Rinosinuzitele

Autor:As. Univ. Dr. Camelia Diaconu

Ghidurile American Academy of Otolaryngology ofera o definitie foarte exacta
a rinosinuzitei. Termenul de rinosinuzita este de preferat, deoarece sinuzita implica
aproape intotdeauna cavitatea nazala. Rinosinuzita necomplicata este definita
ca rinosinuzita fara semne clinice evidente de inflamatie in afara sinusurilor
paranazale si cavitatii nazale la momentul diagnosticului.

Rinosinuzita poate fi clasificata
functie de durata, in rinosinuzita
acuta (sub 4 saptamani de evolutie),
subacuta (intre 4-12 saptamani
de evolutie) si cronica
(peste 12 saptamani, cu sau fara exacerbari
acute). Rinosinuzita acuta poate fi clasificata
dupa etiologie in rinosinuzita acuta bacteriana
sau rinosinuzita virala. Daca pe parcursul
unui an apar patru sau mai multe episoade
de rinosinuzita acuta bacteriana, fara
simptome persistente intre aceste episoade,
termenul folosit este de rinosinuzita acuta
recurenta.

Infectiile acute virale de cai aeriene superioare
preced frecvent invazia bacteriana a
sinusurilor, cu microorganisme ca Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influenzae
si Moraxella catarrhalis. Aceste microorganisme
se intalnesc si in sinuzitele cronice, ca
si Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa,
anumiti anaerobi si chiar fungi.

Factorii predispozanti pentru rinosinuzita
acuta sunt obstructia mecanica (polipi, deviatie
de sept, tumori, traumatisme, corpi
straini), edemul mucoasei (rinite alergice,
vasomotorii, virale), schimbari rapide ale altitudinii
si presiunii atmosferice, afectarea
motilitatii ciliare (din fibroza chistica), imunodeficientele
(HIV, deficiente imunoglobulinice),
consumul de cocaina.

Simptomatologie

Simptomele dominante sunt congestia
na zala, rinoreea purulenta, durerea dentarafaciala,
cefaleea si tusea. Desi aceste simptome
sunt nespecifice, istoricul de rinoree
persistenta purulenta si durere faciala pare
sa se coreleze cu o probabilitate crescuta de
infectie bacteriana. Simptomele mai putin
frecvente sunt febra, greata, fatigabilitatea,
halitoza (respiratia urat mirositoare), sau
odinofagia (durerea in gat).

Examenul clinic incepe cu inspectia fetei,
care poate decela edemul si sensibilitatea
fetei in zona afectata. Examinarea mucoasei
nazale trebuie sa includa examinarea
secretiilor nazale, care pot fi apoase, limpezi,
la debutul unei infectii acute de cai respiratorii
superioare, sau mai groase, purulente,
galben-verzui si opace dupa cateva zile de
evolutie. Persistenta secretiilor purulente
mai mult de 10 zile este caracteristica pentru
rinosinuzita. Absenta secretiilor purulente
nu exclude insa posibilitatea unei sinuzite
acute. Orofaringele trebuie examinat pentru
identificarea secretiilor mucopurulente
de pe faringele posterior. Ocazional, sinuzita
se poate prezenta cu durere dentara deoarece radacina dintilor se proiecteaza
pe planseul sinusurilor maxilare. De fapt,
anumite cazuri de sinuzita maxilara sunt secundare
unei infectii dentare care erodeaza
osul si ajunge in sinusul adiacent. Examinarea
urechilor poate releva o otita medie,
in special la copiii cu sinuzita. La reevaluarea
pacientilor cu rinosinuzita recurenta, examenul
clinic trebuie sa caute eventuale semne
de imunodeficienta (asocierea unei otite medii
recurente, bronsiectazii, pneumonie), complicatiile
infectiilor primare (mastoidita sau
celulita orbitara), intarzieri de crestere la copii,
o dermatita neexplicata, anomalii anatomice
(deviatie de sept, polipi nazali, corpi
straini, tumori) etc. La pacienti selectati cu
sinuzita cronica sau recurenta trebuie luata in
calcul o endoscopie nazala. Aceasta procedura
ofera posibilitatea vizualizarii directe a anomaliilor
septale, a mucoasei, nazofaringelui, orificiilor
trompei lui Eustachio, epiglotei, glotei,
partii posterioare a limbii, corzilor vocale.

Diagnosticul de rinosinuzita se bazeaza
pe o combinatie de anamneza, examen clinic,
studii imagistice si/sau teste de laborator. Rinosinuzita
acuta bacteriana se suspicioneaza
la pacientii la care infectia de cai respiratorii
superioare persista mai mult de 10-14 zile.
Tehnicile imagistice sunt utile atunci cand
simptomele sunt vagi, semnele obiective sunt
echivoce sau raspunsul la tratamentul initial
este nesatisfacator. Aceste tehnici imagistice
sunt reprezentate de radiografia standard a
sinusurilor fetei, tomografia computerizata,
rezonanta magnetica nucleara. In general,
radiografiile nu sunt necesare pentru stabilirea
diagnosticului. Toate aceste procedee
imagistice trebuie indicate la mai mult de 2
saptamani dupa o infectie acuta de cai aeriene
superioare si la peste 4 saptamani dupa o
rinosinuzita acuta bacteriana si dupa tratament,
daca este necesara identificarea extinderii
unei sinuzite cronice sau a cauzelor
potentiale de sinuzita acuta recurenta.
Testele de laborator includ citologia
nazala, punctia sinusala si, in functie de
suspiciunea etiologica, teste pentru imunodeficienta,
teste specifice pentru fibroza
chistica si alte teste. Valoarea testelor hematologice
de rutina (VSH, hemograma, proteina
C reactiva) este destul de redusa in stabilirea
diagnosticului.

