Toxiinfectiile alimentare

Cele mai multe cazuri de toxiinfectii alimentare se inregistreaza vara, caldura favorizand multiplicarea bacteriilor patogene in alimente.
Toxiinfectiile alimentare sunt boli infectioase acute, cu manifestari in principal digestive, aparute dupa ingestia de alimente care contin germeni patogeni si/sau toxinele lor in cantitate mare.

Manifestarile clinice apar in maxim 72 de ore dupa ingestia alimentului incriminat. In literatura si practica medicala din tarile de limba engleza in cadrul toxiinfectiilor alimentare sunt incluse si intoxicatiile alimentare produse prin ingestia de alimente care contin toxice nemicrobiene (intoxicatia cu histaminaprin consumul unor specii de peste, intoxicatia cu ciuperci etc.).

Etiologia toxiinfectiilor alimentare este dominate de Salmonella spp (60% – 70% din cazuri) si Staphylococcus aureus enterotoxigen (20% – 30% din cazuri). Alti germeni implicati sunt: B.cereus, Cl.perfringens, E.coli, Yersinia enterocolitica, Campylobacter, Proteus, etc.

Boala se manifesta sporadic (aceste cazuri sunt diagnosticate de obicei ca enterocolite acute) sau sub forma de focare epidemice cu zeci, sute sau mii de cazuri.

Alimentele mai frecvent implicate in producerea toxiinfectiilor alimentare sunt ouale si preparatele din oua(maioneze, creme etc.), laptele si preparatele din lapte (frisca, branza, cremele etc.), carnea si preparatele din carne. Sunt alimente in care exista din abundenta substantele nutritive (in principal proteine) necesare multiplicarii germenilor.

Sursele de infectie, de la care se contamineaza alimentele, sunt umane si animale:

• Salmonella: pasari, animale domestice si omul (tubul digestiv);
• Staphylococcus: animale, in special bovine (mastita), omul (infectii cutanate, portaj nazal si faringian);
• E.coli: omul (tubul digestiv);
• Cl. Perfringens: animale, omul (tubul digestiv).

Toxiinfectiile alimentare se manifesta clinic prin varsaturi, scaune diareice, dureri abdominale, febra. Daca scaunele si varsaturile sunt frecvente si abundente si/sau aportul hidric este insuficient se produce deshidratarea (senzatie de sete, diminuarea turgorului cutanat, tahicardie, scaderea tensiunii arteriale pana la colaps, diminuarea diurezei pana la anurie) de diferite grade (medie, usoara sau severa).

In functie de etiologie, epidemiologia si tabloul clinic al bolii prezinta unele particularitati.

Toxiinfectia alimentara cu Salmonella (bacili gram negativi, aerobi)

Alimentele contaminate mai frecvent cu salmonele sunt ouale (in special de rata) si preparatele din oua(maioneze, creme etc.) insuficient prelucrate termic, carnea si preparatele din carne. Dupa o incubatie de 12 – 48 ore, debutul este brusc iar boala se manifesta cu stare de rau, febra, greturi, varsaturi (putin frecvente), colici abdominale, scaune diareice, fecaloid apoase, galben-verzui (aspect de "piure de mazare"), cu mucozitati, rar cu striuri sanghinolente, fetide. Evolutia este lent favorabila in 2 – 7 zile, rareori mai mult (pana la 14 zile).

Toxiinfectia alimentara cu Staphylococcus aureus enterotoxigen (coci gram pozitivi, aerobi, secretori de enterotoxina tip A – E)

Enterotoxina este termorezistenta, rezistand pana la 30 de minute la temperatura de 100°C si mai multe luni la refrigerare. Alimentele cel mai frecvent implicate sunt cele cu un continut bogat in proteine si glucide, laptele, preparatele din lapte (frisca, branza dulce, branza sarata), carnea, preparatele din carne, cremele, inghetata etc. Alimentele pot fi contaminate chiar de la sursa(laptele de la mastita vacilor) sau ulterior pe durata prepararii si/sau manipularii, de la persoane cu leziuni cutanate stafilococice (panaritiu, piodermita, furuncul) sau cu portaj nasofaringian. Incubatia este de 1 – 4 ore (30 minute – 6 ore). Debutul brusc. Manifestarile clinice sunt dominate de greata intense si varsaturi repetate, mai putin de scaunele diareice (pot lipsi) si durerile abdominale (de mica intensitate). Febra este absenta sau de mica amplitudine. Evolutia este rapid favorabila, in 24 – 48 de ore.

