Consilierea pacientului in farmacia de comunitate

Asistenta farmaceutica in intelesul modern impune ca serviciul de eliberare a medicamentelor sa fie insotit de informarea, consilierea si supravegherea pacientului in timp.

Asistenta farmaceutica (Pharmaceutical care)

Farmaciile fac parte integranta din sistemul asistentei de sanatate. Farmacistii sunt profesionisti autorizati pentru asistenta de sanatate si isi desfasoara activitatea in conformitate cu legislatia si reglementarile in vigoare, precum si cu reguli profesionale stricte. Aceasta este viziunea organizatiilor internationale: OMS si Comisia Europeana(OMS, 1989; Com. UE, 1994).

Asistenta de sanatate desfasurata de farmacisti este denumita asistenta farmaceutica.
Asistenta farmaceutica(pharmaceutical care) este un termen cu recunoastere internationala, definit ca fiind practica in care farmacistul practician isi asuma responsabilitatea pentru nevoile pacientului referitoare la medicament si se considera raspunzator pentru satisfacerea acestor nevoi.

Asistenta farmaceutica presupune asistarea pacientului, dezvoltarea planului de asistenta si evaluarea rezultatului (Cipolle R.J., 1998, cit. Wright D., 2006).

In acest sens, farmacistul poate acorda asistenta farmaceutica in:

• spital;
• farmacie de comunitate;
• la domiciliul pacientului.

In interesul pacientului, farmacistul trebuie sa cultive relatii:

• de incredere cu pacientul, caruia trebuie sa-i fie sfetnic in utilizarea medicamentelor;
• de colegialitate cu medicul, caruia trebuie sa-i fie consilier in domeniul medicamentului.

Farmacistul, ca si medicul trebuie sa respecte deontologia medicala si sa asigure confidentialitatea informatiei primite de la pacient. Pacientul trebuie informat si asigurat asupra utilizarii corecte a datelor sale si strict in scop terapeutic.

Cauzele si necesitatea dezvoltarii asistentei farmaceutice

Caracterul dual al medicamentului. Politici in domeniul medicamentului si liberalizarea accesului la medicament. Cresterea riscului de abuz.

Medicamentul prezintarol dublu si anume de:

• factor de sanatate;
• bun de consum.(Documentul Bancii Mondiale "Investing in Health", 1993)

Acest rol dublu antreneaza liberalizarea accesului la medicament, intr-o rata exponentiala, ce poate deveni periculoasa pentru sanatatea populatiei, prin facilitarea abuzului. Facilitarea abuzului este posibila daca procesul de liberalizare scapa de sub control, fiind accelerat datorita maximalizarii rolului de bun de consum al medicamentului in corelatie cu legea cererii si ofertei si minimalizarii conditiilor stricte in care medicamentul isi poate exercita rolul de factor de sanatate, cu maxima siguranta.

Acest fenomen este prezentat in schema urmatoare:

Pericolul de abuz este crescut extensiv, in raport cu doua fenomene manifestate in prezent:

• cresterea continua a numarului de medicamente OTC (inclusiv pentru copilul mic si sugar) si de medicamente compensate;
• vanzarea medicamentelor OTC, in afara farmaciilor (cazul USA).

Produsele medicamentoase OTC (over-the-counter) sunt eliberate fara reteta si sunt destinate automedicatiei, in tratamentul pe termen scurt, a unor afectiuni minore, usor diagnosticate de catre pacient.

Experienta USA si a tarilor vest-europene in sistemul de automedicatie a recomandat extinderea acestuia si in celelalte tari europene.

Locatia de vanzare a medicamentelor OTC difera in diferite state, astfel:

• vanzare stricta in farmacii, sub controlul si sfatul farmacistului (in majoritatea tarilor din UE);
• vanzarea in farmacie a unora dintre medicamentele OTC si a altora in afara farmaciilor (in unele tari);
• vanzarea tuturor medicamentelor OTC in afara farmaciilor (in SUA).

Vanzarea medicamentelor OTC in afara farmaciilor si fara consiliere de specialitate este foarte periculoasa, mai ales in cazul medicamentelor destinate copilului mic si sugarului.

Tendinta actuala de a extinde sistemul vanzarilor pe Internet si la medicamentele OTC dezvolta o noua problematica in privinta sigurantei farmacoterapiei cu OTC-uri.

Numarul medicamentelor OTC este in crestere si in Romania.

Conform unei statistici efectuate in 1996, produsele medicamentoase OTC au constituit aproape 1/5 (19,35%) din totalul de produse medicamentoase. In cazul produse lor OTC romanesti, rata s-a ridicat la aproape 1/3 (30,30%).

fiIn privinta substantelor medicamentoase (DCI), rapoartele au fost respectiv aproape de 1/10 (9,29%) si de 1/6 (14,87%). Aceste procente ridicate de medicamente OTC (inregistrate pe perioada 1991-1996) demonstreaza ca fenomenul OTC este mai mult decat semnificativ si trebuie monitorizat cu responsabilitate.

Datele statistice, la finele anului 2004, au relevat o crestere importantaa procentului de produse medicamentoase OTC (33% din totalul de produse farmaceutice inregistrate), prin comparatie cu anul 1996 (19,36%).

