Acneea vulgaris

Acneea vulgaris este o afectiune frecventa a pielii care afecteaza 85%-100% din oameni la un moment dat in timpul vietii.

Acneea vulgaris afecteaza zonele pielii cu densitatea cea mai crescuta de glande sebacee. Acestea includ fata, partea superioara a pieptului si spatele.
Aceasta afectiune este mai frecventa la barbati decat la femei in timpul adolescentei, dar raportul se inverseaza la adulti. Poate sa fie prezenta in primele saptamani si luni de viata, cand nou-nascutul se afla inca sub influenta hormonilor materni si cand portiunea din glanda adrenala responsabila de producerea hormonilor androgeni este disproportional mai mare. Aceasta afectiune neonatala se rezolva spontan.
Acneea din adolescenta apare inaintea pubertatii, cand glanda adrenala incepe sa produca si sa elibereze mai multi hormoni androgeni. Aceasta afectiune nu este limitata la adolescenta: 12% dintre femei si 5% dintre barbati la varsta de 25 de ani sufera de acnee. La varsta de 45 de ani 5% atat barbati, cat si femei sunt inca afectati.
Din punct de vedere histologic, acneea incipienta este caracterizata de prezenta microcomedonului. Acesta reprezina un folicul dilatat cu un dop de keratina. O data cu progresia bolii, canalul folicular se dilata si rezulta un comedon deschis. Peretele folicular se subtiaza si se poate rupe. Inflamatia si prezenta bacteriilor poate fi prezenta cu sau fara ruptura peretelui. Ruptura foliculara este insotita de o reactie de corp strain. Procesul inflamator la nivelul dermului se poate insoti de fibroza si cicatrizare.

Patogenia acneei vulgaris

Patogeneza acneei vulgaris este multifactoriala. Patru factori-cheie sunt responsabili de leziunile ce apar. Acesti factori sunt: hiperproliferarea foliculilor epidermali, sebum in exces, prezenta si activitatea Propionibacterium acnes si inflamatia.
Hiperproliferarea foliculilor epidermali este primul eveniment ce apare in dezvoltarea acneei. Cauza exacta a acestei proliferari exagerate nu este cunoscuta. In momentul de fata au fost propuse trei ipoteze care sa explice acest fenomen. Prima ipoteza sugereaza implicarea hormonilor androgeni. Comedoanele, leziunile care rezulta din obstruarea canalelor foliculare, incep sa apara in timpul adrenarhei persoanelor cu acnee. Mai mult de atat, gradul acneei comedonale la fete in perioada pre-puberala se coreleaza cu nivele crescute ale hormonului androgen adrenal dehidroepiandrosteronsulfat (DHEAS). In plus, receptori ai hormonilor androgeni sunt prezenti in portiunea foliculului in care se formeaza comedonul. Indivizii cu functionare anormala a receptorilor androgeni nu dezvolta acnee.
A doua ipoteza sustine ca in dezvoltarea acestei afectiuni au fost implicate anumite schimbari in structura lipidelor. Persoanele cu acnee au frecvent productie de sebum in exces si piele uleioasa. Acest exces de sebum poate dilua lipidele epidermale normale ducand la schimbari in concentratiile relative ale unora dintre ele. Concentratia scazuta de acid linoleic a fost demonstrata la pacientii cu acnee. Aceste nivele s-au normalizat dupa tratamentul cu isotretinoin. Aceasta scadere a acidului linoleic poate fi evenimentul ce initiaza forma rea de comedoane.
Inflamatia este cel de-al treilea factor incriminat in formarea comedoanelor. Interleukina 1 este o citokina proinflamatorie ce a fost folosita pentru inducerea hiperproliferarii si a formarii de comedoane pe un tesut in mod experimental. Desi inflamatia nu se observa microscopic sau clinic in leziunile timpurii ale acneei, poate juca un rol principal in dezvoltarea comedoanelor.
Excesul de sebum este un alt factor-cheie in dezvoltarea acneei vulgaris. Producerea de sebum si excretia lui sunt mediate de diferiti hormoni si mediatori. Hormonii androgeni, in mod special, stimuleaza producerea si eliberarea de sebum. Cu toate acestea, majoritatea barbatilor si femeilor cu acnee au nivele circulatorii de androgeninormale. Pe baza acestor observatii a fost formulata teoria unui raspuns exagerat al receptorilor. Numerosi alti agenti, incluzand hormonul de crestere si hormonul insuline-like, regleaza, de asemenea, activitatea glandelor sebacee si pot contribui la dezvoltarea acneei.
Propionibacterium acnes este un organism microaerofil intalnit la nivelul multor leziuni acneice. Desi nu s-a demonstrat prezenta sa in leziunile timpurii, (micro-comedoane), prezenta sa in leziunile tardive este aproape o certitudine. Prezenta acestui microorganism determina aparitia procesului inflamator printr-o varietate de mecanisme. Studii recente au demonstrat ca Propionibacterium acnes se leaga de receptorul toll-like 2 ce are ca efect producerea de multiple citokine proinflamatorii inclusiv IL-12, IL-8 si factorul de necroza tumorala. Hipersensibilitatea fata de aceasta bacterie poate explica de ce anumiti indivizi dezvolta acnee inflamatorie in timp ce altii nu. Inflamatia poate fi un fenomen primar sau secundar. Cele mai multe date sugereaza un raspuns secundar fata de infectia cu Propionibacterium acnes. Ceea ce insa este interesant este faptul ca interleukina 1 alfa a fost identificata in cantitati ridicate la nivelul micro-comedoanelor si poate juca un rol important in dezvoltarea acneei.

