteina cu scop de nefroprotectie pot preintampina accidentele nefrotoxice ale substantei de contrast iodate administrate.

Sensibilitatea si specificitatea sunt in jur de 85-95%, in special in caz de stenoza de artera renala semnificativ hemodinamic, cu scaderea diametrului cu peste 50-60%.

Rezonanta magnetica angiografica

In rezonanta magnetica nucleara, pacientul este supus unui camp magnetic intens si uniform ce provoaca magnetizarea diferitelor tesuturi, precum si actiunii unei unde de radio-frecventa, care permite obtinerea fenomenului de rezonanta. In functie de densitatea nucleilor de hidrogen, de timpul ce descrie variatia magnetizarii, precum si de fluxul circulator, apare imaginea RMN, imaginile fiind obtinutie in toate planurile. Tehnica se imbunatateste cand se folosesc produsi de contrast paramagnetici: Gadolinium.

Examinarea performantelor rezonantei magnetice la studiul arterelor renale cu confirmare angiografica conventionala demonstreaza o sensibilitate si specificitate ce se apropie de 86 – 98%. Tehnica angiografiei RMN tridimensionale de contrast cu gadolinium in apnee incepe sa devina una din metodele preferate de diagnostic a hipertensiunii renovasculare, fiind considerate una dintre metodele cele mai sigure si mai fidele in evidentierea stenozei de artera renala. Gadolinium are, din pacate, el insusi un potential nefrotoxic, dar cantitatea folosita le RMN este foarte mica, neproducand leziuni renale. S-a incercat gasirea unui algoritm pentru cuantificarea pierderii semnalului poststenotic in angiografia RMN cu agent de contrast. S-a luat in calcul atat lungimea, cat si gradul pierderii semnalului, pentru a calcula cat mai exact gradul stenozei. Rezultatele comunicate au fost statistic semnificative cu parametrii obtinuti prin arteriografie renala cu substractie digitala. Tehnica este superioara in determinarea stenozelor aflate la nivelul arterelor renale accesorii.

Se incearca noi tehnici de postprocesare a datelor oferite de angiografia RMN: interpretarea 3D tridimensionala a volumului si examinarea imbunatatita multiplanara. Rezultatele sunt incurajatoare, dar sunt consumatoare de timp. De asemenea, s-a subliniat ca rezultatele sunt imbunatatite daca se foloseste proiectia cu intesitate maxima.
Ca dezavantaje, am mentiona efectuarea doar in centre specializate, aparatura fiind costisitoare.

Arteriografie renala

Este singurul mijloc de a evidentia sigur o leziune a arterei renale si de a-i preciza ca racterele. Practicata pe cale transcutanata, femurala, in tehnica Seldinger, cu posibilitatea vizualizarii selective a circulatiei din rinichiul drept si stang, cu clisee in oblic sau de profil, arteriografia este indispensabila in cazurile care vor fi supuse interventiei chirurgicale.

Ramane standardul de aur pentru detectarea stenozei de artera renala. Acuratetea metodei se apropie de 100%, evidentiind leziunea arteriala si diferentiaza leziunea arterosclerotica de cea prin displazie de artera renala, dar prezinta dezavantajul costului si morbiditatii crescute.

Actualmente de rutina, se prefera efectuarea directa a arteriografiei selective cu substractie digitala, calitatea imaginii angiografice imbunatatindu-se considerabil.
De evitat examenele de lunga durata si cu o cantitate mare de substanta de contrast din cursul arteriografiei globale, care pot fi cauze de oligurie sau insuficienta renala acuta, li se va prefera in anumite cazuri efectuarea directa a arteriografiei selective cu substractie digitala.

Este unanim acceptat ca angiografia se efectueaza de prima intentie, doar daca pacientul este supus investigarii angiografice a altor teritorii, la pacienti cu boala aterosclerotica coronariana, aortica sau periferica.

Furnizeaza informatii morfologice (tipul leziunii, localizarea, uni sau bilaterala, uni sau multifocala) si functionale (diametrul stenozei, incetinirea fluxului substantei de contrast de partea afectata, cu intarzierea aparitiei nefrogramei precoce (peste 3 secunde); nefrograma tardiva(peste 10 secunde) este mai persistenta si mai palida de partea stenozei).