Potentialul farmacotoxicologic si farmacoepidemiologic al medicamentelor OTC
Medicamentele OTC, in pofida regulilor severe de selectionare, nu sunt total lipsite de potential farmacotoxicologic si farmacoepidemiologic, deoarece nu exista practic astfel de medicamente. Rezulta ca necesitate, informarea pacientior asupra acestui potential si consilierea automedicatiei, de catre farmacist.

Farmacistul este profesionistul pregatit pentru ghidarea experta a automedicaiei si pentru sfatul impartial.

Protectia pacientului este eliminate in situatia in care medicamentele OTC sunt vandute in afara farmaciilor, ca oricare alt produs de larg consum (aliment etc). Studiile de farmacovigilenta si de farmacoepidemiologie au evidentiat aceasta.

Explozia informationala in farmacologie si farmacoterapie
Explozia informationala in farmacologie si inevitabil in farmacoterapie, precum si evidentierea potentialului ridicat nu numai farmacotoxicologic, ci si farmacoepidemiolo-gic al medicamentelor moderne sunt fenomene ce au impus necesitatea formarii unui specialist pregatit strict pentru acest domeniu, specialist ce poate sa fie un bun consilier atat al medicului, cat si al pacientului, in domeniul medicamentului si al impactului acestuia asupra pacientului. Acest specialist a fost denumit farmacist clinician si pregatit in acest sens.

Cresterea rolului de consilier al farmacistului

Liberalizarea accesului la medicament (privit ca factor de sanatate si bun de consum) este un proces in evolutie ascendenta, proces care nu poate si nu trebuie oprit. Acest proces insa trebuie si este dirijat si controlat de catre forurile nationale implicate in domeniul sanatatii populatiei (MS, ANM, Inspectia de farmacie), prin intermediul legislatiei si inspectiei.

Dirijarea procesului de liberalizare a accesului la medicamente trebuie sa urmareasca armonizarea legii cererii si ofertei de medicament, cu politica OMS a farmacoterapiei stiintifice si rationale, bazata pe medicamentele esentiale si rapoartele beneficiu/ risc si beneficiu/ cost.

Automedicatia responsabila este definita ca fiind utilizarea rationala a medicamentelor proiectate, destinate, etichetate si autorizate pentru autoasistenta de sanatate (Reinstein J., 1996).

Automedicatia in sine este un sistem de tratament care are avantaje evidente, intre care:

• instituirea farmacoterapiei in timp util dupa debutul simptomelor, in cazul unei suferinte minore;
• castig de timp si reducerea costurilor tratamentului in suferintele usoare si trecatoare, pentru pacient, care poate avea acces la unele medicamente, fara consult medical;
• castig de timp pentru medic, care nu mai trebuie sa acorde consultatii si sa prescrie medicatia pentru suferintele minore, castigul de timp fiind in avantajul pacientilor care necesita consult medical.

Sistemul automedicatiei poate insa antrena abuzul de medicamente, cu efecte nedorite si suferinta suplimentara a pacientilor, atunci cand automedicatia nu este consiliata de catre farmacist si in conditiile unei educatii farmacoterapeutice insuficiente a populatiei.

Solutiile de combatere a potentialului pericol de abuz sunt urmatoarele:

• cresterea rolului farmacistului din farmacia de comunitate, ca si consilier al pacientului in probleme de farmacoterapie, in general si in special pentru medicatia OTC;
• eliberarea medicamentelor OTC,exclusiv in farmacii, in vederea ghidarii de specialitate a automedicatiei;
• cresterea rolului documentar al prospectului, care trebuie sa fie clar, complet si corect;
• materiale publicitare neabuzive si corecte, conforme cu reglementarile;
• educatia terapeutica si farmacoterapeutica a populatiei si pacientilor, in vederea unei automedicatii responsabile.

Activitatile de asistenta farmaceutica in farmacia de comunitate

Directiile de asistenta farmaceutica, in farmacia de comunitate, sunt:

1. Consilierea privind medicatia eliberata pe baza de reteta, fundamentata pe analiza stiintifica a prescriptiei, in contextul bolnavului;
2. Ghidarea automedicatiei cu medicamente de tip OTC, cunoscute si solicitate de pacient, fundamentata pe interogatoriul tintit, in contextul pacientului;
3. Recomandarea scrisa(avizul farmaceutic scris) privind medicatia OTC recomandata de farmacist pentru 1-2 zile, la solicitatea pacientului care se prezinta cu un simptom acut de boala, recomandare fundamentata pe consultatia minimala, in spatiul de confidentialitate al farmaciei;
4. Eliberarea fara reteta, a 1-2 doze de medicament care nu face parte din categoria OTC, in caz de urgenta, eliberare fundamentata pe sesizarea unei simptomatologii grave ce nu poate fi rezolvata cu medicatie OTC. Eliberarea trebuie insotita de recomandarea expresa a prezentarii la medic, iar in cazurile grave de solicitarea serviciului de ambulanta;
5. Rezolvarea problemelor farmacoterapeutice (PFT) ale pacientului, pe baza constituirii dosarului pacientului cu date complete (diagnostic, analize de laborator, istoricul farmacoterapiei prescrise si automedicatiei);
6. Asistenta farmacoterapeutica, la domiciliu (home care).

