Nutritia parenterala

Unele studii (Johnson,
1978) au aratat ca
pacientii subnutriti, al
caror tract gastrointestinal
este temporar
sau permanent neutilizat,
poate duce la pierderea
de tesut adipos,
daca acesta primeste intravenos
o combinatie
de nutrienti adecvati.
Aceasta forma de tratament
se numeste Nutritie
Parenterala Totala
(Total Parenteral Nutrition
– TPN), fiind studia ta
pentru prima data de
Dudrick si colab. (1967).

Nutritia adecvata este o componen
ta necesara a ingrijirii
unui pacient. Calea enterala
(gastrica) este preferata oricand
este posibil, dar pentru
pacientii incapabili sa ingurgiteze o dieta
normala, se recurge la alimentatia printr-un
tub nasogastric.

Pentru pacientii ce nu tolereaza nici o
forma de alimentatie enterala, este necesara
administrarea de fluide si nutrienti pe cale
parenterala. Pe termen scurt (de exemplu pe
o perioada scurta postoperator), este adecvata
administrarea de fluide si dextroza, dar pe termen
lung se impune o alimentatie echilibrata,
care sa contina toti nutrientii necesari, precum
vitamine sau oligoelemente.

Aspecte clinice

Stapanind aspectele clinice ale NPT,
farmacistii pot recomanda regimuri care
sa indeplineasca necesitatile pacientilor, in
functie de diagnosticul medicului. Se pot
identifica evantualele interactii cu medicatia
asociata si se poate oferi consiliere privind
sisteme adecvate de administrare.

Administrare

Powell-Tuck si colaboratorii au dezvoltat
in 1978 o tehnica pentru administrarea necesarului
zilnic de NPT dintr-un singur recipient.
Acesta a reprezentat un progres semnificativ
fata de metoda de administrare ce
folosea mai multe recipiente.

Nutritia parenterala = nutritia prin
care principiile nutritive sunt administrate
pe cale venoasa.

Obiectiv: stabilirea si mentinerea unei
balante azotate pozitive prin administrarea
intravenoasa a principiilor nutritive in totalitatea
lor (nutritia parenterala totala sau
centrala) sau partial (nutritia parenterala
periferica sau partiala).

Nutritia parenterala totala satisface necesarul
organismului in energie, lichide, proteine,
glucide, lipide, elemente minerale, vitamine.
Solutiile sunt adminstrate pe cale
venoasa centrala (catetere in vena subclaviculara,
jugulara) si sunt hipertone.

Nutritia parenterala periferica satisface
partial necesarul organismului in principii nutritive.
Solutiile sunt administrate pe cale venoasa
periferica, fiind izotone sau usor hipertone.
Perfuziile pentru nutritie parenterala se
utilizeaza in scopul de a realiza o alimentatie
artificiala, pe cale intravenoasa, la care se recurge
atunci cand alimentatia pe cale enterala
(orala) este insuficienta, contraindiciata sau
imposibil de abordat (tub digestiv neutilizat)
sau rau tolerata.

Nutritia parenterala totala (total paren teral
nutrition – TPN) se realizeaza prin solutii,
emulsii sau amestecuri ale acestora; perfuziile
sunt mult mai larg utilizate in mediile spitalicesti, ceea ce impune partici parea larga a
farmacistului de spital. Aceasta evolutie a fost
posibila prin stransa colaborare medic – farmacist
(industria de medicamente), concretizata
prin fabricarea sacilor de plastomeri pentru
nutritie parenterala livrati in ambalaj steril, de
uz unic si a unei game variate de solutii si emulsii
perfuzabile, industriale, amestecuri binare si
ternare cu o buna stabilitate.

Proteinele se introduc sub forma de solutii
de aminoacizi si hidrolizate de proteine:

– Aminoacizi esentiali in numar de 8 si
– Aminoacizi semiesentiali indispensabili
in anumite situatii;
– Aminoacizi neesentiali.