Tratamentul medicamentos

Decizia de tratament antibiotic. Aproximativ
70% din pacientii cu rinosinuzita acuta bacteriana se amelioreaza in 2 saptamani fara
tratament antibiotic; aproximativ 85% se
amelioreaza cu tratament antibiotic adecvat.
Incidenta complicatiilor severe si progresiei
de la forma acuta la cea cronica de
rinosinuzita este foarte scazuta. In plus, nu
exista dovezi ca terapia antibiotica previne
complicatiile severe sau progresia spre boala
cronica. Din acest motiv, decizia de a recomanda
antibiotice unui pacient trebuie
sa fie influentata foarte putin sau deloc de
dorinta de a preveni complicatiile si/sau de
dezvoltarea rinosinuzitei cronice.

In general, ghidurile recomanda ca, daca
simptomele, starea clinica si comorbiditatile
sunt usoare spre moderate, tratamentul sa fie
simptomatic, fara antibiotice. Daca simptomele
sunt moderate spre severe ori se agraveaza,
iar suspiciunea clinica de rinosinuzita
bacteriana este mare, se recomanda antibioterapie.
Numeroase studii clinice au comparat
eficacitatea diverselor antibiotice cu placebo
si cu alte antibiotice in tratamentul
rinosinuzitei acute bacteriene. Bazat pe
eficienta si pe costuri, amoxicilina si trimetoprimul/
sulfametoxazolul sunt antibioticele
de prima linie. Amoxicilina este
eficienta, ieftina si bine tolerata. Azitromicina
este o alternativa acceptabila pentru
pacientii alergici la antibioticele de prima
linie. In general, nu se recomanda azitromicina
in tratamentul sinuzitei cronice,
sau in caz de esec al tratamentului cu antibioticele
de prima linie sau cu alternativele
lor. In tabelul nr. 1 sunt rezumate
recomandarile ghidurilor americane pentru
antibioterapia rinosinuzitelor.

Trialurile clinice indica faptul ca aproximativ
15% din pacienti necesita mai mult de
2 saptamani pentru rezolutia simpto melor,
indiferent de antibioticul initial folosit. In
acest caz, se recomanda terapie prelungita
cu acelasi antibiotic timp de 3 saptamani
inainte de a schimba antibioticul sau de
a indica reevaluare imagistica prin tomografie
computerizata. Unii experti sugereaza
ca pacientii trebuie tratati pana la disparitia
simptomelor plus inca 7 zile.

Multe trialuri recente cu antibiotice raporteaza
cresterea rezistentei la antibiotice.
Adultii cu rinosinuzita acuta bacteriana, care
nu prezinta ameliorare dupa tratament cu
antibiotic de prima linie, sau cu unul alternativ,
pot necesita un antibiotic cu spectru
mai larg, de linia a doua.

Terapiile adjuvante

Terapiile adjuvante amelioreaza simptomele,
dar s-a dovedit ca nu influenteaza
evolutia clinica. Teoretic, atat decongestionantele
topice, cat si cele orale, folosite in
tratamentul sinuzitei acute sau cronice, pot
facilita ventilatia nazala si sinusala. Decongestionantele
orale trebuie utilizate cu precautie
la pacientii cu hipertensiune arteriala, boala
cardiaca ischemica, glaucom, hipertrofie de
prostata sau diabet zaharat. Numai doua decongestionante
orale sunt folosite frecvent:
pseudoefedrina si fenilefrina. Decongestionantele
topice si orale reduc fluxul sanguin
mucosal, scad edemul tisular si stimuleaza
drenajul secretiilor. Decongestionantele topice
se indica pentru o perioada de maxim
3 zile, datorita riscului de vasodilatatie de
rebound (rinita medicamentoasa) sau rinita
atrofica. Spray-urile nazale cu corticosteroizi
pot fi utile la pacientii cu rinosinuzita acuta
sau cronica. Spray-urile nazale cu solutie salina
sau lavajul pot fi utile pentru fludificarea
secretiilor; nu exista date concludente despre
eficienta sau necesitatea utilizarii mucoliticelor
orale (vezi tabelul 2).

Masuri generale recomandate pacientilor
cu rinosinuzita acuta: odihna adecvata, hidratare,
analgezice, comprese calde facia le,
bai de aburi sau inhalatii, odihna cu capul
in pozitie mai sus decat restul corpului. Ca
masuri profilactice trebuie tratate co rect
alergiile si infectiile virale de cai aeriene
superioare, trebuie evitati factorii de mediu
ca alergenele relevante, fumul de tigara,
poluantii atmosferici, barotraumele.