Pneumonia comunitara

Autor: As. Univ. Dr. Camelia Diaconu

Pneumonia comunitara reprezinta o afectiune frecventa, cu o mortalitate de aproximativ
14 % la pacientii spitalizati si mai putin de 1% in randul pacientilor care nu
necesita spitalizare. Cei mai importanti factori de risc pentru morbiditatea si mortalitatea
crescute din pneumonia comunitara sunt reprezentati de varsta
inaintata, alcoolismul, comorbiditatile, statusul mental alterat, frecventa respiratorie
> 30 respiratii/min, hipotensiunea arteriala (definita ca o tensiune arteriala sistolica
< 90 mmHg sau o tensiune diastolica < 60 mmHg) si ureea serica crescuta.

La pacientii imunocompetenti, anam
neza, examenul clinic, radiografia
pulmonara si examinarea
sputei nu sunt nici sensibile, nici
specifice pentru identificarea microorganismului
cauzator al pneumoniei co –
munitare. Desi pot fi utile la anumiti
pacienti, acestea nu pot diferentia intre etiologia
bacteriana si virala si nici nu pot distinge
intre cauzele tipice si cele atipice.

Diagnosticare

Diagnosticul de pneumonie comunitara
poate fi pus in afara spitalului sau in primele
48 de ore dupa internarea in spital la un pacient
care nu a fost anterior internat, sau care
a primit tratament antimicrobian intravenos
ori chimioterapie cu pana la 30 zile anterior
infectiei curente, sau care este pacient al unei
sectii de hemodializa.

Mecanismele de aparare pulmonara (tusea
reflexa, clearance-ul efectuat de sistemul
mucociliar, raspunsul imun) previn in
mod normal dezvoltarea unei infectii a tractului
respirator inferior datorate aspiratiei
secretiilor nazofaringiene care contin bacterii
sau inhalarii de aerosoli infectati. Pneumonia
comunitara apare cand exista un defect
al unuia sau mai multor mecansime de
aparare ale gazdei, cand agentul patogen este
foarte virulent sau in cantitate mare.
Studiile prospective nu au putut depista
cauza pneumoniei comunitare in 40-60%
din cazuri; doua sau trei cauze au fost identificate in pana la 5 % din cazuri. Bacteriile
sunt mai frecvent identificate decat virusurile.
Cel mai frecvent agent patogen identificat
in majoritatea studiilor facute pe pacienti
cu pneumonie comunitara este S. pneumoniae,
care este responsabil de aproximativ
2/3 din cazurile de pneumonii comunitare
bacte riene. Alti agenti patogeni bacterieni
frecventi sunt H. influenzae, M. pneumoniae,
C. pneumoniae, S. aureus, Neisseria meningitidis,
M. catarrhalis, Klebsiella pneumoniae,
alte tulpini Gram negative si speciile de
Legio nella. Agentii virali obisnuiti ai pneumoniei
comunitare sunt virusul sincitial respirator,
influenza, adenovirusurile si parainfluenza.
Evaluarea detaliata a factorilor
epidemiolo gici de risc poate fi utila pentru
diagnosticul urmatoarelor cauze: Chlamydia
psittaci (psitacoza), Coxiella burnetii (febra
Q), Francisella tularensis (tularemia), fungii
endemici (Blastomyces, Coccidioides, Histoplasma).

Manifestarile clinice

Majoritatea pacientilor cu pneumonie
comunitara prezinta febra cu debut acut
sau subacut, tuse cu sau fara producerea de
sputa, dispnee. Alte simptome frecvente sunt
frisoanele, transpiratiile, disconfortul tora –
cic, hemoptizia, fatigabilitatea, mialgiile,
anorexia, cefaleea si durerea abdominala.
La examenul obiectiv se constata febra sau
hipotermie, tahipnee, tahicardie si sca derea usoara
a saturatiei in oxigen a sangelui. La auscultatia
plamanului se aud frecvent raluri. Daca pneumonia
se acompaniaza de revarsat lichidian pleural
toracele apare mat la percutie.

Diagnosticul diferential

Diagnosticul diferential al simptomelor
si semnelor cailor respiratorii inferioare
este extins si include infectiile cailor aeriene
superioare, hiperreactivitatea bronsica,
insuficienta cardiaca congestiva, cancerul
pulmonar, vasculita pulmonara, boala
tromboembolica pulmonara si atelectazia.