Examenul clinic si diagnosticul acneei

Clinica acneei poate fi de la usoara pana la severa. Simptomele locale pot include durere si sensibilitate. De cele mai multe ori nu se intalnesc manifestari sistemice ale acneei, dar poate exista o forma severa de acnee numita fulminanta, care se poate insoti de febra, artrita si alte simptome sistemice.
La inspectia tegumentelor se pot observa prezenta comedoanelor, a papulelor, pustulelor sinodulilor la nivelul zonelor cu secretie sebacee crescuta. Comedoanele pot avea varf alb (comedoane deschise) sau varf negru (comedoane inchise) fara semne clinice de inflamatie. Fata poate fi singura suprafata implicata, dar pieptul, spatele si partea superioara a bratelor pot fi frecvent afectate.
Hiperplazia adrenala congenitala, ovarul polichistic si alte tulburari endocrine cu exces de androgeni pot duce la dezvoltarea acneei. De asemenea, poate fi influentata si de factori genetici. Femeile care prezinta concomitent acnee, dismenoree si hirsutism ar trebui supuse unor evaluari suplimentare, ele avand probabil o dereglare hormonala.
Diagnosticul acneei vulgaris este unul clinic. Culturile cu germeni de la nivelul leziunilor cutanate sunt indicate doar in absenta raspunsului la tratament sau a recidivelor frecvente.
Diagnosticul diferentiar al acneei vulgaris se face cu alte afectiuni dermatologice ca: acneea conglobata, acnea fulminans, foliculita, dermatita periorala, hiperplazie sebacee, syringoma, scleroza tuberoasa.

Formele accneei

In functie de prezenta si severitatea inflamatiei, acneea poate prezenta mai multe forme:

• Acneea comedonala, in care nu sunt prezente leziuni inflamatorii. Leziunile comedonale sunt cele mai timpurii, iar comedoanele inchise sunt precursoarele leziunilor inflamatorii
• Acneea cu inflamatie usoara, caracterizata prin prezenta de papule inflamatorii si comedoane
• Acneea cu inflamatie moderata, caracterizata de prezenta comedoanelor, a papulelor inflamatorii si pustulelor. Este prezent un numar mai mare de leziuni decat in acneea usoara.
• Acneea nodulochistica, caracterizata de comedoane, leziuni inflamatorii sinoduli mai mari de 5 mm in diametru. Cicatrizarea este des observata.

Aparitia si intretinerea acneei poate fi cauzata sau agravata de folosirea unor agenti cosmetici sau a unor medicamente ca steroizi, litiu, anumite antiepileptice si iodide.

Tratamentul acneei vulgaris

Tratamentul ar trebui indreptat impotriva factorilor patogeni implicati in producerea acneei si anume: hipertrofierea foliculara, excesul de sebum, Propionibacterium acnes si inflamatia. Tratamentul se stabileste in functie de gradul si severitatea acneei.

Tratamentul topic se poate face cu retinoizi. Acestia reduc numarul de comedoane si leziunile inflamatorii. Pot fi folositi singuri sau in combinatie cu alte medicamente. Printre cei mai folositi retinozi se numara adapalenele, tazarotenele si tretnioin. Se aplica o data pe zi pe pielea curata si uscata. Iritarea pieli, manifestata prin descuamari si inrosire, se poate asocia cu folosirea de retinoizi. Folosirea de solutii de curatare care nu usuca pielea si de creme hidratante poate ajuta la reducerea acestor iritatii, alaturi de reducerea frecventei aplicarii substantelor cauzatoare. Fotosensibilitatea a fost si ea asociata cu folosirea retinoizilor, ca urmare trebuie instruit pacientul cu privire la evitarea expunerii la soare.