Compozitia diferitelor solutii perfuzabile
variaza in aminoacizi, cantitatea totala
de azot variaza de la 9 la 30 g.

Unele solutii perfuzabile contin conservanti
antimicrobieni ca sulfit sau bisulfit de
so diu, metabisulfit de sodiu, ditionit de sodiu,
altele nu; pot fi asociate sau nu cu
sorbitol, acid ascorbic, piridoxina, nico tinamida.

Glucidele se intalnesc sub forma so lutiilor
perfuzabile cu glucoza 5 – 50%, sorbitol
70%, xilitol.

Lipidele sunt folosite sub forma de emulsii
U/A cu osmolaritate mica (360 mosmol/
L); pH = 7-8. oferind un aport de acizi
grasi esentiali si un aport caloric; ele mai pot
contine 50% trigliceride cu lant lung si 50%
trigliceride cu lant mediu.

Sunt necesari adjuvanti, electroliti in fiole
separate sau amestecuri ca Ionitan (contin
clorura de sodiu, potasiu, calciu, sulfat de
magneziu, gluconat de calciu, fosfat disodic).
Oligoelemente: heptan si Nonan, cu 7 si 9
oligoelemente: fier, cupru, mangan, zinc, fluor,
cobalt, iod, seleniu, molibden, fara crom.
Cu aceste produse se ralizeaza „ex tempore”
amestecuri de perfuzii, in saci din material
plastic, sterili, in functie de necesarul cerut.

Compozitia perfuziilor pentru
nutritia parenterala

a. Proteinele

Aportul de proteine se realizeaza prin administrarea
unor solutii standard de aminoacizi,
peptide, proteine. Concentratiile finale
de aminoacizi sunt cuprinse intre 3% si 10%.
Aminoacizii sunt utilizati pentru sinteza
unor proteine necesare organismului si nu ca
sursa de energie.

b. Glucidele

Sunt dextroza (solutii de 10 – 70 %),
fructoza, xilitolul, sorbitolul. In cazul intolerantei
la dextroza se uilizeaza un amestec
de fructoza cu glucoza si xilitol (2:1:1). Glucidele
pot acoperi 50 – 70 % din necesarul
in calorii nonproteice. In mod uzual, se folosesc
solutii de dextroza 50 % (D50). In urma
administrarii acestei solutii, in timp se poate
produce o crestere a nivelului de dioxid de
carbon plasmatic, a timpului de ventilatie si a consumului de oxigen.

c. Lipidele

Constituie o sursa de acizi grasi esentiali
si o sursa de energie neproteica. Pentru a se
asigura necesarul in acizi grasi esentiali, cel
putin 2 – 4 % din aportul energetic trebuie
acoperit prin emulsii lipidice. In mod normal
lipidele asigura 25 – 35 % din necesarul
caloric al organismului. In cazul bolnavilor
cu probleme respiratorii, se creste aportul caloric
prin lipide, dar nu peste 60% din necesarul
energetic total.

Emulsiile lipidice administrate in nutritia
parenterala sunt de trei tipuri:

1 – emulsii care contin ulei de soia si
ulei de floarea soarelui, bogate in trigliceride
si acizi grasi cu catena lunga, in special
acid linoleic; contin 10 – 20 % lipide
si aduc un aport energetic de 1,1 kcal/mL
(550kcal/500mL) si 2,2 kcal/ mL (1010kcal/
500 mL).

2 – emulsii care contin lipide bogate
in acizi grasi cu catena medie si care se
adminstreaza ca atare sau in amestec cu
primul tip.

3 – emulsii „structurale”, obtinute prin
rearanjarea structurala a trigliceridelor, continand
atat acizi grasi cu catena lunga, cat si
acizi grasi cu catena medie.

