Autor: Asist. Univ. Dr. Camelia Cristina Diaconu, Doctor in Medicina, UMF Carol Davila,
medic primar medicina interna Spitalul Cl. Jud. Ilfov

Caracteristica principala a durerii neuropate este activitatea neuronala anormala
a nervilor periferici sau a sistemului nervos central. Aceasta este frecvent acompaniata
de tulburari senzoriale, atat in sistemul nervos central, cat si periferic.

Caracteristica principala a durerii neuropate este activitatea neuronala anormala
a nervilor periferici sau a sistemului nervos central. Aceasta este frecvent acompaniata
de tulburari senzoriale, atat in sistemul nervos central, cat si periferic.

Durerea neuropata reprezinta o
entitate heterogena, care nu
poate fi explicata de o unica
etiologie sau de o singura leziune
anatomica. In ciuda etiologiei
diferite si a leziunilor multiple care pot
genera durere neuropata, multe dintre acestea
impartasesc elemente clinice comune cum
ar fi lipsa unei injurii vizibile, o combinatie
paradoxala intre pierderea sensibilitatii si
hiperalgezia zonei dureroase, prezenta de
paroxisme si cresteri progresive ale durerii in
urma stimularilor repetate.

Conform Asociatiei Internationale pentru
Studiul Durerii (IASP- International
Association for the Study of Pain) durerea este
„senzatia si experienta emotionala neplacuta
determinate de o alterare tisulara actuala
sau potentiala”. Intensitatea durerii poate
fi determinata de atitudinea pacientului si
perceptia sa asupra mediului inconjurator.

Durerea neuropata poate fi, asadar,
consecinta unui spectru larg de insulte ale sistemului nervos central sau periferic. Acestea
pot fi deficite nutritionale, boli sistemice,
chimioterapie, accidente vasculare cerebrale,
interventii chirurgicale sau traumatisme.
Caracteristica principala a durerii neuropate
este activitatea neuronala anormala
a nervilor periferici sau a sistemului nervos
central. Aceasta este frecvent acompaniata de
tulburari senzoriale, atat in sistemul nervos
central, cat si periferic.

Sistemul nervos central este interesat
adesea, chiar si in injuriile periferice. Acest
grup de afectiuni insotite de durere este unul
dintre cele mai provocatoare pentru medic si
mai dificil de tratat.

Ameliorarea completa a durerii se obtine
numai la un numar limitat de cazuri. La majoritatea
cazurilor, managementul farmacologic
este util numai pentru controlul simptomelor
in sensul de a minimiza impactul lor
asupra activitatilor zilnice.

Dificultatile in tratarea acestor sindroame
dureroase reflecta atat intelegerea noastra
limitata asupra proceselor fiziopatologice care
conduc la dureri neuropate, cat si utilitatea
limitata a multor agenti farmacologici.
Cele trei tipuri de durere (somatica, neuropatica
si viscerala) coexista adesea ca un sindrom
mixt, astfel incat tratarea numai a componentei
neuropatice poate fi insuficienta.

Spre deosebire de durerea so matica, provenita
din terminatiile nervoase specializate si care
avertizeaza asupra injuriei tisulare, durerea
neuropata provine direct din disfunctia nervilor
si nu implica o injurie actuala. Este important
ca medicul sa explice aceasta diferenta
pacientilor, care vor fi astfel asigurati ca durerea
lor nu semnaleaza o boala mai grava.

Un exemplu comun al acestui sindrom mixt
somatic/neuropatic este compresia unui nerv
mic la nivelul coloanei vertebrale (neuropata),
ceea ce conduce la contractura musculara
(somatica). In timp ce pacientul resimte dureri
musculare, patologia de baza poate fi
neuropatica. In cursul tratamentului, prin urmare,
durerea reziduala dupa tratarea durerii
somatice ar trebui considerata un indiciu pentru
durerea neuropata, chiar daca simptomele
durerii neuropate nu sunt predominante.
In practica de zi cu zi, cele mai frecvente
forme de durere neuropata apar in nevralgia
postherpetica si in neuropatia diabetica.

