Astmul copilului

Astmul, cea mai raspandita suferinta cronica a copilului si adolescentului, evolueaza pe durata intregii vieti. Astmul este o suferinta cronica, de natura inflamatorie, din ce in ce mai raspandita, care afecteaza calitatea vietii individului, familiei sau anturajului acestuia, reprezentand o reala povara sociala prin costurile ridicate necesare unei ingrijiri optime.

Astmul este frecvent intalnit incepand din perioada copilariei, desi debutul acestei afectiuni poate sa se produca si in alte perioade ale vietii, inclusiv la batranete. Evolutia astmului este rareori solitara, cel mai adesea fiind asociat sau in relatie de precesiune reciproca cu alte manifestari, in special cu rinita alergica sau nonalergica, cu polipoza nazala sau cu dermatita atopica.

S-a dovedit ca astmul alergic apare mai frecvent in copilarie si in perioada de adolescenta sau de adult tanar, in timp ce astmul nonalergic este intalnit mai frecvent in a doua parte a vietii, deseori indus de infectii severe, expuneri necontrolate la diversi iritanti respiratori, inclusiv de medicamente din grupa beta blocantelor sau antiinflamatoarelor nesteroidiene, pe fondul unei predispozitii constitutionale neremarcata anterior
Dimensiunea raspandirii astmului in intreaga lume ne este subliniata de estimari statistice recente, extrem de credibile, care arata ca aproape 5 milioane de tineri cu varsta sub 18 ani prezinta simptome de astm, in timp ce aproape 1/6 dintre acestia nu ating 5 ani. Daca adaugam ca pentru copii sub varsta de 15 ani, numai in S.U.A. se efectueaza aproximativ 3 milioane si jumatate de consulturi medicale si ca sunt inregistrate peste 600.000 de vizite in urgenta, iar costurile de ingrijire depasesc anual bilioane de dolari, putem sa avem o imagine apropiata de realitate asupra importantei recunoasterii si efectuarii la timp a tratamentelor necesare pentru controlul astmului.

Cum se recunosc simptomele de astm?

Desi pare usor, astmul, in special la copil, este diagnosticat cu dificultate pentru ca manifestarile prin care acesta se face prezent sunt intalnite si in alte suferinte. Simptome si semne de boala precum tusea, zgomotul la respirat asemanator cu un suierat (wheezing-ul), scurtarea respiratiei, care devine si frecventa, apasarea toracica, lipsa/ setea de aer ne sugereaza astmul mai ales la un copil atopic, care prezinta el insusi si alte boli alergice (rinita, conjunctivita, dermatita atopica, alergii alimentare) sau ai caror parinti, bunici, unchi, matusi, frati si surori sau veri sufera de astm sau de alte boli alergice. Daca acest copil a fost expus fumatului matern in perioada de sarcina sau fumatului pasiv in perioada perinatala, precum si unor infectii virale repetitive, riscul de a deveni astmatic este de considerat, chiar daca pe moment simptomele sunt discrete sau intermitente.
Trebuie stiut ca modalitatile de evolutie in timp a simptomelor sugestive de astm la copil sunt multiple. Este posibil ca la sugari si in mica copilarie in cursul unor viroze sa apara dificultati de respiratie si wheezing repetitiv si totusi,cu timpul, acesta sa dispara. Acesta este wheezing-ul tranzitoriu. Pe de alta parte, la alti copii, simptomele pot persista, iar accesele de dispnee nocturna, precedate sau asociate cu accese chinuitoare de tuse, provocate uneori de efortul de alergat sau chiar la joaca in casa si la expunerea la aer rece, devin foarte frecvente si progresiv mai severe. In aceasta situatie, astmul poate sa devina o boala care va evolua nu-mai rareori pana la varsta pubertatii sau  chiar a adolescentei, de cele mai multe ori dezvoltan-du-se ca o afectiune cronica, cu grade de severitate evolutiva diferite, dar constanta pe parcursul intregii vieti.
Din nefericire, pana in prezent nu se cunoaste nici o metoda de evaluare a riscului de a deveni astmati sinici de a putea anticipa cu siguranta fenotipul evolutiv al bolii, care pare sa fie determinat genetic si modulat de conditiile de mediu la care copilul este expus.
Ca urmare, se recomanda ca tratamentul sa fie efectuat cu toata atentia, ca si cum copilul prezinta aceasta boala. Aceasta atitudine se impune mai mult cu cat infectiile virale foarte frecvente la varsta copilariei, fumatul pasiv si expunerea la fumul de lemne, expunerea la alergene (acarieni, alergene de origine animaliera, polenuri, mucegaiuri), efortul fizic, agravarea unor suferinte asociate (rinite, conjunctivite, reflux gastro-esofagian), stari emotionale diverse si chiar plansul sau rasul pot fi factori declansatori ai acceselor astmatice.
Este de subliniat ca la copiii sub 5 ani astmul este frecvent asociat cu alergia, dovedita la 70% – 90% dintre ei cu ajutorul testarii cutanate prin intepatura (prick tests) sau prin dozare de IgE specifice in sange, chiar si in situatii in care infectiile par a avea rolul dominant, dar, dupa cum se intelege, alergia este absenta la 1/3 dintre cazurile de astm la copil.
Daca supozitia de astm ar fi facuta cu usurinta, confirmarea astmului la copilul mai mic de 6 ani prin probe respiratorii este dificila, tehnica body-pletismografiei fiind rezervata cercetarii, iar spirometria si peak-flow metria fiind greu de efectuat, intrucat solicita coordonarea actului respirator.
Ca urmare, medicul care urmareste un copil potential asmatic, va monitoriza indeosebi:

• derularea episoadelor de dispnee, tuse si wheezing;
• reversibilitatea limitarii fluxului aerian;
• inventarierea si excluderea diagnosticelor alternative.