Avantajele utilizarii acizilor grasi cu
catena medie sau a unor amestecuri de acizi
grasi cu catena medie cu acizi grasi cu catena
lunga fata de emulsiile cu acizi grasi cu
catena lunga:

– sunt metabolizate mai rapid decat cele
din urma, sunt surse de energie cu utilizare
imediata, nefiind stocate in ficat;

– oxidarea acizilor grasi cu lant mediu este independenta de sistemul carnitinaciltransferaza,

– acizii cu catena medie sunt oxidati
in mai mare masura in hiperinsulinemii;
nu produc hipertrigliceridemii; ca in cazul
acizilor grasi cu lant lung;

– acizii grasi cu catena medie au efecte
de „economisire” a proteinelor, in comparatie
cu acizii grasi cu catena lunga;
acizii grasi cu catena medie nu afecteaza
sistemul de aparare al organismului
prin modificari ale sistemului reticuloendotelial
sau ale altor sisteme implicate in sistemele
imunitare;

– singurul dezavantaj al acizilor grasi cu molecula
medie il reprezinta cresterea cu 9% a consumului
de oxigen, deci a consumului energetic.

Emulsiile cu lipide se administreaza cu
prudenta la bolnavii cu hiperproteinemii,
pancreatite, afectiuni hepatice, renale, pulmonare,
la persoanele cu probleme de coagulare
sau de anemie.

d. Electrolitii

Sodiu, potasiu, cloruri, magneziu, fosfor,
calciu, in doze zilnice recomandate de foruri
internationale, cu exceptia unor produse destinate
unor stari patologice. Aportul de sodiu,
potasiu, magenziu este mai mare la copiii
in crestere, la adultii cu pierderi mari de
apa la nivel gastrointestinal, dar cu functia
renala in limite normale. Aportul de calciu
este mai mare la copiii in crestere si la adultii
predispusi la demineralizari osoase si acidoze
cronice. Se recomanda cresterea dozei de fosfor
in cazul nutritiei totale cu glucoza pentru
a contracara hipofosfatemia.

e. Oligoelemente

Variabilitate a dozelor racomandate
Zinc, cupru, seleniu, mangan, crom.

Indicatiile nutritiei parenterale

Indicatii generale

Terapia prin nutritie parenterala totala
este indicata pacientilor:

– Care necesita nutritie suplimentara pe
termen lung( >10 zile) deoarece nu sunt capabili
sa primeasca necesarul alimentar prin
nutritie enetrala;

– Care necesita nutritie totala ca urmare
a disfunctiilor intestinale severe sau
intolerabilitatii nutritiei enterale.

Indicatii specifice

Terapia prin nutritie parenterala totala
este o componenta a ingrijirii acordate
uzual:

– la pacientii care nu pot manca sau nu
pot absorbi nutrientii prin tractul gastrointestinal
ca urmare a unor afectiuni ale intestinului
subtire;

– la pacientii malnutriti ce fac chimioterapie
cu doze mari sau radioterapie;

– la pacientii cu pancreatita necrotizata
cand nutritia enterala nu este posibila;

– la pacientii cu malnutritie severa si intestin
nefunctional;

– la pacientii malnutriti cu SIDA care au
diaree severa;

– la bolnavii al caror intestin nu poate fi
utilizat pana la 5-7 zile.

Nutritia parenterala nu este de obicei
folosita in primele 72 de ore de viata,
datorita rapiditatii modificarii valorilor lichidelor
si electrolitilor la nou nascut.

Nutritia parenterala trebuie sa se realizeze
la indicatii specializate, sub atenta indrumare
a unei echipe de specialisti.

Nutritia parenterala este necesara atunci
cand nutritia enetrala nu este posibila sau
in cazuri exceptionale la pacientii subnutriti,
in pregatirea pentru operatii chimioterapie, radioterapie.
Nutritia parenterala este de obicei
indicata doar pe o perioada scurta de timp.Poate
fi tolerata in continuarea nutritiei enterale, cand
se numeste nutritie parenterala suplimentara,
sau poate fi singura sursa de nutritie, atunci
purtand numele de nutritie parenterala totala.
In unele cazuri, la pacientii cu difunctii intestinale
permanente, se apeleaza la nutritia
parenterala pe perioade mai lungi de timp.In
aceste situatii pacientul si familia trebuie sa fie
instruite sa realizeze nutritia parenterala la domiciliu.