Activitatile de farmacie clinica desfasurate in farmacia de comunitate, in cadrul directiilor de asistenta farmaceutica, sunt:

• evidenta computerizata(baza de date) privind pacientii arondati si prescriptiile medicale;
• analiza stiintificaa prescriptiei medicale, in corelatie cu prescriptiile anterioare introduse in computer (legalitate, coerenta, respectarea precautiilor si contraindicatiilor, absenta interactiunilor);
• instruirea pacientului (modul de administrare a medicamentelor eliberate, precautii si contraindicatii, reactii adverse ce trebuie de urgenta semnalate medicului sau/si farmacistului);
• legatura stransa si colaborarea cu medicul de familie, in interesul pacientului;
• ghidarea automedicatiei si consilierea utilizarii medicamentelor OTC;
• consultatia minimala, in camera de confidentialitate si recomandarea medicatiei de prima intentie (sub aviz farmaceutic scris);
• completarea dosarului pacientului privind istoricul medicamentos si solutionarea problemelor farmacoterapeutice (PFT) (eliberand rezolutia farmaceutica scrisa);
• asistenta cu medicamente la domiciliu (home care);
• promovarea utilizarii medicamentelor, tinand seama de rapoartele efi cacitate/riscuri/cost;
• activitate de instruire si educatie farmacoterapeuticaa populatiei (conferinte, simpozioane etc.)
• informarea medicilor din teritoriu, privind noutatile in farmacoterapie.

Ghidarea autotratamentului si automedicatiei pacientilor constituie o responsabilitate speciala a farmacistilor din farmaciile de comunitate. Ei trebuie sa fie pregatiti sa furnizeze consiliere experta si impartiala, privind utilizarea medicamentelor eliberate fara prescriptie medicala(medicamentele OTC).

Depistarea eventualelor interactiuni medicament-medicament, pe aceleasi sau pe retete paralele destinate aceluiasi pacient si solutionarea acestei probleme de medicatie reprezinta una dintre responsabilitatile farmacistului, atat in spital, cat si in farmacia de comunitate.

In sprijinul acestei activitati pot fi folosite sistemele computerizate de alerta, asupra interactiunilor medicamentoase. Aceste sisteme deranjeaza insa prin faptul ca atentioneaza asupra tuturor interactiunilor cunoscute, inclusiv asupra celor irelevante clinic, neavand inca finetea de a diferentia interactiunile din punctul de vedere al gravitatii si al pericolului de morbiditate severa si mortalitate (Murphy J.E., 2006). De aceea farmacistul trebuie sa cunoasca interactiunile cu manifestari clinice grave (morbiditate severa sau letalitate).

Rolul de consilier al pacientului in societatea moderna capata noi valente, in corelatie cu cresterea implicarii pacientilor in propria asistenta de sanatate si cu nevoia marita de informatie a acestora.

Farmaciile care beneficiaza de serviciile unui farmacist specialist sau master in farmacie clinica pot fi in masura sa accepte si sa rezolve pentru pacienti, pe baza de dosar al pacientului, probleme legate de medicamente (cunoscute ca: DTP = Drugs Therapy Pro-blems sau PRM = Problemas Relacionados con Medicamentos). Aceste probleme, pe care noi le denumim probleme farmacoterapeutice (PFT) au fost definite si clasificate prin Consensul de la Granada, in 1998 (primul consens) si in 2002 (al doilea consens). Solutia data problemei analizate este prezentata in scris (interventia sau rezolutia farmaceutica).

Solutionarea de PFT (TDP, PRM), ca si asistenta la domiciliu (home care), sunt directii de activitate a farmacistului clinician, in farmacia de comunitate, ce necesita existenta unei forme organizatorice reglementate legal si in consecinta nu sunt dezvoltate in aceasta prezentare.

Noi directii ale activitatii de consiliere a pacientului, de catre farmacist:

• sfatul privind dieta, in corelatie cu diagnosticul si medicatia;
• informarea asupra alimentelor si bauturilor contraindicate, in raport cu medicatia;
• interpretarea rezultatelor analizei parametrilor biochimici, efectuata de catre pacientul insusi, cu ajutorul chiturilor pentru auto-testare, comercializate si disponibile pentru pacienti (glicemie, colesterol etc).

Practica de asistenta farmaceutica, in farmaciile de comunitate din SUA si UE

Practica de farmacie clinica in farmacia de comunitate are anumite particularitati, in diferite tari.

Responsabilitatea fata de medicatia pacientilor, ce trebuie sa ghideze intreaga activitate de asistenta farmaceutica in farmacia de comunitate, este deosebit de pregnanta in unele din tarile occidentale, de ex. in farmacia de comunitate din Olanda (vezi tabelul).

In Olanda, farmaciile nu comercializeaza alte produse in afara de produsele farmaceutice si produsele adiacente stricte (ex: dispozitive de administrare, etc). Comercializarea altor produse (cosmetice, etc.) este considerate ca fiind neprofesionala, prima deviza a farmacistului in aceasta tara fiind: "Mai mult profesionalism si mai putin comert". Farmacistii manifesta o mare responsabilitate pentru medicatia pacientilor. Exista baze de date cu pacientii arondati si prescriptiile acestora eliberate in timp, astfel ca pot fifi depistate posibilele interactiuni cu medicamentele prescrise si eliberate anterior, de acelasi medic sau medici diferiti. In sprijinul acestei activitati, farmaciile detin si utilizeaza programe de calculator cu interactiunile medicamentoase.