Analize de laborator

Exista multe controverse legate de rolul
coloratiei Gram si efectuarea culturilor
din sputa la pacientii cu pneumonie
comunitara. Majoritatea datelor sugereaza ca
aceste teste au o valoare predictiva pozitiva
si negativa scazuta la majoritatea pacientilor.
Unii argumenteaza, totusi, ca aceste teste
trebuie efectuate in incercarea de a identifica
microorganismul incriminat si in speranta
de a reduce rezistenta microbiana la antibiotice,
costul unui tratament nenecesar si
efectele secundare ale unui tratament administrat
empiric. Ghidurile elaborate de experti
sugereaza ca examenul sputei cu coloratie
Gram trebuie efectuat la toti pacientii cu
pneumonie comunitara, iar culturile din
sputa trebuie obligatoriu efec tuate la toti
pacientii spitalizati. Sputa trebuie recoltata
inaintea inceperii tratamentului antibiotic, singura exceptie fiind atunci cand se
suspecteaza esecul unui tratament antibio tic.
Specimenul de sputa trebuie obtinut in urma
unui efort de tuse adanca. Cultura din sputa
trebuie realizata numai daca specimenul
intruneste strict criteriile citologice, adica
peste 25 neutrofile si mai putin de 10 celule
epiteliale scuamoase pe camp. Aceste criterii
nu se aplica in cazul culturilor de legionella
sau micobacterii.

Testele suplimentare se recomanda in
general pacientilor care necesita spitalizare:
hemoculturi recoltate inaintea administrarii
de antibiotice, masurarea gazelor sanguine,
hemograma completa, biochimie (glicemie
serica, electroliti, uree, bilirubina, enzime
hepatice). Rezultatele acestor teste sunt utile
pentru evaluarea severitatii bolii si ghidarea
tratamentului. Testarea pentru HIV trebuie
luata in considerare la toti pacientii adulti si
efectuata obligatoriu la cei cu factori de risc.

Studiile imagistice

Radiografia toracica poate confirma diagnosticul
si detecta alte boli pulmonare asociate.
Nu exista un patern radiologic speci fic pentru
o anumita etiologie a pneumoniei comunitare.
Progresia leziunilor radiologice sub tratament
antibiotic sau lipsa ameliorarii radiologice sunt
semne prognostice proaste si ridica suspiciunea
unor procese pulmonare secundare. Vindecarea
infiltratelor pulmonare la pacientii cu pneumonie
comunitara poate dura 6 saptamani sau
mai mult, fiind de obicei mai rapida la pacientii
tineri, nefumatori sau cu afectarea unui singur
lob pulmonar.

Tratament

Tratamentul antimicrobian trebuie initiat
prompt dupa stabilirea diagnosticului de
pneumonie si obtinerea probelor biologice.
Decizia de spitalizare se bazeaza pe criteriile
prognostice. O atentie deosebita trebuie acordata tulpinilor de S. pneumoniae rezistente
la penicilina. Rezistenta la alte antibiotice
(beta-lactam, trimetoprim-sulfametoxazol,
macrolide etc) acompaniaza adesea
rezistenta la penicilina. Prevalenta rezistentei
variaza in functie de zona geografica, grupul
populational si in timp. Patternurile
de rezistenta locala trebuie sa ghideze terapia
empirica a infectiei cu S. pneumoniae
suspectata sau documentata.
Tratamentul ambulator al pacientilor cu
pneumonie comunitara se face cu urmatoarele
scheme terapeutice:

1. Macrolide (claritromicina 500 mg per
os de doua ori pe zi sau azitromicina 500 mg
per os prima doza apoi 250 mg doza unica
zilnica 4 zile sau 500 mg zilnic 3 zile).

2. Doxiciclina (100 mg per os de doua
ori/zi).

3. Fluorochinolone (cu activitate crescuta
impotriva S. pneumoniae, cum sunt levofloxacina
500 mg per os o data pe zi sau
moxifloxacina 400 mg per os o data pe zi).

Anumiti experti prefera doxiciclina sau
macrolidele pentru pacientii cu var sta sub 50
ani fara comorbiditati si o fluorochinolona
pentru pacientii cu comorbiditati sau cu varsta
peste 50 ani. Alternativele sunt reprezentate de
eritromicina (250-500 mg per os de 4 ori/zi),
amoxicilina-acid clavulanic 500 mg per os de
3 ori/zi sau 875 mg per os de doua ori pe zi,
in special in cazul suspicionarii pneumoniei de
aspiratie, si anumite cefalosporine de generatia
a doua sau a treia ca cefuroxim 250-500 mg per
os de doua ori/zi, cefpodoxim 100-200 mg per
os de doua ori/zi sau cefprozil 250-500 mg per
os de doua ori/zi.