Alte indicatii:

– ori de cate ori nutritia enterala nu este
posibila,
– cand bolnavii nu pot manca: coma,
neoplazie, ORL, obstacole digestive, enterite
grave;
– dupa interventii chirurgicale digestive,
fistule digestive, pancreatite acute, diaree
severa;
– cand bolnavii nu vor sa manance,
refuza nutritia enterala, anorexie.

Contraindicatii

– daca durata spitalizarii nu depaseste o
saptamama;
– in perioada preoperatorie atunci cand
nu este vorba de o denutritie severa (pierdere
in greutate de mai putin de 10%) sau
daca renutritia per os trebuie sa aiba loc la o
saptamana dupa o interventie chirurgicala;
– daca pacientul refuza dupa ce a fost informat;
– in faza initiala a unei stari de „agresiune
severa” („flow phrase”).

Cazuri particulare retinute

– volumul nutritie parenterale este
limitat in cazul insuficientei cardiace sau
insificientei renale; se pot folosi solutii foarte
concentrate (glucoza 50%, lipide 20 %);
– lipidele trebuie suprimate in caz de
hipertrigliceridemie in insuficienta hepatica;
– aportul de azot este limitat la 100 –
150 mg/kg/zi.

Avantaje

– nu exista o diferenta semnificativa intre
nutritia parenterala si enterala in ceea ce
priveste componentii nutritivi;
– asigura pe cale sistemica un aport direct
de aminoacizi proteinelor musculare si
eritrocitelor;
– nu exista diferente semnificative intre
nutritia parenterala si cea enterala in ceea ce
priveste mortalitatea;
– o nutritie parentarala adecavta poate
incetini si preveni pierderea proteinelor ca
urmare a diferitelor rani, infectii, boli sau in
urma chimioterapiei;
– poate creste numarul celulelor mucoasei
gastrointestinale;
– poate modifica permeabilitatea capilara in timpul perioadelor critice de chimioterapie,
iradiere, traumatisme sau infectii severe.

Dezavantaje

– nu se apeleaza niciodata la nutritia
parenterala in situatii de urgenta;
– trebuie adaptata nevoilor individuale
ale pacientului, tinand cont de caracteristicile
bolii, de aportul pe celelalte cai;
– se realizeaza cu foarte mari precautii
referitoare la sterilitate, cu ajutorul unui cateter
venos central de unica folosinta;
– nu trebuie niciodata intrerupta fara a
se adimistra o perfuzie de glucoza 5% (risc
de hipoglicemie);
– toleranta glucidica trebuie evaluata periodic
prin glucometrie (mai ales in cazurile
acute) si administrarea unui instrument de
insulina in cazul hiperglicemiei;
– la bolnavii sub ventilatie artificiala,
aportul glucidic trebuie sa fie redus;
– infectiile cauzate de administrarea prin
cateter sunt un risc permanent;
– fiind asociata permanent cu un aport
hidric semnificativ, nutritia parenterala poate
decompensa o insuficienta cardiaca;
– daca se realizeaza pe perioade indelungate
si in continuu, exista riscul aparitiei
unui icter hepatic in contextul unei steatoze
si colestaze;
– aportul intravenos de albumine trebuie
evitat, din mai multe motive: risc de hipervolemie
acuta la pacientii suprahidratati, scaderea
concentratiei sanguine de calciu ionic (cu deprimare
miocardica secundara) si in special suprimarea
secretiei endogene de albumine.

Modul de administrare

In general nutritia parenterala se face
pe cale venoasa, care cuprinde calea venoasa
centrala si calea venoasa periferica. Se poate
folosi si calea subcutanata pentru aportul cu
osmolaritate joasa, constituit in special din
glucide si electroliti, in geriatrie.