In SUA exista o experienta de cca 20 de ani in transferarea prescriptiilor de la medic la farmacist, in cazul in care retetele se repeta. Aceste retete care se repeat sunt eliberate de farmacist, fara ca pacientul sa mai revina la medic. Eliberarea se face pe baza de pro-tocoale de prescriere, care sunt valabile timp de maximum doi ani si aplicarea lor corecta de catre farmacist este observata de catre medic si de catre inspectia sanitara locala. Avantajele sistemului s-au dovedit a fi : diminuarea riscului de RA si interactiuni medicamentoase; castigul de timp pentru pacient si medicul de familie; reducerea costurilor actului medical.
In Marea Britanie, in farmaciile de comunitate, rolul farmacistului de consilier al pacientului privind medicatia este in continua crestere, in scopul asigurarii utilizarii sigure a medicamentelor. Consilierea pacientilor reprezinta un serviciu pentru care farmacistii de comunitate sunt remunerati (Asscher A.W., 1995).

 In Spania, ca si in SUA, farmaciile care beneficiaza de serviciile unui farmacist master in farmacie clinica sunt in masura sa accepte si sa rezolve pentru pacienti probleme legate de medicamente (PRM = Problemas Relacionados con Medicamentos sau DTP = Drugs The rapy Problems). Aceste probleme farmacoterapeutice (PFT) au fost definite si clasifi cate prin Consensul de la Granada, in 1998 (primul consens) si in 2002 (al doilea consens).

Pregatirea necesara farmacistului modern

Farmacistul modern ce asigura asistenta farmaceutica in farmacia de comunitate trebuie sa aiba cunostinte solide de farmacoterapie si de farmacie clinica, dobandite in invatamantul universitar si aprofundate postuniversitar.

Farmacia clinica este o disciplina si o specialitate farmaceutica ce utilizeaza optimal cunostintele farmaceutice si biomedicale, in scopul ameliorarii eficacitatii, securitatii, preciziei si economiei utilizarii medicamentelor, de catre pacienti si societate (definitia data de Academia Nationala de Farmacie din Franta).

Farmacia clinica este o specialitate moderna a profesiei de farmacist.

Scopul: dezvoltarea si asigurarea unei farmacoterapii stiintifice si rationale, la nivel de individ si societate.

Farmacia clinica este o specialitate farmaceutica moderna, care s-a nascut in SUA acum aproximativ 40 de ani. Taramul oamenilor practici si al tuturor posibilitatilor a intuit necesitatea si a creat ad-hoc o specialitate si un specialist, care sa-si aduca contributia la asigurarea unei farmacoterapii stiintifice si rationale, la nivel de individ si societate, precum si la stoparea procesului farmacoepidemiologic.

Farmacistul clinician este un farmacist specialist, orientat catre pacient ("patient oriented") si are rol de consilier in domeniul farmacoterapiei, al medicului si pacientului, in farmacia de spital si comunitate.

Cuvantul clinic inseamna pat, in limba greaca. Prin urmare, etimologic, farmacia clinica este farmacia ce se desfasoara la patul bolnavului. Inceputa in spital, la patul bolnavului, alaturi de medic, farmacia clinica a fost ulterior extinsa si in farmacia de comunitate avand ca obiectiv consilierea pacientilor, iar apoi a fost propusa si pentru asistenta la domiciliu. (home care).

Consultatia minimala in farmacia de comunitate si recomandarea farmacoterapeutica de prima intentie

Farmacistul de comunitate, cu formatie moderna de farmacist clinician, poate si trebuie sa joace un rol important in economia de sanatate a populatiei, actionand in interesul bolnavului, in cadrul asistentei farmaceutice.
Asistenta farmaceutica farmacoterapeutica in farmacia de comunitate cuprinde o serie de directii de activitate, intre care si activitatea de recomandare a medicatiei de prima intentie, sub aviz farmaceutic scris, dupa o consultatie minimala, in cazul prezentarii pacientului cu o acuza de simptom, de sindrom sau de boala.

Situatiile de prezentare a pacientului la farmacie, cu o acuza de simptom sau de boala si modalitatile de solutionare:

• acuza de simptom acut, pe fondul unei boli cronice diagnosticate de medic si cu trata-ment instituit, dar nereactualizat; in aceasta situatie, farmacistul poate recomanda un me-dicament OTC eficace temporar sau in cazul in care nu exista un medicament OTC potrivit cazului, poate elibera cantitatea necesara dupa caz (reglementat, pentru 1 zi de lucru sau 3 zile de weekend si sarbatori legale) din medicamentul indicat de pacient ca fi ind prescris anterior de medic (prescriptie cu valabilitate expirata, bilet de iesire din spital, etc), cu recomandarea expresa de reactualizare a consultatiei si reinnoire a retetei medicale (de ex.: eliberare de nitroglicerina pentru un pacient diagnosticat cu angina pectorala, dar care nu si-a reactualizat la timp prescriptia, stiind ca pentru acest pacient nitroglicerina este vitala). Pentru rezolvarea corecta si sigura a acestei situatii, farmacia ar trebui sa aiba o baza computerizata de date referitoare la pacientii arondati, cuprinzand toate retetele cu care acestia se prezinta la farmacie; de asemenea, o lista computerizata a telefoanelor tuturor farmaciilor din localitate, utila pentru informarea rapida asupra medicatiei de pe reteta pacientului, oprita la o farmacie desemnata verbal de catre pa-cient; o lista cu telefoanele medicilor de familie si spitalelor din teritoriul apropiat; o cooperare colegiala, in beneficiul pacientului;
• acuza de simptom acut al unei suferinte ce debuteaza, fiind nediagnosticata inca de medic; in aceasta situatie, farmacistul poate efectua o consultatie minimala a pacientului (in camera de confidentialitate a farmaciei), pe baza careia poate recomanda si elibera (sub aviz farmaceutic scris) medicatie OTC pentru 1-3 zile, cu recomandarea precizata in scris de prezentare la medic, daca simptomul sau sindromul nu cedeaza in 1-2 zile, dupa caz; in cazuri de urgenta, farmacistul trebuie sa apeleze serviciul de ambulanta si, in asteptare, poate elibera pentru tratament la farmacie, 1-2 doze dintr-un medicament non-OTC necesar vital bolnavului. Aceasta situatie face obiectul urmatoarei prezentari.