Se considera ca daca simptomele initiale sugereaza astmul, diagnosticul poate fi acceptat, iar copilul monitorizat. Diagnosticul de astm trebuie admis inclusiv in situatii care denota:

• iritabilitatea cailor aerifere,
• bronsite cu wheezing,
• bronsiolite recurente,
• pneumonii interstitiale recurente asociate cu wheezing, etc.

Pentru alegerea celei mai potrivite optiuni terapeutice vor fi inventariate:

• momentele de aparitie a simptomelor;
• cauzele care produc simptomatologia;
• care sunt elementele de agravare?
• care este frecventa si severitatea simptomelor?
• daca sau cum sunt afectate activitatile zilnice, somnul, performantele scolare?
• daca a necesitat consult de urgenta, internari si cum a raspuns la tratament?
• daca foloseste medicatie bronhodilatatoare si cat de frecvent?
• care este perceptia asmului de catre copilul care isi constientizeaza boala sau de catre familia lui?

Severitatea astmului la copil se poate schimba pe durata evolutiei, trecerile de la forme usoare catre formele severe, amenintatoare de viata fiind imprevizibile, atat in cazul astmului intermitent, cat si a celui persistent.
Ca urmare, orice acces de dispnee sau de tuse severa va fi urmarit cu atentie.
De regula, evaluarea corecta a severitatii astmului la copil, ca si la adult, trebuie facuta inaintea tratamentului.
Se apreciaza ca pentru astmul persistent (care evolueaza cu mai mult de 2 episoade de simptome diurne pe saptamana si cu mai mult de 3-4 episoade nocturne pe luna), evaluarea functiei respiratorii, atunci cand ea poate fi determinata, denota o reducere a VEMS-ului si o reversibilitate a parametrilor functionali in procente variabile, in raport cu nivelul de severitate evolutiva.
Severitatea astmului poate fi insa apreciata si in conditii de efectuare anterioara a unor tratamente antiastmatice, in functie de necesarul de medicatie care poate mentine controlul.
In acest caz, pentru astmul intermitent usor nu este necesara o medicatie zilnica. Daca apare nevoia administrarii unui beta 2 agonist cu durata scurta de actiune mai mult de 2 ori pe saptamana, trebuie inceputa o terapie de lunga durata. Aceasta terapie va include un singur medicament de control in astmul persistent usor, asocieri de 2 medicamente de control, dintre care unul va fi un corticosteroid topic, pentru astmul persistent moderat si de multiple asocieri in cazul astmului persistent sever.
Tratamentul astmului la copil comporta alegerea unei strategii terapeutice pe termen scurt si de durata.
In ambele situatii sunt incluse masuri de profilaxie si abordari terapeutice tintite, cu dublu scop:
• de reducere a bronhoconstrictiei imediate, prin beta 2 agonisti cu durata scurta de actiune, si
• de combatere a substratului inflamator alergic sau nonalergic.
Administrarea medicatiei pe termen lung are drept principal obiectiv mentinerea sub control a astmului pe durata cat mai indelungata, astfel ca exacerbarile – atat de frecvente in astmul incorect tratat – sa nu mai apara.
Medicatia de control pe termen lung include cateva clase terapeutice, cu cai variate de administrare, ceea ce le majoreaza uneori potenta sau le amelioreaza/ amplifica efectele secundare. Valoarea fiecaruia dintre aceste medicamente trebuie sa fie cunoscuta de catre medic, care o va prezenta si pacientului/ familiei, astfel incat, acestia sa inteleaga utilitatea tratamentului de durata, care are drept scop nu numai intreruperea de moment a simptomatologiei, ci mai ales intreruperea evolutiei catre cronicitate si remodulare a structurii cailor aerifere ale copilului astmatic.

Care sunt medicamentele de control pe lunga durata?

• stabilizatorii de membrana celulara (cromoglicatul disodic sinedocromilul), eficienti in astmul alergic si in cel indus de efort, daca sunt administrati profilactic;
• modificatorii de leucotriene, in special, antagonistii receptorilor de cysteinil-leucotriene, utili in astmul alergic, in astmul indus de efort, in astmul alergic asociat cu rinita sau dermatita atopica, ca monoterapie sau asociati cu corticosteroizii topici, in scopul reducerii dozelor acestora si implicit a efectelor lor secundare;
• corticosteroizii topici sinumai in forme particular severe, amenintatoare de viata si pe timp limitat si de corticosteroizi siste mici, pe departe cei mai eficienti antiinflamatori, rezervati la copil formelor de astm moderat si sever, ca monoterarie (rareori) si cel mai adesea ca medicatie completata de efectele sumative sau potentatoare exercitate de: antileucotriene, beta 2 agonisti cu durata lunga de actiune sau teofiline cu eliberare prelungita.

Pe de alta parte, astmul copilului este tratat ca si in cazul adultului, in urgenta, cu medicamente care prezinta valente rapid bronhodila-tatoare (inclusiv prin nebulizare, fiind reprezentate de beta 2 agonisti cu durata scurta de actiune sau ipratropium bromid), sustinute in perioadele dificile de corticosteroizi orali sau injectabili, administrati pe perioade cat mai scurte posibil.
Pentru astmul alergic, o data cu iesirea din perioada dificil evolutiva si cu identificarea trigger-ului alergic, putem opta pentru imunote-rapia specifica de alergen (in formele persistente moderate sau moderat severe, in cazul sensibilizarii la acarieni, epitelii animaliere (pisica), sau polenuri, sinu pentru alte tipuri de alergene. Mai nou formele severe de boala, si cazurile cu polisensibilizare majora pot beneficia de tratamentul cu anticorpi monoclonali, anti-IgE.