Nevralgia postherpetica

Nevralgia postherpetica este cea mai
frecventa complicatie a herpesului zoster
sau zonei zoster. Se defineste in linii mari
ca orice durere care persista dupa vindecarea
leziunilor de herpes zoster, de obicei dupa o
perioada de 3 luni de zile.

Zona zoster este o infectie virala a nervilor,
iar nervii afectati pot continua, uneori,
sa cauzeze dureri severe, chiar dupa vindecarea
eruptiei cutanate. Zona zoster apare ca
o eruptie sub forma de vezicule dureroase cutanate,
dispuse in banda, de-a lungul traiectului
unui nerv, pe o singura parte a corpului.
Afecteaza in mod egal femeile si barbatii.
Virusul incriminat este acelasi virus care
cauzeaza si varicela (virusul varicelo-zoste rian).
Varicela afecteaza de obicei copiii mici;
odata cu vindecarea leziunilor de varicela,
virusul ramane cantonat in nervii coloanei
vertebrale, in stare latenta. In situatiile in
care imunitatea organismului scade, virusul
se multiplica, determinand aparitia durerii.

Cand ajunge la nivelul pielii, apare rash-ul
specific. Simptomele precoce de zona zoster
pot include cefalee, greata, febra, frisoane.
De asemenea, pot apare arsuri sau furnicaturi la nivelul zonei afectate. Aceste simptome
se pot confunda cu ale altor afectiuni. Durerea
din nevralgia postherpetica poate fi
continua, de intensitate fluctuanta, sau
poate aparea in „crize”. Este relativ frecventa
la varstnici, descrisa de bolnavi ca senzatie
de arsura, furnicatura, taiere, intepatura, uneori
acompaniata de prurit. Insomnia este
frecventa, din cauza durerii.

Durerea din neuropatia diabetica

Neuropatia diabetica este o complicatie
pe termen lung a diabetului, atat de tip 1
cat si de tip 2. Este cauzata de expunerea
prelungita la niveluri excesive de glucoza din sange si afecteaza nervii extremitatilor,
cel mai frecvent ai membrelor inferioare. Cu
cat durata de evolutie a diabetului este mai
mare, cu atat riscul de neuropatie dureroasa
diabetica este mai mare.

Simptomele sunt reprezentate de amorteli,
furnicaturi, senzatia de tensiune in picioare.
Pe masura ce boala avanseaza, apar dureri
intense la nivelul picioarelor. Durerea
cronica neuropata este prezenta la
16 – 26% din pacientii diabetici si are un impact
considerabil asupra calitatii vietii. Durerea
localizata la nivelul picioarelor, persistenta sau
intermitenta, se poate intensifica in timpul
noptii si ameliora in timpul mersului. Simptomatologia
algica poate persista mai multi ani,
determinand un handicap considerabil la unii
pacienti, sau se poate remite partial sau complet
la altii, in ciuda continuarii deteriorarii fibrelor
nervoase mici.

Tratamentul durerii neuropate

Anumite zone ale talamusului si cortexul
senzorial sunt zonele primare ale creierului
unde este perceputa durerea neuropata.
Doua dintre sistemele de control ale durerii
provin din hipotalamus si din materia
cenusie periapeductala si sunt mediate de
cativa neurotransmitatori, inclusiv sistemele
noradrenergic si serotoninergic. Unii dintre
agentii farmacologici de prima linie folositi
in tratamentul durerii neuropate au ca tinta
aceste sisteme. Sistemul noradrenergic poate
fi, de asemenea, implicat in controlul durerii
in situatii de pericol extrem (de exemplu,
intrarea intr-o cladire in flacari pentru
a salva un copil). Terminatiile nervoase nociceptive
semnaleaza durerea, insa creierul
nu inregistreaza durerea. Acestea sunt mecanisme
de scurta durata, care functioneaza
numai pe perioada urgentei.