Farmacistul trebuie sa fie foarte circumspect si precaut atat in timpul consultatiei minimale si emiterii ipotezei de diagnostic, cat si in recomandarea medicatiei OTC cu actiune simptomatica persoalizata pentru pacient sau in recomandarea unei medicatii non-OTC de urgenta.

Farmacistul trebuie sa aiba in vedere permanent, primul principiu al terapeuticii: "Primum non nocere".

In scopul realizarii unei asistente farma-coterapeutice eficiente si sigure, farmacistul trebuie sa posede, sa-si completeze si sa actualizeze continuu cunostintele in domeniul farmaciei clinice.

Medicatia OTC recomandata de farmacist poate si trebuie sa reprezinte o etapa importanta in managementul farmacoterapeutic al bolnavului.

In contextul pe care l-am prezentat, este clar evidentiat faptul ca, desfacerea medicamentelor din categoria OTC, in alta locatie in afara farmaciei, nu are ratiune si este foarte periculoasa.

Modul de tratare a acestei activitati de asistenta farmaceutica are menirea sa arate complexitatea fenomenelor patologice, evolutia lor greu de prevazut, precum si gravitatea pe care o pot ascunde semnele si simptomele comune.

Justificarea consultatiei minimale

Acest tip de activitate este justificat de o situatie de fapt existenta nu numai in Romania, ci si in tarile dezvoltate din UE, precum si in SUA. Aceasta situatie consta in faptul ca un numar ridicat de indivizi afectati de simptome de boala(acute sau cronice) se prezinta mai intai la farmacie, in vederea procurarii medicamentelor OTC pentru automedicatie (self medication) sau/si pentru a consulta farmacistul in acest sens. Studii statistice evidentiaza aceasta stare de fapt.

Un studiu statistic arata urmatoarele (Fry, 1993):

• reactia la simptomele de boala in populatia ce prezinta simptome de boala este urmatoarea: un procent de 43% nu ia nici o masura, 8% apeleaza la tratamente traditionale (home remedy), 36% practica automedicatia cu medicamente eliberate din farmacie fara reteta medicala(OTC – self- medication), ca alternative de prima intentie si numai 13% consulta medicul de familie (general practitioner);
• frecventa de apelare la automedicatie, pentru simptomele obisnuite, este urmatoarea: oboseala(extenuare) 35%, durere de cap 30%, durere (acuta si cronica) 25%, supraponderalitate 20%, dureri de spate 15%, altele 30%;
• frecventa de prezentare la medic este redusa la adult si creste cu varsta, astfel: nr. de consultatii/ persoana/ an este de 2 consultatii la varsta de 10 ani, 2,25 la 20 ani, 2,5 la 30 ani, 3 la 40 ani, 3,5 la 50 ani, 4 la 60 ani, 6,5 la 70 ani si 8 la 80 ani; adultii, in criza de timp, se incadreaza la categoriile ce nu se trateaza, ce se trateaza acasa cu remedii traditionale sau apeleazala automedicatia OTC.

O metaanaliza a unui numar de studii statistice (Fraser R.C., 1999) demonstreaza o realitate cel putin ingrijoratoare si anume ca: din cadrul populatiei atinse de simptome de boala, majoritatea, reprezentand 3 indivizi din 4 (=75%), se rezuma la automedicatie (self-medication) si numai 1 individ din 4 (= 25%) decide sa apeleze la asistenta medicala primara, consultand medicul de familie, iar din acesti 25% pacienti doar 1 din 10 sunt trimisi la spital.

Ca urmare a acestei stari de fapt, rolul de consilier al farmacistului, in ghidarea farmaco-terapiei de primaintentie a pacientului, cu medicamente OTC, devine major si obligatoriu, in interesul bolnavului si societatii si trebuie exercitat dupa reguli de buna practica de farmacie clinica.

Implicarea activa, specializata si responsabila, a farmacistului din farmacia de comunitate, in asistenta farmaceutica farmacoterapeutica de prima intentie a pacientului, cu medicatie OTC, poate reduce semnificativ procesul epidemiologic medicamentos (datorat RA intrinseci ale medicamentelor OTC, manifestate in cazurile de utilizare nestiintifica si nerationala, precum si interactiunilor, nedorite si neevitate stiintific, dintre doua medicamente OTC sau un medicament OTC si un medicament prescis de medic pe reteta).