Datele sunt insa limitate in ce priveste
durata tratamentului. Aceasta decizie depinde
de severitatea afectiunii, agentul etiologic,
raspunsul la terapie, alte probleme medicale si
complicatii. De obicei este suficient sa se trateze
pacientul pana la cel putin 72 ore de afebrilitate
in cazul pneumoniei cu S. pneumoniae. In
cazul pneumoniei cu S. aureus, P. aeruginosa,
Klebsiella, anaerobi, M. pneumoniae, C. pneumoniae
sau tulpini de Legionella se recomanda
tratament cel putin 2 saptamani.

Tratamentul pacientilor spitalizati

Optiunile terapeutice antibiotice empirice
pentru pacientii spitalizati cu pneumonie
comunitara pot fi impartite in doua: cele
pentru pacientii care pot fi tratati pe o sectie
obisnuita de medicina interna sau penumologie
si cele pentru pacientii care necesita internare
intr-o sectie de terapie intensiva. Pacientii
din prima categorie raspund de obicei la un
beta-lactam cu spectru larg (ca ceftriaxona
sau cefotaxim) plus un macrolid (claritromicina
sau azitromicina este de preferat daca se
suspecteaza infectie cu H. influenzae) sau o fluorochinolona
(cu activitate crescuta impotriva S.
pneumoniae) ca levofloxacina sau moxifloxacina.

Alternativele sunt un beta-lactam/inhibitor
de beta-lactamaza (ampicilina-sulbactam sau
piperacilin-tazobactam) plus un macrolid.
Pacientii care necesita internare intr-
o sectie de terapie intensiva au nevoie
de un macrolid sau o fluorochinolona
plus o cefalosporina cu spectru larg (ceftriaxon,
cefotaxim) sau un inhibitor de betalactamaza
(ampicilin-sulbactam sau piper –
acilin-tazobactam). Bolnavii alergici la pe –
nicilina pot fi tratati cu o fluorochinolona cu sau
fara clindamicin. Pacientii la care se suspecteaza
pneumonie de aspiratie trebuie sa primeasca o
fluorochinolona cu sau fara clindamicin, metronidazol
sau un inhibitor de beta-lactamaza.

Bolnavii cu afectiuni structurale pulmonare ca
bronsiectazii sau fibroza chistica beneficiaza de
tratament empiric cu penicilina, carbapenem
plus o fluorochinolona (inclusiv ciprofloxacin
in doza mare) pana la obtinerea culturilor de
sputa si a antibiogramei.

Majoritatea pacientilor spitalizati pentru
tratamentul pneumoniei comunitare primesc
tratament intravenos. In ciuda acestei
preferinte, nu exista studii care sa demonstreze
efectul superior al tratamentului intravenos
cu antibiotice fata de cel per os, daca bolnavul
tolereaza terapia orala si medicamentul este
bine absorbit.

Profilaxia pneumoniei comunitare

Vaccinul polivalent antipneumococic poate
preveni sau ameliora severitatea majoritatii
infectiilor pneumococice la pacientii imunocompetenti.
Indicatiile vaccinarii pneumococice
sunt varsta peste 65 de ani sau orice
boala care creste riscul dobandirii pneumoniei
comunitare. Pacientii imunocompromisi sau
cei cu riscul cel mai mare de a face o infectie
pneumococica fatala trebuie sa primeasca o a
doua doza de vaccin daca pacientul a primit prima
doza cu 6 sau mai multi ani inainte si avea
varsta sub 65 de ani la momentul vaccinarii.
Vaccinul antigripal este eficient in prevenirea
bolii severe datorate virusului gripal.
Se administreaza anual persoanelor cu risc de
complicatii datorate virusului gripal (varsta
peste 65 ani, rezidenti in camine de batrani,
pacienti cu boli pulmonare sau cardiovasculare
cronice, cu boli cronice metabolice recent
spitalizati), ca si personalului sanitar.
Bolnavii spitalizati care pot beneficia de
pe urma vaccinului antipneumococic sau antigripal
trebuie vaccinati in perioada spitalizarii.
Vaccinurile se pot administra simultan, neexistand
contraindicatii chiar daca pacientii se afla
in perioada imediat dupa o pneumonie.