Terapia de prima linie pentru durerea
neuropata consta in analgezice, urmate de
agenti neuroactivi.

Exista mai multe clase de analgezice adjuvante
care pot fi eficiente, incluzand antidepresive,
anticonvulsivante, antispastice, anestezice
locale si agonisti alfa-adrener gici. In general,
neurolepticele nu s-au dovedit eficiente.

Antidepresivele

Amitriptilina este una dintre cele mai
vechi si mai utilizate antidepresive triciclice
pentru nevralgia postherpetica si neuropatia
diabetica. Acest medicament produce
inhibitie noradrenergica si de absorbtie a serotoninei.
Amitriptilina are, de asemenea,
efecte secundare anticolinergice semnificative,
netolerate de anumiti pacienti, inclusiv
aritmii cardiace la pacientii varstnici,
retentie urinara, uscaciunea gurii.
Nortriptilina a fost demonstrata in studiile
clinice ca fiind la fel de eficienta ca amitriptilina
in nevralgia postherpetica, insa cu
mult mai putine efecte secundare. Efectele secundare
cele mai frecvente asociate cu antidepresivele
triciclice includ uscaciunea gurii,
somnolenta, cresterea in greutate, constipatia,
tulburari de memorie, mai rar retentie urinara,
hipotensiune arteriala ortostatica, aritmii cardiace,
vedere incetosata.

Inhibitorii selectivi ai recaptarii serotoninei
sunt, de asemenea, utilizati frecvent la pacientii
cu durere cronica, desi unii nu par sa aiba
proprietati analgezice directe. Cu mai putine
efecte secundare, ei sunt utili in abordarea
sechelelor psihologice ale dureri lor cronice.
Citalopramul, fluoxetina, fluvoxamina,
paroxetina si sertralina provoaca reactii adverse
mult mai putine decat antidepresivele
triciclice.

Medicamentele antiepileptice
(anticonvulsivante)

Medicamentele antiepileptice sunt utile
in tratamentul durerii neuropate si migrenei.
Mecanismul de actiune al acestor medicamente
antiepileptice in durerea neuropata
nu este bine inteles. Ele actioneaza atat la
nivel central cat si periferic.

Antiepilepticele de prima generatie au
fost carbamazepina, fenitoina si acidul valproic.
Carbamazepina a fost initial utilizata
pentru tratamentul nevralgiei de trigemen si
a reprezentat standardul de aur pentru tratamentul
acesteia foarte mult timp.

A doua generatie de antiepileptice include
gabapentina, lamotrigina, levetiracetamul,
oxacarbazepina, tiagibina, topiramatul
si zonisamida. Antiepilepticele de
generatia a doua au avantajul unui profil
mult mai bun al reactiilor secundare.
Efectele secundare severe asociate cu
antiepileticele sunt hepatotoxicitatea (carbamazepina,
valproatul), anemia aplastica (car –
bamazepina), teratogenicitatea (carbamazepina,
valproatul). Gabapentina, topiramatul
si levetiracetamul nu au efecte secundare
hepatotoxice. Hepatotoxicitatea si anemia
pot ridica probleme speciale in cazul tratamentului
durerii la pacientii cu cancer.

Gabapentina este un analog structural
al acidului gama-aminobutiric (GABA), fiind
medicamentul anticonvulsivant cel mai
folosit in tratamentul durerii neuropate in
zilele noastre. Se crede ca actioneaza prin
legarea de o subunitate a canalului de calciu
voltaj-depedent. Prin inhibarea influxului
de calciu in terminatiile nervoase se
elibereaza mai putini neurotransmitatori.