Metodologia consultatiei minimale, in farmacia de comunitate

Farmacistul in general, dar si farmacistul specialist clinician, nu sunt pregatiti profesio-nal pentru a realiza examenul clinic al pacientului si a pune un diagnostic de boala. Pe de alta parte, sursele si metodele de informare ale farmacistului din farmacia de comunitate, asupra starii de boala a pacientului, sunt reduse, iar timpul acordat informarii este relativ scurt. De aceea, sarcina farmacistului de a efectua o consultatie minimala in farmacia de comunitate, atunci cand pacientul se prezinta cu acuze de boala si solicita recomandarea unei medicatii OTC, este pe cat de responsabila pentru sanatatea omului, pe atat de difi cila.

Sursele si metodele de informatie incomplete de care dispune, precum si calificarea limitativa, permit farmacistului sa emita numai o ipoteza de diagnostic. Aceasta ipoteza de diagnostic este absolut necesara pentru a putea avansa decizia initiala(de trimitere direct la medic sau de recomandare a unei farmaco-terapii de primaintentie cu medicamente OTC, insotita de sfatul prezentarii la medic in cazul in care suferinta continua).

Sursele de informatie ale farmacistului, in farmacia de comunitate:

• bolnavul (anamneza si observatia bolnavului);
• apartinatorii (parinti, familie, rude, prieteni, colegi);
• date epidemiologice (epidemii in curs, etc).

Bolnavul reprezinta sursa de informatie principala. Metodele de informare ale farmacistului, in farmacia de comunitate:

• anamneza (ascultarea si interviul cu pacientul);
• observatia pacientului (aspect general, fata, ochi, piele); eventual masurarea tempraturii, pulsului, TA.

Anamneza

Anamneza, bazata pe ascultarea si interviul (dialogul dirijat) cu pacientul, ofera informatii, privind:

• acuzele (sunt racit; am viroza; am gripa; am nasul infundat sau imi curge nasul; tusesc; am febra; ma doare capul; am dureri de spate; am dureri in piept; am dureri abdominale; am colici intestinale; sunt constipat; am scaune diareice, etc);
• simptomele obiective (rinoree, tuse, febra etc) si subiective (cefalee, colici, constipatie, diaree, durere etc);
• debutul, evolutia, intensitatea si particularitatile simptomelor;
• istoricul acuzelor (periodicitate, frecventa, durata, acut, cronic);
• antecedente personale si colaterale (familiale);
• prezentarea la medic (in prezent sau/ si in episoadele anterioare);
• un eventual diagnostic pus de medic (actualmente sau la un episod asemanator ante-rior);
• eventuale tratamente anterioare si efectul acestora (istoricul medicatiei);
• boli cronice si farmacoterapia in curs;
• automedicatia in curs;
• alimentatia, consum de alcool (ocazional, cronic), fumat, droguri;
• stresul.

Simptomele pot sa ofere indicii pentru ipoteza de diagnostic de boala. Nu trebuie neglijat faptul ca acelasi simptom se manifesta intr-o diversitate de boli, dintre care unele deosebit de grave, putand pune viata pacientului in pericol, in situatia in care asistenta medicala este intarziata. De aceea, este foarte important de cunoscut corelatia dintre simptome si bolile in care pot sa apara.

Particularitatile simptomului (caracteristicile si circumstantele in care apare) pot sa restranga aria bolilor posibile. Exemplu: ameteala, la ridicarea din brusca din pat, sugereaza o hTA ortostatica; violenta, ce survine in acces, este caracteristica sindromului Meniere; la miscarea capului, poate oferi un indiciu de spondiloza cervicala sau tumoracerebrala.

Dintre bolile posibile in care se manifesta un simptom, numai in extrem de putine poate interveni farmacistul, cu o farmacoterapie de prima intentie, pentru 1-2 zile. In celelalte cazuri, farmacistul este obligat sa indrume pe bolnav la medic, eliberandu-i un produs OTC simptomatic, strict pentru 1-2 doze.

Exemplu: in cefalee, farmacistul poate recomanda un produs OTC antialgic, pentru 1-2 zile, exclusiv in cazul in care ipoteza de diagnostic concura cu urmatoarele boli: migrena, nevroza astenica, spondiloza cervicala; in ipoteza altei suferinte (hipertensiune arteriala, tulburari de vedere, tumoare cerebrala), farmacistul ii recomanda pacentului sa mearga neaparat la medic.

Observatia bolnavului

Observatia bolnavului (aspect general, fata, ochi, piele), efectuata direct de farmacist, are importanta pentru depistarea:

• simptomelor obiective (rinoree, tuse, febra, etc);
• unor semne de boala(culoarea fetei, ochiului, pielii; tremuraturi, etc).

Un semn poate fi intalnit intr-o serie de boli, deoarece nu exista semne specifice pentru o boala(semne patognomonice). Ca urmare, este necesar de stiut corelatia dintre semne si bolile in care pot sa apara.

 

Recomandarea farmacoterapeutica scrisa, cu medicatie OTC

Prin prelucrarea informatiilor obtinute din anamneza si observatia bolnavului, farmacis-tul trebuie sa emita o ipoteza de diagnostic de boala, pe baza careia sa ia decizia initiala:

• indrumarea pacientului la medicul de familie sau in caz de urgenta, direct la spital;
• implicarea in recomandarea unei farmacoterapii de prima intentie, cu medicatie OTC.
• implicarea farmacistului in recomandarea unei farmacoterapii de primaintentie, cu medicatie OTC, presupune urmatoarele etape:

1. alegerea grupei farmacodinamice, medicamentului si produsului, pentru contextul fi ziologic, patologic si farmacoterapeutic al bolnavului;
2. informarea si consilierea bolnavului, privind decizia farmacoterapeutica luata;
3. eliberarea medicatiei OTC recomandata, insotita de recomandarea farmacotera-peutica scrisa.