Folosirea angiografiei cu dioxid de carbon (nefiind nefrotoxic), la pacientii cu insuficienta renala, da rezultate incurajatoare, dar nu a ajuns o metoda de rutina.
Stenoza de artera renala reprezinta cea mai importanta cauza de HTA renovasculara(a doua ca frecventa dintre hipertensiunile secundare). Diagnosticarea ei cat mai rapida implica parcurgerea acestor etape de diagnostic, impiedicand astfel aparitia insuficientei renale si putand ameliora sau chiar vindeca prin tratament chirurgical si/sau medicamentos, hipertensiunea arteriala.

Bibliografie

Acosta Gomez MJ, Muros de Fuentes MA et al – Diagnosis of renovascular hypertension on by pre- and post- captopril renal scintigraphy with 99mTc DTPA, Rev Med Nucl, 2001, 20(7): 537-543

Bloch MJ, Pickering TG – Diagnostic strategies in renovascular hypertension, in: Zanchetti A, Hansson L, Rodicio JL(eds): Hypertension, London, McGraw Hill International, 2001:87-97

Carmichael P et al – Atherosclerotic renal artery stenosis: from diagnosis to treatment, Postgraduate Med J,1999,75(87):527-536

Cikrit DF et al – Comparison of spiral CT scan and arteriography for evaluation of renal and visceral arteries, Ann vasc Surg, 1996,10:109-116

Conkbayir I, Yucesoy C et all – Doppler sonography in renal artery stenosis. An evaluation of intrarenal and extrarenal imaging parameters, Clin Imaging 2003, 27:256-260

Delcour C, Bailly JM, van Wilder F et al – Spiral computed tomography of the renal arteries, Rev Med Bruxelles, 1999,20(4):345-347

Dudea SM, Badea RI – Ultrasonografie vasculara, Ed Medicala, Bucuresti, 2004, 513-517

Fain SB, King BF, Breen JF, Kruger DG et al – High-spatial resolution contrast- enhanced MR angiography of the renal arteries: a prospective comparison with digital subtraction angiography, Radiology, 2001, 218(2):481-490

Grabowska Derlatka L et al – Efficacity of spiral computed tomography in evaluation of renal arteries in patients with renovascular hypertension, Polskie Arch Med, 2000,104(3):547-553

Krijnen P et al – A clinical prediction rule for renal artery stenosis, Ann Intern Med, 1998, 129: 705-711

Lohman FW et al – Significance of intravenous pyelography in the functional diagnosis of hypertension with renal artery stenosis, Verh Dtsch Ges Inn Med, 1974, 80:301-303

Mittal TK, Evans C, Perkins T et al – Renal arteriography using gadolinium enhanced 3D MR angiography – clinical experience with the technique, its limitations and pitfalls, Br J Radiolo-gy, 2001,74(882): 495-502

Nally JV, Barton DP – Contemporary aproach to diagnosis and evaluation of renovascular hypertension, Urol Clin North Amer 2001, 28(4):781-791

Napoli V, Pinto S, Bargellini et al – Duplex ultrasonographic study of the renal arteries before and after renal artery stenting, Eur Radiol, 2002, 12:796-803

Needleman L – Renal arterial stenosis. The leading edge in diagnostic ultrasound, Thomas Jefferson University, Philadelphia, 1999:259-268 Onusko E – Diagnosing secondary hypertension, Am Fam Physician 2003,67:67-74

Painfosse MCH, Grataloup C, Beylune-Manardi C et al – Exploration echo-doppler des reins. In Plainfosse MCH(eds): L”echo-Doppler couleur en practique viscerale et periferique, Ed. Masson, Paris, 1995, 169-182

Radermarcher J, Chavan A, Bleck J, et al – Use of Doppler ultrasonography to predict the outcome of therapy for the renalartery stenosis,N Engl J Med, 2001, 344 (6):410-417

Richardson D, Foster J, Davison AM et al – Parvus tardus wave form suggestion renal artery stenosis – remember the more proximal stenosis, Nephr Dial Transpl, 2000,15(4):539-543

Tan KT, van Beek EJ, Brown PW et all – Magnetic resonance angiography for the diagnosis of renal artery stenosis: a meta-analysis, Clin Radiol 2002,57(7):617-624

Urban BA, Ratner LE et al – Three – dimensional volume – rendered CT angiography of the renal and veins, Radiographics, 2001, 21(2):373-386

Leave a reply