Gabapentina poate inhiba, de asemenea,
sinteza glutamatului, ceea ce inhiba transmiterea
informatiilor nociceptive. Gabapentina
nu interactioneaza in vitro cu canalele
de sodiu, spre deosebire de fenitoina
sau carbamazepina. Gabapentina are unele
avantaje semnificative fata de celelalte anticonvulsivante:
nu se metabolizeaza in ficat
si se excreta nemodificata prin ri nichi, nu
se asociaza cu efecte asupra maduvei osoase
si ficatului si, ca urmare, nu necesita
monitorizare hematologica. Alimentele nu
influenteaza farmacocinetica gabapentinei.

Tratamentul se incepe de regula cu o
doza de 100 mg per os de 2 ori/zi si se creste
treptat pana la o doza maxima de 900-1200
mg de 2 ori/zi. Dozele trebuie reduse la
pacientii cu insuficienta renala.
Cele mai frecvente efecte secundare sunt
sedarea, vederea incetosata, ameteala, mai
rar edeme.

Opioidele

Opioidele sunt eficiente in doze foarte
mari, la anumiti pacienti. Desi utilizarea lor
a starnit controverse datorita posibilitatii
abuzului de catre anumiti pacienti predispusi
la dependenta, rareori un bolnav cu durere
cronica dezvolta o adevarata dependenta.
Ca in cazul altor medicamente neuroactive,
opioidele trebuie utilizate de la caz la
caz si intrerupte daca apar reactii secundare
ce nu pot fi tolerate.

Terapiile topice

Terapiile topice (patch-uri sau creme)
pot fi utile pentru pacientii care au zone
mici de hiperestezie. Sunt disponibile patchuri
care sa protejeze zona afectata de frecare
si care reduc impulsurile senzoriale din zona
respectiva, cu sau fara lidocaina.
Cremele cu capsaicina pot fi eficiente,
insa de multe ori pacientul prezinta durere
la locul de aplicare, asemanatoare cu cea
asociata ingestiei de ardei iute. Aceasta durere
dispare adesea dupa 3 sau 4 utilizari.

Terapia fizicala

Terapia fizicala este importanta pentru
managementul durerii neuropate. Deoarece
contractura musculara poate adauga durere
la durerea deja prezenta, este foarte important
ca muschii sa fie mentinuti activi. In
momentul in care pacientii incep sa se amelioreze,
ei isi cresc activitatea, ceea ce poate
initial sa conduca la un necesar mai mare
de medicatie analgezica. Acest lucru trebuie
considerat un succes al terapiei.

Tehnicile neurolitice, neurochirurgicale
sau anestezice, nu sunt in general utile. Asigurarea
unui diagnostic si tratament adecvat
este foarte importanta si necesita, in primul
rand, abordarea pacientului ca un intreg.

De exemplu, un pacient anterior stabil
care prezinta dureri incontrolabile se poate
afla sub influenta mai multor factori: fie
afectiunea de baza s-a agravat, fie s-a modificat
absorbtia tratamentului medicamentos,
fie bolnavul a devenit tole rant la efectele medicamentelor,
fie se confrunta cu pro bleme
personale care reduc toleranta la durere (de
exemplu, divort, pierderea locului de munca,
decesul unei persoane dragi etc).
Alegerea tratamentului trebuie sa tina
cont atat de efectele dorite, cat si de cele secundare.

De exemplu, un pacient cu insomnie
se preteaza mult mai bine la un tratament
care are ca efect secundar somnolenta,
atunci cand acesta se administreaza seara.
In cazul medicamentelor cu efecte secundare
semnificative, tratamentul se incepe
cu doze mici care se cresc treptat.
In cazul medicamentelor mai noi, cu
reactii secundare mai putine, se poate incepe
tratamentul cu doze terapeutice.
Foarte important, dozele trebuie sa continue
sa creasca pana la obtinerea efectului
dorit sau pana la aparitia efectelor secundare.
In concluzie, se poate spune ca majoritatea
pacientilor cu durere neuropata
prezinta ameliorarea durerii atunci cand
medicii adopta o modalitate holistica de
tratament.

Leave a reply