Recomandarea farmacoterapeutica OTC, scrisa (Pharmacists' consult form For self-care = Pharmacist OTC consult) (Rovers J.P. si co-lab., 2003):

• se da pe formular tipizat (realizat la nivelul farmaciei sau in mod ideal la nivel national);
• se dateaza si are semnatura farmacistului;
• cuprinde: data, coordonatele pacientului (nume, adresa, telefon), varsta, greutate, conditii, simptome acuzate si semne observate, medicatie in curs, prescrisa de medic si automedicatie, comentarii;
• recomandare de trimitere la medic: Da/ Nu;
• medicamentele OTC recomandate;
• posologie;
• instructiuni auxiliare;
• contactarea farmacistului sau medicului, daca simptomele nu dispar in n= … zile;
• taxa (atentie! taxa ca si activitatea in sine, necesita suport legal);
• semnatura farmacistului.

Recomandarea farmaceutica scrisa are urmatoarele roluri

• de a ajuta pacientul sa retina corect recomandarile;
• de a creste complianta si rezonanta pacientului la farmacoterapia prescrisa;
• de a avea certitudinea ca pacientul nu uita intervalul de timp indicat de farmacist, in functie de caz, dupa care trebuie sa revina la farmacist sau sa se prezinte la medic.

Pericolul intarzierii consultatiei medicale si atitudinea corecta a farmacistului din farma-cia de comunitate, in fata unui caz de boala.

Nu trebuie neglijat faptul ca acelasi simptom se manifesta intr-o diversitate de boli, dintre care unele deosebit de grave, putand pune viata pacientului in pericol, in situatia in care asistenta medicala de specialitate este intarziata.

Farmacistul nu poate si nu are voie sa ia locul medicului vis-a-vis de bolnav, deoarece:

• el nu poate sa emita decat o ipoteza de diagnostic si aceasta se poate dovedi gresita sau incompleta, ori un diagnostic gresit sau incomplet poate conduce la o terapie gresita(de ex.: tratamentul exclusiv cu antipiretice, a unei febre de origine microbiana sau de origine virala dar deja cu suprainfectie microbiana);
• medicatia OTC, pe care farmacistul are dreptul sa o recomande si sa o elibereze fara prescriptie medicala nu poate acoperi sfera nevoilor de tratament medicamentos, decat in putine cazuri de boala;
• medicatia non-OTC pe care o poate recomanda farmacistul in situatii de urgenta, nu poate fi eliberata decat pentru cateva doze, dupa caz, si trebuie insotita de recomandarea expresa a prezentarii la medic (eventual chiar de apelarea de la farmacie a serviciului de ambulanta).

Farmacistul poate si trebuie sa intervina in farmacoterapia de prima intentie a unui caz de boala(de ex.: febra trebuie combatuta cu antipiretice, indiferent de diagnosticul ei, deoarece febra, in special cea ridicata, este daunatoare proceselor metabolice, activitatii cardiovasculare si creierului).

Farmacistul trebuie sa elibereze medicamente OTC simptomatice, in urma unei consultatii minimale la farmacie, exclusiv sub recomandare scrisa privind consilierea medicatiei eliberate; recomandarea prezentarii la medic, in situatia in care simptomele, nu cedeaza in 6-24 ore (dupa caz).

Spatiul de confidentialitate

Implementarea acestui gen de activitate de asistenta farmaceutica farmacoterapeutica se poate realiza exclusiv in farmaciile dotate cu: spatiu de confidentialitate (ghiseu special amenejat, separeu, camera etc).

Spatiul de confidentialitate devine necesar si obligatoriu, in farmacia moderna, pentru dezvoltarea tuturor activitatilor de asistenta farmaceutica(pharmaceutical care), intre care: consultatia minimala, identificarea problemelor de farmacoterapie (PFT sau DTP), instruirea si consilierea pacientului.

Pregatirea resurselor umane farmaceutice, in Romania

In Romania, farmacistii licentiati ai facultatilor de farmacie de 5 ani sunt bine pregatiti in domeniul farmacologiei, farmacoterapiei si farmaciei clinice, fiind in masura sa ofere pacientilor informatiile necesare asupra medicatiei eliberate pe baza de reteta si sa consilieze automedicatia cu medicamente OTC.

Farmacistii specializati postuniversitar in farmacie clinica, ce activeaza in farmacia de comunitate, sunt pregatiti sa ofere o asistenta farmacoterapeutica complexa, putand sa asigure si activitati de asistenta farmaceutica mai complexe, cum ar fi : consultatia minimala sau rezolvarea unor probleme de medicatie (PFT).

Invatamantul in domeniul farmaciei clinice

Invatamantul postuniversitar de formare continua

In Europa, primul curs postuniversitar de formare continua in farmacie clinica a fost in-trodus in anul 1974 in Spania, la Barcelona, la Spitalul St. Pau, de catre farmacistul sef Joaquin Bonal.

In Romania, primul curs postuniversitar de formare continua in farmacoterapie si farmacie clinica, pentru farmacistii sefi ai farmaciilor de spitale, a fost introdus in anul 1985 in Bucuresti, la Catedra de Farmacologie a Facultatii de Farmacie din UMF "Carol Davila", de catre acad. prof. dr. doc. Dumitru Dobrescu.