Toxiinfectia alimentara cu Cl. Perfringens (bacili gram pozitivi, anaerobi, sporulati)

Cl. Perfringens este prezent in intestinul animalelor, dar si al omului. Poate contamina carnea in timpul sacrificarii animalelor. Alimentele implicate in producerea toxiinfectiei alimentare sunt carnea si preparatele din carne (sporii rezista la fierbere) pastrate la temperatura camerei. Toxiinfectia alimentara este produsa de ingestia unei cantitati mari de bacterii (105/gr.aliment) si/sau a enterotoxinei preformate in aliment. Exista mai multe tipuri de Cl.perfringens care secreta enterotoxine diferite. Tipul A este implicat cel mai frecvent in producerea toxiinfectiei alimentare. Incubatia este de 8 – 36 ore. Debutul este brusc, iar tabloul clinic dominat de greata, diaree apoasa si dureri abdominale. Varsaturile si febra (moderata) apar rar. Evolutia este favorabila in 1 – 5 zile.

Tipurile C si mai ales F de Clostridium perfringens, mai rar implicate in toxiinfectiile alimentare, determina o enterocolita necrozanta, hemoragica, cu evolutie severa("enteritis necroticans").

Toxiinfectia alimentara cu B. cereus (bacili gram-pozitivi, aerobi, sporulati)

Bacilii sunt prezenti in sol, de unde pot contamina produsele vegetale (in special cerealele) si mai rar carnea. Bacilii prezenti in alimentelele contaminate produc cantitati mari de enterotoxina(termostabila sau termolabila). Alimentele implicate mai frecvent in producerea toxiinfectiei alimentare sunt orezul si preparatele din orez, alte cereale, preparatele vegetale deshidratate (cartofi , mazare, etc.) insuficient prelucrate termic si pastrate la temperatura camerei (ceea ce permite multiplicarea bacteriilor si producerea de enterotoxina in cantitate mare). Enterotoxina termostabila determina o toxiinfectie alimentara cu incubatie scurta(1 – 6 ore), varsaturi alimentare (in toate cazurile) la care se asociaza, in o treime din cazuri, scaune diareice apoase si colici abdominale. Enterotoxina termolabila determina o toxiinfectie alimentara cu incubatie mai lunga(8 – 16 ore), scaune diareice apoase si colici abdominale. Evolutia este rapid favorabila in 12 – 48 ore, in ambele forme.

Tratamentul toxiinfectiilor alimentare

a) Reechilibrarea hidroelectrolitica si acidobazica reprezinta primul gest terapeutic. Trebuie inceputa din momentul depistarii bolnavului. Se face pe cale orala in deshidratarile usoare si medii si pe cale intravenoasa in deshidratarile severe sau atunci cand administrarea orala nu se poate practica (intoleranta digestiva, varsaturi incoercibile).

Pentru administrarea orala se folosesc sarurile de reechilibrare orala(Gesol). Ele sunt compuse din 3,5g clorura de sodiu, 2,5g bicarbonat de sodiu, 1,5g clorura de potasiu si 20g glucoza. Glucoza are rolul de a favoriza absorbtia intestinala de apa si electroliti. Unele preparate contin, in loc de bicarbonat de sodiu (care este instabil), 2,9g citrat trisodic. Sarurile si glucoza se gasesc ambalate in plicuri din folie de staniol. Se dizolva, in momentul folosirii, intr-un litru de apa sau ceai de menta.

Solutia de administrat intravenos, cunoscuta sub denumirea de Solutia 541, contine la 1 litru de apa distilata, 5g clorura de sodiu, 4g bicarbonat de sodiu si 1g clorura de potasiu. Cand nu este disponibila, se poate inlocui cu solutia Hartman sau cu solutia Ringer-lactat.