Antibioticele topice sunt folosite in special pentru rolul lor impotriva Propionibacterium acnes. Rezistenta bacteriana poate sa apara. Aceasta poate fi evitata prin folosirea antibio-ticelor in combinatie cu peroxidul de benzoil. Clindamicina si eritromicina sunt disponibile sub diferite forme farmaceutice care permit aplicarea locala. Gelurile si solutiile pot fi mai iritante decat cremele si lotiunile.

Peroxidul de benzoil este de asemenea eficient impotriva Propionibacterium acnes si rezistenta bacteriana fata de acest produs nu a fost semnalata. Acesta substanta se poate gasi sub numeroase forme ca sapunuri, lotiuni de curatare, creme si geluri. Peroxidul de benzoil se poate folosi o data sau de doua ori pe zi. Acest agent poate cauza dermatita alergica, dar cea mai frecventa reactie adversa datorata folosirii sale este dermatita iritativa de contact (in special daca este folosit impreuna cu tretionin sau cu metode agresive de spalare a pielii).

In formele mai grave de acnee se poate recurge la tratament sistemic. Acesta este reprezentat in primul rand de antibiotice. Cele mai des folosite sunt cele din grupul tetraciclinelor. Antibioticele mai lipofile, cum ar fi minociclinele, sunt mai eficiente. Propionibacterium acnes a capatat rezistenta fata de antibioticele folosite in mod curent pentru tratamentul acneei. Rezistenta aparuta la eritromicina a redus foarte mult utilitatea acestui medicament. Alte antibiotice, cum ar fi trimetroprim singur sau in combinatie cu sulfame-toxazol si azitromicina, au avut succes ca tratament sistemic. Rezistenta bacteriana a acestor agenti poate fi redusa prin combinarea lor cu retinoizi topici si/sau peroxid de benzoil.

Anumite terapii hormonale se pot dovedi eficiente in tratamentul acneei vulgaris. Contraceptivele orale duc la scaderea testosteronului circulant prin cresterea globulinei de care se leaga hormonii. Spironolactona leaga receptorii androgeni si reduce producerea acestor hormoni. Administrarea acestui medicament se poate insoti de ameteli, congestionarea sanilor, dismenoree. Este indicata evaluarea periodica a tensiunii arteriale si a concentratiei potasiului seric. Nu trebuie administrata in timpul sarcinii, putand duce la feminizarea fetusului de sex masculin.

Izotretinoina este un retinoid sistemic care este foarte eficient in tratamentul acneei vulgaris severe si recidivante. Duce la normalizarea diferentierii epidermale, scade secretia de sebum cu 70%, este antiinflamator si chiar reduce prezenta Propionibacterium acnes. Administrarea concomitenta de steroizi se poate dovedi folositoare in cazurile severe pentru a scadea manifestarile de la inceputul terapiei. Izotroteniona este o substanta teratogena si, ca urmare, este contraindicata la femeile insarcinate. In timpul terapiei cu aceasta substanta trebuie urmarite periodic valorile colesterolului, ale trigliceridelor si ale transaminazelor hepatice. In timpul tratamentului au fost semnalate la unlele persoane stari depresive si schimbari bruste ale starii de spirit. Desi cauza nu este clara, pacientii trebuie avertizati asupra acestor posibile reactii adverse.

Acneea vulgaris poate beneficia si de tratament chirurgical. Procedurile folosite includ extragerea manuala a comedoanleor si injectarea interlezionala de steroizi. In plus, unii pacienti pot beneficia de peeling-uri superficiale in combinatie cu acid glicolic sau salicilic.

Fototerapia ce foloseste lumina rosie sau albastra si terapia fotodinamica sunt considerate ca tratamente potentiale pentru acnee. Folosirea tratamentului cu laser este de asemenea in curs de evaluare.

Daca este depistata din timp si bine tratata, acneea nu ar trebui sa lase cicatrici, dar daca acest lucru se intampla, acestea pot fi  tratate chirurgical prin peeling sau pulverizari laser.

Trebuie acordata o atentie speciala fata de morbiditatea psihosociala a acestei afectiuni. De multe ori, persoanele afectate de acnee pot prezenta instabilitate emotionala si chiar dismorfofobie. Din acest motiv, ajutorul psihologului sau psihiatrului poate fi foarte important in terapia acneei.