Prima carte romaneasca de informare asupra farmaciei clinice, ca noua si moderna directie de activitate a farmacistului, a fost scrisa sub redactia prof. dr. I. Simiti, de la Facultatea de Farmacie, din UMF "Iuliu Hatieganu", Cluj (Simiti I., sub redactia, Elemente de farma-cie clinica, Edit. Dacia, Cluj- Napoca, 1984).

Invatamantul universitar

Invatamantul universitar de farmacie clinica a inceput in anul 1986, in Franta, in anii 1992-1997 in Romania.

In unele dintre centrele universitare (Bucuresti si Iasi), invatamantul de farmacie clinica a fost creat si dezvoltat in cadrul catedrelor de farmacologie, de catre cadre didactice cu formatie de farmacologie, catedrele de farma-cologie devenind astfel Catedre de Farmacologie si Farmacie clinica.

Invatamantul postuniversitar de specializare

Invatamantul postuniversitar de specializare, in farmacie clinica a fost organizat in sistem de:

• masterat, in Anglia si Spania;
• internat, in Franta;
• rezidentiat, in Romania.

Invatamantul postuniversitar de specializare in farmacie clinica a inceput in anul 1987, in Franta, anul 1994, in Romania.

In Romania, specializarile in profesia de farmacist au fost aprobate prin Ordinul Ministrului Sanatatii din 1993 si anume: farmacie clinica(3 ani), laborator farmaceutic (3 ani), industrie farmaceutica(3 ani) si farmacie generala(2 ani). Farmacia generalaa fost desfiintata ca specializare, din anul 2005, din considerente de armonizare cu legislatia farmaceutica din Comunitatea Europeana, unde nu exis ta aceasta specializare pentru farmacistii din farmacia de comunitate.

Pregatirea de specializare a farmacistilor din Romania a inceput in anul 1994. Prima promotie de rezidenti in specialitatea de Farmacie clinica a avut un numar de 10 rezidenti si a fost repartizata pentru pregatire, in centrul universitar Bucuresti. Cele doua farmaciste care au fost primele clasificate la examenul de atestare in specialitate (anul 1996) au ocupat, prin concurs, posturi de farmacist clinician, la Spitalul de UrgentaFloreasca si au efectuat timp de o luna de zile, un program de training in farmacie clinica in Anglia, la Salford, Departamentul universitar de farmacie din Hope Hospital, cu sprijinul ESCP (European Society of Clinical Pharmacy).

Societati profesional – stiintifice de farmacie clinica

Societatea europeana de farmacie clinica(European Society of Clinical Pharmacy – ESCP) a fost in intata la Lyon, in anul 1979.

Membrii ai ESCP din Romania au fost in numar de 4 in anul 1991, 12 in 1998 si 20 in 2005.

Sectia de Farmacie Clinica a Societatii de Stiinte Farmaceutice din Romania (SSFR) a fost infiintata in Bucuresti, in anul 1998, membrii fondatori fiind cei 12 membrii ai ESCP.

La simpozioanele organizate de ESCP, au participat anual, in numar semnificativ, farmacistii de spital si de comunitate, din Romania.

Necesitatea adaptarii reglementarilor la noile cerinte ale asistentei farmaceutice

In scopul dezvoltarii asistentei farmaceutice in Romania, la nivelul tarilor occidentale, este necesara adaptarea legislatiei si reglementarilor, in privinta cadrului organizatoric, care va trebui sa fie permisiv pentru toate activitatile de asistenta farmaceutica.

In acest sens, vor trebui reglementate:

• spatiul de confidentialitate, ca parte integranta a farmaciei;
• baza de date computerizata, privind pacientii arondati si medicatia acestora (prescrisa de medici si automedicatie);
• activitatea de rezolvare a problemelor de medicatie (PFT), pe baza de istoric al medicatiei prescrise si automedicatiei;
• formularul tipizat de consiliere farmaceutica, ca act reglementat de insotire a consilierii verbale, pe care farmacistul o acorda la eliberarea medicamentelor pe baza de prescriptie medicala;
• formularul tipizat de recomandare farmacoterapeutica, datat si semnat de farmacist, ca act reglementat de insotire a recomandarii si consilierii verbale, pe care farmacistul o acorda la eliberarea medicamentelor OTC sau non-OTC recomandate de el, in urma solicitarii pacientului;
• invatamantul practic de farmacie clinica, de nivel universitar (anul V) sau postuniversi-tar (rezidenti anul III), reglementat in spital, la patul bolnavului.

In concluzie, se poate aprecia faptul ca farmacistii din Romania sunt pregatiti si pot sa acorde asistenta farmaceutica de calitate, in directiile consilierii medicamentelor eliberate pe baza de prescriptie medicala, precum si recomandarii medicatiei OTC.

In perspectiva, pe masura modernizarii cadrului organizatoric farmaceutic, farmacistii vor putea sa extinda asistenta farmaceutica in farmacia de comunitate si la alte activitati pentru care exista deja experienta in tarile occidentale.

Detalii privind consilierea pacientului in farmacia de comunitate, inclusiv activitatea de consultare minimala si recomandare farmacoterapeutica de primaintentie, se afla in cartea: Farmacie ClinicaVol. I – Farmacia clinica in farmacia de comunitate (A.N.Cristea, sub redactia), Edit. Medicala, Bucuresti, 2006.

Leave a reply