In deshidratarea usoara se administreaza saruri de reechilibrare orala in cantitate de 50ml/Kgc in decurs de 4 ore. In deshidratarea medie se administreaza saruri de reechilibrare in cantitate de 80ml/kgc in decurs de 4 ore.
In caz de intoleranta la glucoza (prezenta mai ales la copiii cu malnutritie protein calorica) administrarea de Gesol accentueaza diareea. In aceste cazuri se foloseste solutia 541 administrata i.v. sau pe cale orala diluata cu apa sau ceai de menta (2 parti solutie 541, 1 parte apa).

In deshidratarea severa se administreaza solutia 541, in cantitate de 100ml/kgc in decurs de 2 ore. Aceasta perioada este de 4 ore la copii, varstnici si persoane cu insufi cienta renala cronica sau cardiopatii. La copii, in special sugari si copiii mici, necesarul de lichide va fi format din 2/3 solutie 541 si 1/3 solutie glucoza 5%.
Corectitudinea reechilibrarii hidroelectrolitice si acido-bazice se apreciaza prin imbunatatirea starii generale, revenirea la normal a TA si a pulsului, normalizarea turgorului cutanat, reluarea diurezei.

In aprecierea eficientei reechilibrarii hidro-electrolitice, parametrul cel mai fidel este pulsul (ritm si amplitudine). TA se poate normaliza si dupa administrarea a jumatate din necesar. Diureza se reia dupa 6 – 12 ore.

Dupa obtinerea reechilibrarii se va proceda, in continuare, la mentinerea echilibrului hidroelectrolitic si acido-bazic. Pentru aceasta, se vor masura pierderile de lichide (scaun, varsaturi, urina), produse in perioada de 4 ore (respectiv 2 ore), in care s-a facut reechilibrarea hidroelectrolitica si acido-bazica. Aceste pierderi, exprimate in ml, se vor inmulti cu o constanta(1,5) si rezultatul obtinut reprezinta cantitatea de lichide (solutie Gesol sau 541), care se va administra in urmatoarele 4 ore (respectiv 2 ore). Aceste determinari se vor efectua pe toata durata bolii diareice, pe perioade de 4 ore (respectiv 2 ore). In practica curenta, in special atunci cand exista un numar mare de cazuri care trebuie tratate si personalul sanitar este insuficient, se poate folosi o metoda mai simpla. Dupa ce s-a obtinut reechilibrarea hidroelectrolitica si acido-bazica se recomanda bolnavului sa bea cantitatea de Gesol care ii asigura o diureza normala si lipsa senzatiei de sete. In cazul copiilor, pentru copiii mai mici de 24 luni se administreaza 100 ml Gesol pentru fiecare scaun diareic, iar pentru copiii de 2 – 9 ani, 200 ml Gesol pentru fiecare scaun diareic.

b) Tratamentul dietetic. Este util in toate cazurile. Alimentele recomandate initial sunt supa de zarzavat strecurata, orezul fiert, sucul de morcovi, branza proaspata de vaca, pesmetul, grisinele, biscuitii simpli. Foarte rapid (24 – 48 ore) se introduc in alimentatie carnea fiarta, branza telemea, urda, painea.

c) Tratamentul simptomatic. Greata si voma se pot combate prin administrare de antiemetice iar colicile abdominale prin aplicarea pe abdomen de comprese calde uscate sau umede (usor alcoolizate). Este bine sa nu folosim medicamente care incetinesc tranzitul intestinal deoarece se incetineste si eliminarea din intestin a bacteriilor si toxinelor implicate in producerea toxiinfectiilor alimentare.

d) Tratamentul etiologic. Formele usoare si medii de toxiinfectii alimentare nu necesita tratament etiologic. Tratamentul etiologic este indicat in formele severe si potential severe (sugari, varstnici, persoane cu afectiuni cronice, cu terapie citostatica sau imunosupresoare,etc.). Antibioticele indicate sunt acidul nalidixic, fluorochinolonele (ciprofloxacina), colimicina (la sugari), in doze uzuale, timp de 3 – 5 zile.