Calea venoasa periferica se utilizeaza prioritar
in cazul deficitului de imunitate, septicemie,
daca aportul nutritiv este redus (pana
la 10g azot). Osmolaritatea tolerabila la maximum
este in jur de 500 – 600mmol/L, cu
variatii individuale.

Riscuri

Riscurile utilizarii acestei cai sunt reduse
daca se respecta anumite regului de baza:

– folosirea caii celei mai periferice posibile;
– dupa spalarea mainilor, pozitionarea
aseptica a cateterului pe o pile curatata si
tratata cu polividona iodata;
– legarea cateterului printr-un racord
scurt steril, permitand injectarea la distanta
de cateter;
– protejarea cateterului printr-un pansament
neocluziv;
– schimbarea locului cateterului la fiecare
2 zile.

Curgerea prin venele superficiale este
de 25-50 mL/min, spre deosebire de venele
mari centrale, prin care debitul este de 250
mL/min.

Pentru reducerea incidentei flebitelor,
preparatele pentru nutritie parenterala
periferica sunt formulate astfel incat osmolaritatea
finala este mentinuta in jur de 900
mOsm/L. Concentratiile peste acest nivel
cresc riscul de flebite.

Calea venoasa periferica este utilizata
atunci cand:

– este contraindicata sau imposibil de
asigurat nutritia parenterala prin circulatia
venoasa centrala;
– este necesara completarea unei
alimentatii enterale insuficiente;
– exista risc de tromboflebite si daca osmolaritatea
depaseste 700mOsm/L;
– are loc utilizarea limitata pe durata de
2-7 zile, dupa care se realizeaza oportunitatea
utilizarii unei cai venoase centrale.

Calea venoasa centrala

Datorita dilutiei din marile vene, se pot
administra solutii foarte hipertonice.

Riscurile administrarii in circulatia
centrala:

– complicatiile septice de tipul bacteriemiei
sunt cele mai frecvente (20-20% din
cazuri); cateterul trebuie scos si pacientului
trebuie sa i se administreze antibiotice (bacteriemie
– tratament de 2-5 zile, speticemie stafilococica – 3 saptamani minim);
– daca nu are refluxul sanguin la asezarea in
pozitie inclinata a flaconului, trebuie suspectata
cale gresita, ruptura sau obturarea ; in acest caz
se impune indepartarea cateterului;
– risc de tromboza, mai ales incepand cu a
2 a saptamana de utilizare a cateterului suclavicular;
aceasta este insotita de febra mare, edem
al membrelor superioare dovedit prin flebografie,
cateterul este retras, bolnavul este pus sub tratament
cu anitibiotice si anticoagulante;
– preumotoraxul, ce poate aparea la utilizarea
unui cateter subclavicular, necesita
un drenaj pleural de urgenta, totusi, riscul
de pneumotorax este cel mai redus.

Solutiile parenterale administrate pe
aceasta cale sunt hipertone si administrarea
inadecvata poate produce tromboze serioase,
tromboflebite. Solutiile hipertonice trebuie
administrate cu un debit crescut.

Administrarea venoasa centrala nece sita
plasarea unui cateter in vena cava superioara.

Complicatiile nutritiei parenterale

Pot fi locale sau sistemice. Cele locale
apar la punctul de intrare a cateterului.
La 30% din copiii cu nutritie parenterala
s-au dezvoltat boli ale ficatului, de obicei la
cel putin 2 saptamani de la inceperea nutritiei
parenterale. Semnele acestor complicatii includ
hepatomegalia, colestaza (nivel ridicat
de bilirubina), nivele anormale pentru enzimele
hepatice. Etiologia acestor complicatii
nu este exact cunoscuta, dar se presupune ca
aportul relativ crescut de glucoza si de amionacizi
sintetici dunt factori de contributie.

Dintre complicatii fac aprte si hiper
sau hipoglicemia, deregsarile nivelelor de
electroliti, azotemia, hiperamonemia, hipertrigliceridemia,
excesele si deficientele de
vitamine,oligoelemente, osteopenia, fracturile
patologice, trombocitopenia.